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1、 欢迎新同事 欢迎新同事 护理文书书写 2017年1月17日 护士岗前培训 一 护理文书一 护理文书 1 体温单 2 医嘱单 长期 临时 3 患者护理记录单 4 输血核对记录单 5 手术护理记录单 二 护理文书总体要求 1 应当客观 真实 准确 及时 完 整 2 使用蓝黑墨水 碳素墨水 3 应当使用中文和医学术语 通用的 外文缩写和无正式中文译名的症状 体征 疾病名称等可以使用外文 4 病历书写应当文字工整 字迹清晰 表述准确 语句通顺 标点正确 书写过程中出现错字时 应当用双线 划在错字上 不得采用刮 粘 涂等 方法 掩盖或去除原来的字迹 二 护理文书总体要求 5 病情变化时随时记录 手术患
2、 者按手术护理常规记录 6 新入院患者首次记录应评估患 者的整体情况 7 一般患者和危重患者的首次记 录应在当班完成 护理记录应客观 真实 及时完整 内容简明扼要 准确反映患者在住院期间的病情变 化及护理过程 三 各种护理文书的记录 一 体温单的绘制 体温单绘制统一要求 1 填写楣栏和底栏项目 1 用黑色签字笔填写 2 手术天数 以手术的次日为术后 第日 依次填写至第十四日为止 二 次手术的手术日数做分子 第一次手 术的日数做分母进行记录 分别记录 到第十四日为止 多次手术以此类推 体温单绘制统一要求 3 尿量 手术当日的小便记录为次数 包括留置尿管 以300ml一次换算 术后一日有留置管的记
3、为1200 C 拔 管记为1200ml 4 药物过敏 一格内填一种如 青霉 素两种以上的记为 多种 5 灌肠一次后排便一次 自然排便一 次记录成 11 E 6 术后的总出入水量记录在手术当日 的栏内 以此类推 二 医嘱记录单 医嘱记录单医生开写医嘱所用 包括长期医 嘱和临时医嘱两种 诊疗过程的记录和结算 依据 也是护士执行医嘱的依据 医嘱种类 1 长期医嘱 有效时间24h以上 医生开具 停止时才停用 一般有级别 饮食 口服药 静脉用药 护理措施等 2 临时医嘱 有效时间24h以内 在短时 间内执行 有的需立即执行 通常仅执行一 次 各种检查 会诊 皮试等 出院 专科 死亡也列入临时医嘱 二 医
4、嘱记录单 3 临时备用 自医生开写医嘱起12h有效 必要时用 过期未执行失效 需一日内 连续用数次者 可按临时医嘱处理 如索 米痛0 5g PO SOS 医嘱的处理 1 长期医嘱按医生开具的时间错后10分钟 或按时间执行实践签字 签全名 字迹 清晰 2 临时医嘱 同上 特殊医嘱谁执行谁签 字 备皮 皮试 输血 灌肠 导尿等 三 患者护理记录单 表格式 适用于住院患者 含重危患者 1 患者病情动态变化 包括体温 脉搏 呼吸 血 压 主诉 症状 体征 2 神志 心理 情绪 状况 饮食 睡眠 大小 便 出入水量 3 皮肤 卧位 各种导管及活动变化等 4 各种治疗抢救和护理措施 针对患者病情变化 所执
5、行的各种治疗抢救方法和采取的护理措施 5 护理效果 患者接受治疗抢救和护理后的反应 三 患者护理记录单 表格式 抢救护理记录 按时间顺序准确记录患者的生命 体征变化 具体抢救护理措施 停止抢救时间 必须于抢救工作 结束后6小时内完成记录 三 患者护理记录单 表格式 注意事项凡是需测量生命体征 观察记录病情变化者 都可用表格式护理记录单 包括含第1页和续页 1 首次使用 护理记录单 必须在 病情观察及 护理措施 栏内进行患者现状 除表格中所涉及 外 的描述 手术患者必须说明手术时间 麻醉 方式 手术方式 术毕回科时间等 2 表格中带单位的栏目内只填写数字 前面表 格中所涉及到的内容在 病情观察及
6、护理措施 栏内无须重复叙述 三 患者护理记录单 表格式 3 病情发生变化时需在 病情观察及护理措施 栏内说明病情变化的时间 临床表现 处理方 法 采取的护理措施及效果 生命体征平稳 无 阳性体征时无需在 病情观察及护理措施 栏内 重复叙述 4 每24小时必须有出 入水量小结 总结者签名 5 护理记录单第1页 备注部分未涉及到的内 容 根据情况按英文字母排序添加内容 6 同时有两条以上静脉通路者 未使用者须注 明静脉通路的种类 在 通畅 栏内画 四 入院患者护理评估单 1 一般情况 按体温单填写 2 入院方式 观察的情况记录 3 生命体征 根据住院处测试的结果填写 4 护理评估 药物过敏史 相应
