《神经外科患者围手术期出血及凝血功能障碍处理》由会员分享，可在线阅读，更多相关《神经外科患者围手术期出血及凝血功能障碍处理（57页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、神经外科患者围手术期出血及 凝血功能障碍的处理 胡锦 吴惺 袁强 虞剑 孙一睿 吴雪海 周良辅 复旦大学附属华山医院神经外科 上海市神经外科急救中心 上海市临床神经外科中心 病例分享 男 48岁 高血压病史5 6年 口服缬沙坦1片 QD 2周前发现说话不流 利 言语结巴 口 角歪 当地医院诊断为脑 梗塞 头颅CTA显示右侧大脑中动脉梗塞 神经内科给予阿司匹林100mg及波立维75mg口 服 QD 1 2周后清晨打喷嚏后出现剧烈头疼 恶性呕吐 2 半小时后送入院查头颅CT提示右额脑内血肿 术前准备过程中发现患者 迅速意识障碍 查体发现右侧瞳孔散大 光反射消失 立即予开颅手术 3 术前检查提示患者
2、凝血功能 血小板全部在正常范围 术后患者神志清楚 送ICU病 房监测 次日早发现患者深 昏迷 呼吸鼾声如雷 查体 发现右侧瞳孔再次散大 复 查头颅CT发现如图 电话求助如何处理 脑组织血运丰富 组织结构层次复杂 颅内血管细脆 大 多数情况下不能用丝线结扎止血 手术部位深在 视野 狭窄且操作不便 解剖生理学基础 对于脑损伤患者 脑组织内富含凝血酶原激酶快速激活外 源性凝血途径导致血小板及凝血因子被耗竭 纤维蛋白溶 解系统被激活 致血液循环中的凝血因子进一步减少 这 种恶性循环进一步导致出血 脑损伤诱发的凝血功能障碍 颅脑创伤常常合并多发伤 患者大量失血和血液稀释导致 血液中大量凝血因子丢失 另外
3、 患者休克诱发酸中毒和 低体温 进一步诱发凝血功能障碍 造成围手术期出血 系统诱发的凝血功能障碍 神经外科围手术期出血危险因素与发生 机制 神经外科围手术期出血来源神经外科围手术期出血来源 1 正常出血 手术 组织损伤 血管断裂 毛细 血管 小 静脉 小动脉 不可避免渗出血 2 异常岀血 多为操作失误 外科性出血 发生率0 05 4 围术期凝血功能障碍 出血的主要原因之一 特 别是对于颅脑创伤患者 不容忽视 上图 损伤前状态利于血液流 通 血管内皮细胞产生一氧化 氮 前列环素和肝素 防止血小 板和白细胞粘附于血管壁 中图 初级止血 血小板黏附 内皮下胶原暴露 少量组织因子 释放 血小板通过糖蛋
4、白Ia GPIa 与胶原结合 并通过 GPIb GPIIb IIIa与vW因子和纤 维蛋白原结合 下图 次级止血 纤维蛋白栓子 形成 血小板活化聚集 活化的 血小板释放颗粒内容物 促进凝 血反应 组织因子通路中产生的 少量凝血酶大量增加 内源性途 径激活 凝血酶大量产生 纤维 蛋白交联 最终形成稳定的纤维 蛋白栓子 止血过程 经典的内源性和外源性凝血途径 1 初始期 血管壁损伤 组织因子 TF 暴露 与血液中循环着的凝血因 子VII VIIa结合 形成TF VIIa复合物 启动凝血过程 在组织因子呈递 细胞的表面 TF VIIa复合物激活FIX为FIXa FX为FXa 2 放大期 FXa FV
5、a复合物将少量的凝血酶原转化为少量的凝血酶 少 量的凝血酶在局部激活FVIII FV和血小板 FXIa使FIX转化为FIXa 活化 血小板与FVa FVIIIa 及FIXa结合 3 增殖期 FVIIIa FIXa复合物在活化血小板表面激活FX FXa和FVa形 成的复合物促进大量的凝血酶原转化为凝血酶 产生 凝血酶爆发 纤维蛋白原转化为纤维蛋白 活化纤维蛋白稳定因子FXIIIa 新的凝血模型 Annu Rev Physiol 2011 73 515 25 和Semin Thromb Hemost 2009 Feb 35 1 9 22 术前系统评估 预防为主 术中彻底有效止血 术后严密观察 及时
