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1、护理文书书写规范心内科 国外护理界盛行一句话 Ifsomethingisrecodedthenisnothappen 就是说 如果某事没有记录即视作没有发生 提示了护理文书的重要性 概念 临床护理文书是指护士在临床护理活动过程中形成的全部文字 符号 图表等资料的总和 是护士在观察 评估 判断患者护理问题 以及解决患者问题而执行医嘱 护嘱或实施护理行为过程的记录 护理文书的作用 评价临床医疗护理质量的依据 评价病房护理管理质量的依据 评价护士专业能力的依据 反映患者病情发展和动态变化反映患者住院期间的医疗护理过程 护理文书书写原则 客观就是将病人所患疾病实实在在的反映出来真实是把对病人的观察 护
2、理措施用医学术语描述 真实记录 杜绝伪造记录 准确指记录的时间 内容及可靠程度上真实无误 尤其是病人主诉及时护理记录必须及时 不得拖延或提早 更不能漏记 需保证记录的实效性完整楣栏 页码需首先填写 各种记录 护理表格逐页填写 避免遗漏 记录应连续不留空白 每项记录后签全名 护理文书书写的基本要求 正确使用中文和医学术语护理文书书写要求文字工整 字迹清晰 表述准确 语句通顺 标点正确书写过程中如出现错字时 应当用原色笔双横线划在错字上 并在其右上方写上修改内容及签名 不得采用刮 粘 涂等方法掩盖或去除原来的字迹 护理文书书写的基本要求记录日期统一采用公历制 按 年 月 日 顺序书写 时间记录采用
3、24小时计时制 如 午夜十二时为00 00 早上七时为07 00 中午十二时为12 00 下午五时为17 00护理记录中出现的数字均用阿拉伯数字书写 不要用汉字 但护理级别应用汉字 如二级护理护理文书按照规定的内容由注册护士书写 内容必须与医生病历相关记录相吻合 书写人员签全名 护理文书书写内容包括 体温单医嘱单 长期医嘱 临时医嘱 入院护理评估单健康教育实施 评价记录单护理记录单手术护理记录单 包括手术物品清点记录单 风险评估单 包括压疮 跌倒 坠床 手术安全核查单和手术风险评估单 待产记录单 分娩记录单 新生儿记录转科病人交接记录本护士交班本输液执行单 双联 翻身卡 吸氧卡等等 体温单书写
4、要求眉栏 姓名 科室 床号 住院号 页码 蓝黑色 表内 日期 住院日数 手术后日数 产后日数 40 42 之间填写 入 出院 手术 分娩 转科或死亡时间等 体温 脉搏 呼吸 血压 大小便 出入量 体重 随机指血糖 总出入量 胃液 引流液 过敏药物等 有过敏史或药物过敏者均需用红笔填写药物名称 2种以上药物过敏者填多种药物 皮试过敏也要在相应药物过敏栏填写药物名称 40 42 之间 纵向填写患者入院 转入 分娩 出院 死亡等时间 按24小时制 精确到分钟 入院时间填写在最临近的时间点纵格内 高热 采取降温措施30分钟后测体温 在降温前体温的同一纵格内 以红圈 表示 并用红虚线与降温前体温相连脉搏
5、以红点 表示 心率以红圈 表示 相邻脉搏或心率之间用红线相连脉搏短绌时录入同时间测量的脉搏和心率相邻脉搏之间 相邻心率之间以及同一时间的脉搏和心率之间均用红线相连脉搏与体温重叠时蓝 表示体温 红 画于其外 如相邻两次的体温与脉搏均重叠时 中间用红线相连 呼吸用红色笔在相应栏目内上下交错记录 每天的第1次呼吸记录在上方 体重 记录患者实测体重 以 kg 为单位 填写数字 不能测量者记录 平车 复体温单时写体重或卧床 人工肛门 大便失禁 表示 灌肠以 E 表示 总入量 总出量 引流量 栏 每24小时 7 00 7 00 总结 填写一次 不足24小时的以实际时间总结 填写入量 包括摄入量 即 食物含