7、的框内打勾 有者把 药物名称依次填写在横线上 高危既往史 同上 皮肤情况 相应的框内画勾 有压疮时 填写压疮评估表 有伤口时在其他后面的 横杠上填写情况 包括创面大小 有无渗 出等 四 入院患者护理评估单 口腔黏膜 正常 充血 糜烂 白斑在 相应的框内画勾 口腔黏膜正常时光洁呈 粉红色 大小不等的黏膜下出血点或瘀斑 可能为出血性疾病或维生素C缺乏 黏膜 充血 肿胀并伴有小出血点 称为黏膜疹 多为对称性 见于猩红热 风疹或某些 药物中毒 黏膜溃疡出现于长期使用广谱 抗生素和抗癌药物之后 四 入院患者护理评估单 意识状况 清醒 嗜睡 浅昏迷 深昏迷 意识状态是大脑功能的综合表现 是对环境的知觉 状
8、态 意识障碍是指个体对外界环境刺激缺乏正常反应的 一种精神状态 任何原因引起的大脑高级神经中 枢功能损害 都可出现意识障碍 嗜睡最轻的意识障碍 病理性倦困 患者陷入持续 的睡眠状态 但能被语言或轻刺激唤醒 醒后能 正确 简单而缓慢的回答问题 但反应迟钝 当 刺激去除后又很快入睡 四 入院患者护理评估单 意识模糊 是意识水平轻度下降 较嗜睡为深的一 种意识障碍 表现为思维和语言不连贯 对时 间地点人物的定向能力完全或不分发生障碍 可有错觉 幻觉躁动不安 谵妄或精神错乱 昏睡患者处于熟睡状态 不易唤醒 压迫框上神 经 摇动身体等强刺激可被唤醒 醒后答话含 糊或答非所问 停止刺激后又进入熟睡状态 四
9、 入院患者护理评估单 浅昏迷意识大部分丧失 无自主运动 对声光刺激 无反应 对疼痛刺激 如压迫眶上缘 可有痛苦 表情及躲避反应 瞳孔对光反射 角木膜反射 眼球运动 吞咽反射 咳嗽反射等可存在 呼吸 心跳 血压五明显改变 可有大小便失禁或潴 留 深昏迷 意识完全丧失 对各种刺激无反应 全身 肌肉松弛 肢体呈弛缓状态 深浅反射均消失 偶有深反射亢进及病理反射出现 机体仅能维持 循环一呼吸的最基本功能 呼吸不规则 血压可 下降 大小便失禁或潴留 四 入院患者护理评估单 皮肤颜色包括 苍白 发红 发绀 黄染 色素沉着等 皮肤还有以下情况 紫癜见于 造血系统疾病 重症感染 蜘蛛痣见于急慢 性肝炎和肝硬化
10、 慢性肝病患者手掌大 小 鱼际处常发红 加压后退色称为肝掌 水肿 轻度 仅限于眼睑 眶下组软织 胫骨前 踝部皮下组织 指压后可见组织轻度下陷 平复较快 根据情况在其他后面的横杠上 填写 四 入院患者护理评估单 食欲情况 正常 增加 减退 营养 分为良好 一般 不良 恶液质 营养 根据皮肤的光泽 弹性 毛发 指甲的润泽程度 皮下脂肪的丰满程度 肌肉的发育状况等综合判断 与食物的摄入 消化 吸收和代谢等因素有关 是判断机体健康状况 疾病程度及转归的重要指标 之 睡眠情况 正常 入睡困难 服镇静剂 易醒 失眠相应的框内画勾 可两项以上 睡眠时间 有范围 如 6 7 h d 四 入院患者护理评估单 情
11、绪状态 应心里状态 稳定 焦虑 恐 惧 悲观 思维能力 认知能力 情绪状态 感知情 况等是否处于正常 是否出现记忆 力减退 反应迟钝 语言行为异常情况以及 有无焦虑 恐惧 绝望 抑郁等情绪反应 危险评估 压疮 跌倒 坠床 对于高龄 高危既往史 骨 脑转移的患者都应该有相 应的危险评估 并在护理措施中有安全指导 管道情况 有管道的要记录管道的名称 部 位 通常 局部及引流情况 并在护理措施 栏中有相应的护理措施 专科情况 主要是病人的主诉和体征 饮食 普食 半流食 流食 禁食 特殊 饮食 特殊饮食不影响普食 半流食 流食 的选择 如普食 可以低糖 低盐饮食 护理措施 根据评估的整体情况和治疗措
12、施采取的护理措施 包括 共性部分 病情观察 健康教育 术前指导 化疗前指导 放疗前指导 安全指导等 四 入院患者护理评估单 四 入院患者护理评估单 专科部分 经外周中心静脉置管护理 结 肠造口护理 回肠造口护理 空肠造口护 理 介入治疗护理 静脉化疗护理 肠内 营养护理 肠外营养护理 胃肠减压护理 等 记录时间 仍按年 月 日 时 分记录 记录人在本班时间内完成并签名 护士长在48h内检查并签名 五 输血核对安全护理记录 用于输血的患者 除在 护理记录单 内记录输血情况外 还有 临床输血核对 安全护理记录单 做详细记录 以上两者 记录时间要求相同 五 输血记录单的书写要求 1 时间准确 2 输血前用药记录详细 肌内注射 静脉注射 等记录准确 3 开始输血速度控制在15 20滴 分 观察15 20 分钟 无不适后可调整到30 40滴 分 再观察15 20分钟 无不适后可调整到40 60滴 4 输血过程观察不超过40分钟 5 输血顺利完成后 生理盐水冲洗输血器 30分 钟后仍需有观察记录 六 手术护理记录单 v强化了手术器械 物品等的清点 v可设计专科手术 清点记录单 护理文书书写 折射 护士 责任心 护士与病人距离 护士专科水平 护理质量 法律意识等 高度重视病历书写