6、处理 神经外科围手术期出血的防治原则 询问病人有无出血倾向或血液病病史以及家族史 有无口服抗血 小板及抗凝药 进行血液学方面检验 血小板计数 活化部分凝血活酶时间 APTT 凝血酶原时间比值 PT 与纤维蛋白原 Fig 有异常者应 先给予相应的治疗 对于口服抗血小板药物 如阿司匹林者 择 期手术时术前需停药7 14 d 对于口服华法令抗凝者 一般凝血 酶原国际标准化比率 INR 1 5时可以手术 有高血压病史者 尤其是对高血压性脑出血病人 术前控制血压 避免发生大的波动 以防术中 术后因血压升高发生出血 术前常规准备中必须备血 配血量根据具体病情而定 对于脑血管病性出血 尤其是动脉瘤性蛛网膜下
7、腔出血或颅内血 肿 术前首先要进行脑血管造影或CT血管造影 CTA 来确定其部 位 形态 大小 与邻近动脉关系 侧枝循环等 视情况给予血 管内治疗 术前系统评估 预防为主 1你鼻出血的情况是否增多 即使是在没有明确诱因的情况下 2你经常发生血肿吗 即使是在没有撞到任何东西的情况下 如果你回答 是 请报告这些症状是否 在躯干或其它不平常的地方发生 3嚼口香糖的时候会出血吗 即使没有明显诱因 4你每周会出现至少一次或两次的出血或血肿么 5割伤或擦伤 例如刮胡子的时候 后你的出血时间比以前更长吗 6你曾经有过术后或术中严重出血或出血延长的情况吗 7你在拔牙期间或之后有出现过出血时间延长或严重出血的情
8、况吗 8你在手术中有接受过血液或血液制品吗 请报告手术的类型 9你的家族存在出血倾向吗 10你在服用镇痛药或抗风湿药吗 如果这样 请写下药名 11你在服用其它药物吗 如果这样 请写下药名 下面的问题仅适用于女性 12你的月经时间会延长吗 7天 或者更换卫生棉的频率很高吗 出血倾向的术前评估 如果其有一个问题的答案为 是 则患者的出血史被评 估为阳性 问题11 针对抑制凝血的药物 掌握正确止血方法 合理使用止血器械 恰当使用 止血材料是手术当中止血的关键 保持术中血压稳定 避免急剧升高 避免使用明显 扩张脑血管的麻醉剂 避免病人手术结束时麻醉变 浅后出现挣扎 呛咳 屏气等 以防颅内静脉压升 高再
9、出血 充分暴露 彻底止血 术中彻底有效止血 骨蜡 明胶海绵 可与凝血酶合用可提高止血效果 因此 有人在使 用明胶海绵时 先用100u m1的凝血酶浸透 用前排除过多的凝血 酶液 干纱布压迫30s即可达到止血效果 氧化纤维素和氧化再生纤维素 速即纱 柔软 易塑形 可以很 好的用于各种复杂的出血部位 和组织表面有非常好的贴合 可 使用电凝在速即纱上直接进行电凝明胶基质 凝血酶封闭剂 纤维蛋白胶 由纤维蛋白原 凝血酶 抑肽酶和氯化钙组成的 一种生物止血黏合剂 微纤维止血胶原 艾微停粉 网 海绵 可吸收性局部止血材 料 在出血创面黏附 聚集血小板形成凝血块迅速止血 通常需 30s即可达到止血效果 微孔
10、多糖止血球 止血粉 术中止血材料的应用 各种神经外科术中止血材料 微纤维止血胶原 艾微停 手术区域局部应用注射用血凝酶可以减少术中出血 尤 其是难以控制的渗血 并可降低血肿清除术后的残血容 量 可将纱布 明胶海绵及棉球等敷料用注射用血凝酶溶液 注射用血凝酶2 4 U用生理盐水10 20 ml溶解 浸润 后直接湿敷 压迫或填塞 浸润注射应根据出渗血情况 可直接在局部浸润注射用血凝酶溶液 注射用血凝酶2 4 U用生理盐水5一10 ml溶解 凝血酶能使纤维蛋白原转变为纤维蛋白 促进血液凝固 还可以形成凝固膜 保护创面 一般应用1000 2000 U在创面局部应用 术中自体血回输 术中止血 止血药物的
11、局部应用 严密观察病情 防止高碳酸血症和缺氧 以免二氧 化碳在体内蓄积引起脑血管扩张增加再出血机会 术后早期避免过度脱水 以免造成低颅压 诱发或 增加颅内出血量 保持血压在正常水平并保持稳定 避免突然升高或 下降 术后处理术后局部会有渗血 一般给予止血药物治 疗3 d 术后常规复查血常规 凝血功能 术后预防 止血敏 作用于血管壁 注射用血凝酶 巴曲亭 加速凝血系统 止血芳酸 抗纤溶系统药物 维生素K 作用于凝血系统 重组活化因子 rFVIIa 作用于凝血系统 血液制品 血液制品 包括血小板悬液 新 鲜冰冻血浆 凝血酶原复合物 冷沉淀等 作用于凝血系统 神经外科围手术期常用的止血药物 抗凝 抗血