6、水量 饮水量 鼻饲液体量 和输入量 静脉输入量 出量 包括尿量 呕吐物含水量 痰液量 估计 大便含水量 各种引流量 血液及腹膜透析超滤量 体温 37 5 每日测量体温 脉搏 呼吸每日四次直至体温持续正常四次后改为每日1次物理降温30分钟后测量的体温以 表示 划在物理降温前温度的同一纵格内 以红虚线与降温前温度相连 请假外出患者回来后要及时补测 以后的体温 脉搏曲线不再与外出前的连接 入量 包括摄入量 即 食物含水量 饮水量 鼻饲液体量 和输入量 静脉输入量 出量 包括尿量 呕吐物含水量 痰液量 估计 大便含水量 估计 各种引流量 血液及腹膜透析超滤量 长期医嘱临时医嘱注 医嘱执行单和医嘱须经双
7、人核对无误后方可执行 医嘱 是医师在医疗活动中下达的医学指令护士 须及时 正确的执行医嘱对有疑问的医嘱 护士应与主管医师沟通 确认无误后再执行 长期医嘱医嘱有效时间在24小时以上 当医生注明停止时间后即失效 临时医嘱 医嘱有效时间在24小时以内 需在短时间内或立即执行 限定执行时间的医嘱 应在限定时间 抢救时医嘱执行一般情况下 护士不得执行口头医嘱 因抢救患者需要执行口头医嘱时 执行护士应当复诵一遍 双方确认无误后方可先执行 保存抢救 用药实时记录 在抢救用药登记本记录 保留药品空瓶 抢救结束后6h内医师应当及时据实补记医嘱 医嘱单记录要求 先执行后签字 执行后及时在 执行时间 执行者签名 栏
8、内签上执行时间和全名 执行者签名清楚 规范 执行单是执行用药的法律依据 护理记录单的适用范围 危重患者 病重 病危 特殊护理患者 非病危 病重的一级护理患者病情发生变化 有监护需求的患者手术 介入检查 特殊治疗或特殊用药者医嘱需记录相应的客观指标者各专科有特殊要求者有自杀倾向的患者有行为异常 精神障碍者 是护士根据医嘱和病情并结合相应专科的护理特点对上述情况的患者住院期间护理过程的客观记录 护理记录单的记录频次总的要求 依据病情变化和护理过程随时记录 根据医嘱要求和专科特点进行观察记录病危患者 特级护理患者 至少每2小时记录一次 监护室患者至少每小时记录一次 病重 一级护理患者日间至少每2小时
9、记录一次 夜间至少每4小时记录一次 我院要求的是单时 24小时连续记录 如 01 00 03 00 07 00 13 00 病情无变化 只记录生命体征 每天15 00小结一次 包括患者24小时内病情评估 护理措施和效果评价手术当天有术后护理情况的记录 全麻 硬膜外麻醉每小时记录一次 共记录6次 局麻 臂丛麻醉记录一次 护理记录单的书写内容及记录要求眉栏填写完整 无缺项漏项日期 时间 栏第一格应记录年 月 日 其余记录月 日 跨年的应加记年份 记录 时间 应当具体到分钟 护理记录栏内首行空两个字符书写转科患者页码接着连续编写 如从ICU转入心内科 ICU共5页 心内科从第6页开始编写页码 不要用
10、模糊不清的词或概念 能量化的尽可能量化 将注意事项融入护理记录中 如 瘫痪患者指导良姿位摆放 定时翻身 预防压疮等留置导管的患者要妥善固定 告知防止导管滑脱吸氧患者 告知吸氧注意事项 禁止吸烟 禁止随意调节氧流量拔尿管患者 要写遵医嘱拔出尿管 指导其有效接尿 观察排尿情况 随后观察记录 拔尿管2小时左右 患者是否能自主排尿尿潴留留置尿管患者 一定要分次放尿 如 下腹胀满 尿液不能自主排出 遵医嘱留置尿管 引流深黄色尿液500ml 夹闭尿管30分钟后 再写开放尿管 引流尿液xxml 引流液均记录在出水量栏大小便失禁患者 记录大小便功能训练的方法和指导等 卧床患者如何预防便秘等 抢救患者 应着重书
