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建设工程从业人员健康情况表项目名称：序号姓名电话号码身份证号人员类型（填数字，1管理人员，2工人）体温（）有无咳嗽胸闷等症状（有打，无打）是否有感冒、发烧症状（是打，否打）1月8日后是否去过或经过湖北省？（是打，否打）是否与已经确诊肺炎病人有接触（是打，否打）春节假期是否与湖北、武汉人员密切接触？（是打，否打）是否在家“自行隔离”或按疾控部门要求隔离观察（存在症状或路过湖北省、接触过湖北省人员的才填写）123456.建设单位（盖章或由项目负责人签字）：登记日期：2020年 月 日施工单位（盖章或由项目负责人签字）：登记日期：2020年 月 日监理单位（盖章或由项目负责人签字）：登记日期：2020年 月 日劳务单位（盖章或由项目负责人签字）：登记日期：2020年 月 日
