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1、慢性阻塞性肺疾病chronicobstructivepulmonarydisease 资料的采集 慢性阻塞性肺疾病 Chronicobstructivepulmonarydisease 是一种具有气流受阻特征的肺部疾病 气流受阻不完全可逆 呈进行性发展 COPD与慢性支气管炎及肺气肿密切相关慢性支气管炎 是指支气管壁的慢性 非特异性炎症 患者每年咳嗽 咳痰达3个月以上 连续2年或以上 并排除其他已知原因的慢性咳嗽 肺气肿 指肺部终末细支气管远端气腔出现异常持久的扩张 并伴有肺泡壁和细支气管的破坏而无明显的肺纤维化 慢性支气管炎 肺气肿患者 肺功能检查出现不完全可逆的气流受限时则诊断COPD 如
2、只有慢性支气管炎或 和 肺气肿而没有气流受限时 则视为COPD的高危期 注意 支气管哮喘是一种可逆性的气流受限 故不属于COPD 肺囊性纤维化 弥漫性泛细支气管炎 闭塞性细支气管炎 有气流受限 但不属于COPD 病因与发病机制 外因 吸烟感染职业因素理化因素空气污染过敏 内因 呼吸道及局部防御功能降低自主神经功能紊乱 COPD病理改变 慢支炎 支气管粘膜上皮细胞变性 坏死 溃疡形成 纤毛倒伏 变短 不齐 粘连 部分脱落 基底膜变厚 坏死 炎症细胞浸润 以浆细胞和淋巴细胞为主 急性发作期可见大量中性粒细胞 主要的病理改变为慢性支气管炎及肺气肿的病理改变肺气肿 肺过度膨胀 弹性减退 肺泡壁变薄 肺
3、泡腔扩大 破裂或形成大泡 COPD病理生理早期反应大气道功能的检查 如第一秒用力呼气容积 FEV1 最大通气量多正常 但小气道功能已发生异常 随着病情加重 气道阻力增加 通气功能可有不同程度异常 气流受限成为不可逆 最终可出现呼吸功能衰竭 每分肺泡通气量与每分肺血流量之比 通气 血流比值 每分钟肺泡通气量与每分钟肺血流量的比值 正常成人安静状态为0 84 无论比值增大还是减小 都妨碍了有效的气体交换 可导致血液缺O2和CO2储留 但主要是缺氧 其原因为 动静脉血液之间O2分压远远大于CO2分压差 所以动静脉短路时 动脉血PO2下降的程度大于PO2升高的程度 CO2的扩散系数是O2的20倍 所以
4、CO2扩散较O2为快 不宜储留 动脉血PO2下降和PCO2升高时 可以刺激呼吸 增加肺泡通气量有助于CO2的排出 却几乎无助于O2的摄取 通气 血流比值 COPD的症状和体征 慢性咳嗽咳痰气短或呼吸困难 标志性症状喘息和胸闷晚期常有体重下降 食欲减退 精神抑郁和 或焦虑 生活质量下降 甚至丧失劳动能力 急性加重期 指在疾病过程中 短期内咳嗽 咳痰 气短和 或 喘息加重 痰量增多 呈脓性或粘液脓性 可伴发热 稳定期 指咳嗽 咳痰 气短等症状稳定或症状轻微 COPD病程分期 并发症 慢性呼吸衰竭 在急性加重时发生 有低氧血症 高碳酸血症 自发性气胸 突发加重呼吸困难 鼓音 胸片有气胸征象 慢性肺源
5、性心脏病 COPD 肺动脉高压 右心室肥厚 最终发生右心衰 肺功能检查是判断气流受限的主要客观指标第一秒用力呼气容积占用力肺活量百分比 FEV1 FVC 是评价气流受限的一项敏感指标 第一秒用力呼气容积占预计值百分比 FEV1 预计值 是评估COPD严重程度的良好指标 吸入支气管舒张药后 FEV1 FVC 70 FEV1 80 预计值可确定为不能完全可逆的气流受限 肺总量 TLC 肺总量为深吸气后肺内所含的气体总量 即等于肺活量加残气量 男5 09 0 87L 女4 00 0 83L 异常结果 降低 导致限制性通气障碍的各种情况使肺总量明显降低 注意 肺总量正常不一定代表肺功能正常 因肺活量和