11、写抢救时间 抢救经过 抢救结果死亡患者 应重点叙述抢救时间 抢救过程 死亡时间 经积极抢救 患者呼吸心跳仍未恢复 双侧瞳孔散大固定 心电图呈一直线 死亡于几时几分 谨记 一定要和医疗记录一致 根据医嘱记出入量白天小结书写为 日间小结 时间为19 00 全天总结书写为 24小时总结 时间为07 00 两类均需分类小结 统计总量精确到每毫升 并在出入总量数字下用红笔划双横线标识 统计不足24小时 按实际时间记录 如18小时总结非危重患者医嘱需记录尿量或24小时出入量时可直接将总量录入在体温单上 不建立护理记录单 护士交接报告本 眉栏 项目填写齐全 准确无漏项白班用蓝黑水笔书写 夜班用红笔书写楣栏填
12、写完整 各项内容没有数量时 如危重患者栏 用 0 表示 仅第一页书写当内容转至第二页及以后页码时 楣栏处只填写日期 年 月 日 及页码 患者病情如在第一页未写完 第二页只写患者姓名及床号签名每页都需书写 书写顺序 首先出院 转出 死亡的患者再书写新入院 转入患者然后依次书写手术 分娩 危重 有异常情况或病情突然变化的患者最后预备工作交代 预手术 特殊检查准备 特殊治疗 留取检验标本等 书写格式 新入院 转入 手术 分娩 危重 预手术 预检查 以上项目在诊断项下用红笔注明 不加 书写 出院病人 新病人 之间空一行 病人与病人之间空一行 输液执行单 每组更换液体时间和签名清楚 保证输液速度合理 执
13、行单上的滴速必须和实际滴速一致床旁执行单及时回收 是一把双刃剑 通过查看输液卡可以看出科室护士工作规范情况 不能仅以家属擅自调节滴速为由 来作为解释患者输液快的原因 因为输液时强调护士要进行宣教 并保证宣教到位 患者能够自觉遵从 输液过程中还需加强巡视 所以平时工作一定要严格遵守各项规章制度 把每项操作 每次记录当作可能出现纠纷来对待 虽然有点草木皆兵 但对于规范自己的行为 防范纠纷大有益处 输血患者的护理记录遵医嘱经2人核对无误后输入 xx 型悬浮红细胞2u 血袋号xxxxxx 20滴 分床边观察15分钟 未见输血不良反应 调输血速度60滴 分 成人60 80滴 分 小儿20 40滴 分 失
14、血性休克者需快速滴注 2u的血要求1h内输完 血小板30分钟输完 心功能不全者除外 每隔20分钟巡视一次 直至输完 记录 巡视一次 未见输血不良反应 输血完毕 生理盐水100ml冲洗输血管 腕带佩戴流程患者入院 值班护士接待 通知责任护士接待 根据病历信息和病 陪 人陈述填写齐全腕带信息项目 双人核对 确认信息 给患者佩戴并宣教目的 执行各项操作严格核对腕带 患者出院 责任护士解除腕带 对于急诊留观 急诊抢救及所有住院患者均使用 抢救制度除急救或手术进行中外 医生不得下达口头医嘱 护士不得执行口头医嘱必须下达口头医嘱时 护士必须要当场复述一遍 确认无误后方可执行护士执行完口头医嘱后必须认真做好记录 保留用过的空安瓶 经两人核对后方可丢弃 抢救结束后 医生要补开医嘱 6小时内 更换液体流程加药时三查八对 责任护士巡视病房 发现患者需更换液体 执行询问式查对 核对腕带 输液单 输液卡 确认无误 消毒瓶口 更换液体 在执行输液单上相应栏里签全名和时间 谢谢聆听