12、小板药物逆转转实验实验 室检查检查备备注 华华法林1 维维生素K 5 10mg IV 2 3 因子PCC 4000IU 3 低剂剂量rFVIIa 1 0mg PT INR1 FFP 10 15ml 如果没有PCC 2 慢速静注维维生素K 0 5 1mg 分 钟钟 3 给药给药 后24h内每6小时监时监 督INR是 否反跳 普通肝素1 停止输输注 2 硫酸鱼鱼精蛋白 1mg每U活性肝素 PTT1 FFP禁忌症 2 慢速给药给药 5mg 分钟钟 以防止 鱼鱼精蛋白引起的支气管狭窄和低 血压压 低分子量肝素1 硫酸鱼鱼精蛋白 1mg每1mg LMWH 2 考虑虑活化PCC FEIBA 3 考虑虑rF
13、VIIa 抗Xa试验试验1 鱼鱼精蛋白只提供部分逆转转 直接凝血酶抑制剂剂1 无特定解药药 2 DDAVP 0 3ug kg 3 考虑虑冷沉淀剂剂 PTT1 注意低钠钠血症 抽搐 ICP升高 w DDAVP 戊糖1 rFVIIa 30 90ug kg抗Xa试验试验 阿司匹林1 输输注1U血小板 2 考虑虑DDAVP 0 3ug kg 3 考虑虑rFVIIa 30 90ug kg 考虑虑PFA 100 氯氯吡格雷或噻氯噻氯 吡啶啶1 输输注2U血小板 2 考虑虑DDAVP 0 3ug kg 3 考虑虑rFVIIa 30 90ug kg 考虑虑血小板聚集仪仪1 注意低钠钠血症 抽搐 ICP升高 w
14、 DDAVP 抗凝血药物 抗血小板药物及其紧急逆转方案 巴曲亭巴曲亭 注射用血凝酶 神经外科围手术期出血防治的专家共识 指出 注射用血凝酶具有良好的安全性 可用 于术中及术后止血 术前使用可预防及减少术中 及术后出血 巴曲亭通过在血管破 损处加速正常凝血机制 而促进止血 需注意其 余蛇种来源的血凝酶疗 效及安全性差异很大 应用时需谨慎 手术创面或出血部位 直接使用应根据创面情 况 可将敷料用巴曲亭 2 4U用生理盐水 10 20ml溶解 浸润后直 接湿敷 压迫或填塞 一般给予止血药物 治疗3天 如巴曲亭 1 2U 肌内注射或静 注 静滴 1 2次 d 术前系统评估术中出血防治术后出血防治 资料
15、来源 神经外科分会 神经外科围手术期出血防治的专家共识 中华医学杂志 2010 90 15 1011 1015 巴曲亭通过在血管破损处加速正常凝血机制而促进 止血 手术创面或出血部位直接使用应根据创面情况 可 将敷料用巴曲亭 2 4U用生理盐水10 20ml溶解 浸 润后直接湿敷 压迫或填塞 术后一般给予止血药物治疗3天 如巴曲亭1 2U 肌内注射或静注 静滴 1 2次 d可以防止术后出血 注射用血凝酶 巴曲亭 注射用血凝酶注射用血凝酶 巴曲亭巴曲亭 通过其主要成分通过其主要成分FXAFXA和和矛头矛头 蝮蛇巴曲蝮蛇巴曲酶酶加速凝血过程加速凝血过程 注射用血凝酶 巴曲亭 作用机制 右中动脉M2
16、段动脉瘤破裂 右颞叶脑 内血肿 明显占位效应 Case 手术行右颞脑内血肿清除和右大脑中 动脉动脉瘤夹闭术 手术开始即肌注巴曲 亭2单位 病灶去处后 在直视下用双极电 凝处理较大的出血点 较小的渗血用巴亭稀释液浸泡的 明胶海绵贴敷 术后复查 脑内血肿清除干净 动脉瘤夹闭 完全 术区无迟发性出血 减压满意 经巴曲亭稀释液浸泡的明胶海绵贴敷在脑组织创面上止血非常彻 底 临床试验证实 巴曲亭临床试验证实 巴曲亭 在脑外伤围手术期在脑外伤围手术期 应用有显著疗效应用有显著疗效 资料来源 石全红等 注射用血凝酶在脑外伤围手术期的应用 中国医药 2011 6 8 955 956 减少脑 外伤手 术中的 出血 降低术 后颅内 血肿的 发生率 降低异 体输血 量及并 发症 n 60 T test P1 2 APTT 36秒 血小 板 10 109 L 满足其中一项即可诊断为凝血功能障 碍 颅脑创伤凝血功能障碍的处理原则 控制出血 损伤控制理论 适当的液体复苏 积极纠正酸中毒 识别和预防低体温 积极补充各种凝血底物 恰当使用止血药物 38 6u 输血后 启动大量输血机制 在超过10 u PRB