6、残气量的增减可互相弥补 增加 肺气肿 老年肺 功能残气量 FRC 平静呼气后肺内残留的气量 FRC在生理上起着稳定肺泡气体分压的缓冲作用 减少了通气间歇时对肺泡内气体交换的影响 如果没有FRC 呼气末期肺泡将完全陷闭 FRC增加提示肺泡扩张 FRC减少说明肺泡缩小或陷闭 减少 肺纤维化 肺切除后等 增加 肺气肿 小气道过早闭合等 残气量明显增加 提示慢性阻塞性通气障碍 如肺气肿 肺心病等 检查及化验 肺活量 VC 减低 表明肺 肺总量 TLC 功能残气量 FRC 残气量 RV 增高 过度充气 有参考价值 胸部X线检查早期可无异常 肺纹理增粗 紊乱 肺气肿征象 主要用于确定肺部并发症及鉴别其他肺
7、部疾病 其他检查血常规有感染时 白细胞增高 核左移痰检痰培养可检出致病菌 常见的病原菌是肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 卡他莫拉菌 肺炎克雷白杆菌 血气分析判断低氧 高碳酸血症 酸碱平衡失调及判断呼吸衰竭的类型 残气量 RV 深呼气后肺内剩余的气量 反映了肺泡静态膨胀度 具有稳定肺泡气体分压的作用 减少了通气间歇对肺泡内气体分压的影响 限制性疾患残气量与功能残气量减少 阻塞性疾病则增高 肺活量 VC 是指在不限时间的情况下 一次最大吸气后再尽最大能力所呼出的气体量 这代表肺一次最大的机能活动量 COPD患者肺活量减低 血气分析 pH 正常值为7 35 7 45 平均为7 4 动脉血氧分压 PO2 正
8、常值 80 100mmHg动脉血二氧化碳分压 PCO2 正常值35 45mmHg动脉血氧饱和度 SaO2 正常值95 98 剩余碱 BE 3COPD 轻度 正常进展 PO2 PCO2正常或 型呼吸衰竭 呼碱 型呼吸衰竭 换气功能障碍 PO2 60mmHg PCO2正常或下降 低氧性呼吸衰竭 严重 PaO2 PaCO2 型呼吸衰竭 呼酸 型呼吸衰竭 通气功能障碍PO250mmHg 高碳酸 低氧性呼吸衰竭 治疗要点 避免诱因支气管舒张剂祛痰 镇咳 平喘控制感染 有效抗生素家庭氧疗康复训练 LTOT的指征 PaO2 55mmHg或SaO2 88 有或没有高碳酸血症 PaO255 60mmHg或SaO
9、2 88 并有肺动脉高压 心力衰竭所致的水肿或红细胞增多症 简要病史摘要 20年前出现咳嗽 咳痰 喘息 加重3天 于10月4日轮椅推入呼吸内科病房 于2010年10月8日11 00主因进行性意识障碍 咳嗽无力 痰液不能咳出 由内一科平车推入ICU 入室观察患者呈昏睡状态 予经口气管插管 接呼吸机控制呼吸 10 9患者神志转清10 13试脱呼吸机 予经口气管插管接导管吸氧 氧流量2L min 脱机后患者无呼吸困难 气喘10 15充分吸痰下拔除口插管 予双鼻塞吸氧2L min 拔管后患者咳嗽有力 能自行咳痰10 19患者再次呈昏睡状态 予无创呼吸机辅助通气 促进CO2排出 效果差 14 30患者有
10、痰不能咳出 咳痰无力 SPO2波动在较低水平 再次行气管插管术 接呼吸机控制呼吸 10 21神志转清 10 22开始行脱机训练 患者 杨子森 性别 男 年龄 70岁 入院日期 2010 10 4 入院方式 轮椅主要诊断 COPD急性加重期 型呼吸衰竭 呼吸性酸中毒 肺性脑病 一般资料 护理 评价 诊断 评估 目标 措施 气体交换受损清理呼吸道无效焦虑活动无耐力 症状和身体评估症状 呼吸困难 咳嗽咳喘 有痰不能咳出身体评估 T36 8 P80次 分 R24次 分 BP135 76mmHg呼吸浅快 桶状胸 叩诊过清音 两肺呼吸音减弱 呼气延长 散在干 湿罗音心率80次 分 房扑律腹软辅助检查胸部X
11、线 肺纹理增粗 紊乱 肺气肿征象白细胞 10 6白蛋白 28 8血钾 3 49氯离子 90 7血气分析 PH 7 454PCO2 60mmHgPO2 51 9mmHgBE 14 2痰培养 80 鲍氏不动杆菌 护理评估 健康史既往史 否认肝炎 结核 过敏史 有高血压病史4年 冠心病心绞痛病史1年 左眼外伤史 多次气管插管 2次气管切开个人史 未到过疫区 吸烟史20年 现已戒烟5年遗传史 否认遗传史心理社会状况感觉知觉正常 焦虑心理 担心脱机困难 长期气管插管引起并发症 担心气管切开 护理诊断 清理呼吸道无效与痰液粘稠 排痰不畅 不会有效咳嗽有关 气体交换受损与肺组织弹性降低 通气功能障碍 残气量
