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1、PTCD术前术后护理 一 定义 PTCD percutaneous transhepatic cholangial drainage 即经皮肝穿刺胆道引流术 是在X线或B超引导下 利用特制 穿刺针经皮穿入肝内胆管 再将 造影剂直接注入胆道而使肝内外 胆管迅速显影 PTC 同时通过造 影管行胆道引流 2 解剖结构 3 二 适应证 1 中晚期肿瘤引起的恶性胆道梗阻 行姑息 性胆道引流 2 深度黄疸病人的术前准备 包括良性和恶 性病变 3 急性胆道感染 如急性梗阻性化脓性胆管 炎 行急症胆道减压引流 使急症手术转 为择期手术 4 良性胆道狭窄 经多次胆道修补 胆道重 建及胆肠吻合口狭窄等 5 通过引
2、流管行化疗 放疗 溶石 细胞学 检查及经皮行纤维胆道镜取石等 4 黄疸 5 二 适应证 6 手术不能切除的胰腺癌所致梗阻性黄疸 7 原发性胆系恶性肿瘤 以及肿瘤已侵犯到 肝门部胆管汇合处 8 患者不能耐受ERCP者 9 肝门区转移性肿瘤 肿大淋巴结压迫胆总 管 10 各种原因致使进行外科手术危险性大 如 年老体弱 心肺功能不全 或手术部位解 剖复杂 技术上有难度等 6 三 禁忌证 1 对碘过敏 有严重凝血机能障碍 严重心 肝 肾机能衰竭和大量腹水者 2 脓毒血症或败血症 3 胆道梗阻较高者 胆管内弥漫肿瘤者 4 终末期患者 5 肝门以上多支肝段胆管阻塞 无法建立有 效引流 7 四 基本操作步骤
3、 1 术前准备及穿刺方法及PTC 2 先用22号细针作PTC造影 以确定病变部位和性质 3 根据造影结果 选择一较粗 直 水平方向的胆管 备作 内引流插管用 4 另从右侧腋中线第8肋间作穿刺点 局麻后用尖刀在皮肤上 戳一小口 嘱病人暂停呼吸 在电视监视下将粗针迅速刺 入预先选好的胆管 有进入胆管的突破感后 拔出针芯 待胆汁顺利流出后插入导丝 不断旋转和变换方向 使导 丝通过梗阻端或狭窄段进入远端胆管或十二指肠 退出穿 刺针 用扩张管扩张通道后 将多侧孔导管随导丝通过梗 阻端或狭窄段 使导管的侧孔位于梗阻端或狭窄段之上 下方 固定导管 胆汁从导管内顺利流出后 注入造影剂 拍片 5 引流一周后 再
4、造影 以观察导管位置和引流效果 8 基本操作步骤 9 10 11 术中注意事项 1 为确保插管成功 可将穿刺针的针尾向头侧倾斜10 15 使针尖进入胆管后略向下倾斜 便于导丝沿胆管顺 利向下 进入狭窄的远端或十二指肠 如平行进入或针尖 向上 导丝易碰到对侧管壁而卷曲或导丝向上并可进入左 侧肝管 2 虽然PTC显示胆道梗阻 但有时导丝仍可通过梗阻端进 入十二指肠 如导管不能通过梗阻时 可先行近端引流5 7日 使胆道内感染引起的炎性水肿消退后再插入导丝 和导管到梗阻远端 3 应防止引流导管脱落和阻塞 每日用5 10ml生理盐水 冲洗1 2次 每3日更换导管一次 长期置管有发热时 表示导管有淤塞或移
5、位 需更换导管 一般经引流10 14日后 肝实质内已形成一大于导管的肉芽通道 如导管 脱落 可通过导丝引导在24小时内再插入导管 12 六 引流的基本方法 引流方法引流方法 引流管外 内引流管外 内 外引流外引流内支架置入内引流内支架置入内引流 行PTCD前需做经皮肝穿 刺胆管造影 PTC 确 定胆管梗阻的部位 程度 范围及性质 13 六 引流的基本方法 1 通过PTC的穿刺针引入导丝 而后拔出穿 刺外地 沿导丝送进末段有多个侧孔的导 管 导管在梗阻段上方的胆管内 其内口 亦在该处 胆汁经导管外口连续引流 视 为外引流 2 若导管通过梗阻区 留置于梗阻远端的胆 管内或进入十二指肠 胆汁则沿导管
6、侧孔 流入梗阻下方的胆管或十二指肠 视为内 引流 3 两者兼有 则视为内 外引流 14 外引流的方法 1 穿刺肝内胆管2 将穿刺针放入导丝至狭窄近端 3 经导丝放入有侧孔的导管4 拔出导丝即行外引流 15 内 外引流 16 七 PTCD术前护理 一 术前准备 二 术前检查 三 饮食护理 四 皮肤护理 五 心理护理 17 一 术前准备 1 备皮 双侧腹股沟及腹部备皮 2 术前禁饮食8小时 练习吸气 屏气 3 协助患者更换病号服 并贴身穿 去除身 上所有金属物品及挂饰 4 建立静脉通道 在患者左手打静脉留置针 做碘过敏试验 5 遵医嘱用药 术前半小时遵医嘱肌肉注射 安定 6 进介入室前排空大小便
7、7 备好介入药品 患者影像资料 病历 联 系外勤将患者送至介入室 18 碘过敏试验 配制方法 泛影葡胺注射液0 5ml Ns 1 5ml 混匀 给予患者静脉注射1ml 20分钟后观 察结果 结果的观察 阴性 患者无任何不适 阳性 患者出现头晕 心慌 恶心 呕吐 荨麻疹等症状 如同青霉素过敏 反应 处理 立即通知医生 配合医生进行相应 的处理 必要时进行抢救 19 二 术前检查 协助医生完成血常规 凝血四项 肝肾功能 乙肝六项等化验检查 做B超 CT MRI等检查 20 三 饮食护理 加强营养 给予低脂 高糖 高 维生素饮食 给予腹腔积液和水肿 患者低盐饮食 食欲不振 恶心 呕吐者可给予静脉营养
8、 21 四 皮肤护理 注意皮肤护理 防止抓伤皮肤 每日用温水擦洗皮肤 忌用肥皂等 清洁剂擦洗 瘙痒难忍影响睡眠者 按医嘱给予镇静药 22 五 心理护理 为患者和家属介绍PTCD的方 法和意义 手术的必要性和安 全性及注意事项等 消除其思 想顾虑和精神紧张 23 八 术后护理 1 基础护理 PTCD术后嘱患者卧床休息24小 时 按时翻身 妥善固定引流管 2 病情观察 密切监测生命体征变化 注意 观察神志和穿刺部位有无渗血 渗胆汁 患者是否有腹膜刺激征的表现 持续24小 时 有异常应及时报告医生采取措施 防 止胆汁性腹膜炎的进一步发展 3 用药护理 遵医嘱应用抗生素及止血药物 24 六 术后护理
9、4 引流管的护理 1 根据情况接抗返流引流袋 并做好标识 2 术后5 7日内 每日用50 100ml生理盐水加入庆大 霉素16万单位冲洗引流管1 2次 当胆汁从浑浊墨绿色变 清黄色可隔日冲洗一次 冲洗压力要适当 不宜用力推注 以防脓毒血症发生 3 观察记录胆汁颜色 量 一般每日500 1000ml 如 引流量过多 超过500ml易引起水 电解质紊乱 应进行 夹管并遵医嘱给予补液 4 教会患者及家属导管护理方法 5 定期更换引流管入口敷料 防止局部感染 6 需长期携带引流管者 每隔三个月更换引流管 25 抗返流引流袋 26 5 并发症的预防与护理 1 逆行性胆道感染 2 出血 3 引流管堵塞和脱
10、位 4 支架再狭窄和移位 5 气胸 27 1 逆行性胆道感染 原因 造影时注入过量对比剂 胆管内压 骤升 感染的胆汁逆行进入血循环 形成 脓毒血症和迟发的胆管感染 表现 在PTCD术中或术后几小时 患者突 然出现寒战 高热 腹痛 提示胆管感染 预防 在PTCD术前及术后应用抗生素 术 中严格执行无菌操作 尽可能建立内引流 都可减少此并发症的发生 28 2 出血 包括腹腔内出血 胆管出血 肋间 动脉穿破出血 原因 穿刺过程中 尤其是反复多次穿刺 损伤肝包膜 肿瘤表面破溃 肋间动脉 穿破 表现 引流出血性胆汁 处理 一般少量出血多可自行停止 出血 较多并循环衰竭症状者多为肝动脉损伤 应尽快行肝动脉
11、栓塞治疗 护理 严密观察 记录引流液的颜色 性 质 量等变化情况 发现异常立即报告医 生 并协助处理 29 3 引流管堵塞和脱位 原因 引流物粘稠 引流管扭曲可造成堵 塞 意外牵拉则可造成脱位 表现 引流不畅同时患者出现剧烈腹疼伴 体温升高 引流管外露部分长度增加 预防 妥善固定引流管 加强局部护理 处理 发生堵塞时 用生理盐水冲洗导管 如不成功 在透视下再次送入导丝 疏 通 必要时更换引流管 护理 加强引流管护理 对引流物黏稠者 增加冲洗次数 定时挤压引流管 指导患 者和家属掌握引流管的自护方法 避免脱 位 30 挤压引流管的方法 31 引流管的脱落 32 4 支架再狭窄和移位 原因 肿瘤生
12、长浸润压迫或超过支架边缘 导致再狭窄 胆管蠕动则可致支架移位 预防及处理 应用带膜支架 PTCD后结合 肝动脉化疗药物灌注和内照射可延缓支架 内再狭窄的发生 支架移位一般可经肝门 排出无需特殊处理 可再导入一新支架 33 5 气胸 原因 由于穿刺位置过高 穿刺针直接进 入胸腔 处理 应立即拔除穿刺管 维持气道的通 畅 必要时可给予胸腔闭式引流 34 九 健康宣教 向患者讲解每日观察引流 液的颜色 量 性质及重 要性 并做好护理记录 下床活动时随时提拿着引 流袋 不能高于肝脏水平 引流袋须固定于同侧衣 服上 35 九 健康宣教 切忌洗浴时污染引流口 最好擦浴 避免过度活动或提重物 翻身或移动时避免压迫到 引流管 保持引流管处伤口敷料干 燥 清洁 伤口纱布脱落 渗液应及时更换 36 感谢大家的聆听 37