12、增加有关 自理能力缺陷与病人卧床 不能自主活动有关有感染的危险与留置尿管 留置深静脉 应用呼吸机引起呼吸系统感染有关焦虑与长期反复发作 长期使用呼吸机有关 皮肤完整性受损的危险与组织水肿 病人卧床有关营养失调低于机体需要量与食欲降低 摄入减少 呼吸困难 痰液增多有关活动无耐力与小气道阻塞 慢性肺功能受损有关 知识缺乏与缺乏疾病相关知识有关潜在并发症低氧血症 酸碱平衡失调 慢性肺源性心脏病 自发性气胸 护理目标 病人排痰较前顺利 呼吸道保持通畅病人会进行深呼吸及有效咳嗽病人能掌握呼吸机功能锻炼的方法亲属会进行胸部叩击焦虑情绪缓解 增强战胜疾病的信心病人无褥疮的发生减轻组织水肿亲属能了解家庭养料的
13、方法和注意事项预防并发症的发生及其造成的损害 护理措施 清理呼吸道无效协助病人取舒适的体位 如半卧位 半卧位的意义 给予化痰平喘药物 观察药物疗效及不良反应保持气道通畅 加强气道湿化 及时吸痰 血氧饱和度下降 听诊肺部有痰鸣音 呼吸机报警 咳嗽 指导病人深呼吸有效咳嗽和正确排痰给病人进行胸部叩击进行病情观察 咳嗽 咳痰 喘息 生命体征 肺部体征的变化 深呼吸 有效咳嗽和正确排痰 坐位 身体稍前倾 进行数次深而缓慢的腹式呼吸 深吸气末屏气3 5秒 连续2 3次短促有力的咳嗽 使痰液排出 用手按压上腹部 也可帮助拍痰 胸部叩击 方法 一 病人侧卧位 叩击者手呈覆碗状 肩部放松 以手腕力量叩击 自下
14、而上 由外向内 迅速而有节律地叩击 每次叩击1 3分钟 每分钟120 180次 注意事项 叩击过程中密切观察患者生命体征及意识的变化 餐后两小时内禁止叩击 叩击时避开乳房 心脏和胸骨脊椎等部位 叩击完毕鼓励患者咳嗽 有气管插管或气切患者 需在执 胸部叩击后 立即吸痰 气体交换受损 室内保持适宜的温湿度根据病人呼吸情况合理应用呼吸机 做好呼吸机相关护理持续低流量吸氧 COPD长期CO2潴留 通过缺氧刺激呼吸中枢 而持续低流量吸氧 维持PaO2在60mmHg以上 既能改善组织缺氧 也可防因缺氧状态解除而抑制呼吸中枢 非控制性高流量吸氧可削弱颈动脉窦对呼吸中枢的反射刺激 从而减少通气量 加重CO2潴
15、留 引起肺性脑病 进行病情观察 咳嗽 咳痰 喘息 生命体征 肺部体征的变化呼吸功能锻炼 呼吸功能锻炼 缩唇呼吸 病人闭嘴经鼻吸气 呼气时将口唇缩成吹笛状 同时收缩腹部 将气体缓慢从口呼出深吸缓呼 吸气和呼气时间比为1 2或1 3 每次10 20min 每日2次 争取成为自然呼吸习惯膈式或腹式呼吸 经鼻腔缓慢吸气 腹部隆起 呼气时 腹部下陷 自理能力缺陷 加强基础护理 做到三短六洁与病人多沟通 了解病人的需要消除病人的依赖心理鼓励做一些能力范围允许的活动 对病人的进步及时予以肯定 焦虑 鼓励病人表达自己的感受 承认病人的感受 对病人表示理解讲解疾病相关知识 加强沟通 耐心解释与疏导 善于观察 耐
16、心倾听 加强与病人及家属的沟通 建立良好 互信的护患关系 促进病友与家属之间的相互支持与帮助 对病人所提出的问题给予明确 有效 积极的信息 有感染的危险 严格无菌操作 消毒隔离制度 监测生命体征体温的变化 保持环境整洁 个人物品专用 接触病人前后洗手 关注化验及痰培养的结果 做好尿管的护理 防泌尿系相关感染 注意保暖 防呼吸道感染 养成良好的个人卫生习惯 在医生指导下合理应用抗菌素 皮肤完整性受损的危险 保持病人床单位的干燥 整洁 无渣屑做好皮肤护理 及时清理排泄物及分泌物 减少对皮肤的不良刺激做到六勤 勤观察 勤翻身 勤按摩 勤擦洗 勤整理 勤更换 翻身时避免拖拉硬拽 避免局部皮肤长期受压 持续应用气垫床 尽量抬高水肿部位遵医嘱应用脱水利尿药 活动无耐力营养失调知识缺乏 循序渐进的增进活动 以恢复体力增加抵抗力慢阻肺病人合理的饮食 足够的热量 蛋白质 适宜的水分 纤维素 避免引起便秘的食物 避免引起腹胀的食物 少食多餐 细嚼慢咽向病人讲解慢阻肺的主要临床表现 发生发展过程和原因 并发症 治疗经过 气管插管的护理 固定导管 检查其深度 选择适当牙垫 以利于固定和吸痰 保持人工气道通畅
