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1、依法行医依法治医依法管医依法保护医务人员权益 医政法规的概念 医政管理即医疗行政管理 所谓医疗行政就是制定 贯彻 执行 督促 检查医疗法规执行 医政管理的内容 医疗机构 卫生技术人员 医疗服务及相关事宜 法规 法律 规定 包括国家立法与地方规定 医院规章等 国家的管理层级 国务院 国家卫生部 各省市卫生厅 局 区县级卫生局 医院医务处 科 全体医务人员 医务人员既是被管理者 也是管理的实践者 大的卫生 医政 医疗概念 预防 保健 医疗 医政等 掌握哪些法规医院和功能定位医院的诊疗范围医务人员的职业规范 规矩 医政法规的直观概念 范围1 国家 军队2 重庆市3 医院规章制度 医务科或医务处是医政
2、管理科室 医务科职能 有医政管理但不仅限于医政管理医政管理医疗运行管理 资质 技术开展 会诊组织 用房调整 建设的功能需求 设备 耗材 药品管理感控 质控 为人民服务医患沟通 纠纷处理信息化建设 一 十八项医疗核心制度 两诊两查三讨论 一医一律 历 不准抢手术 两诊 首诊负责制度 会诊制度两查 三级医师查房 查对制度三讨论 疑难病例讨论制度 术前讨论制度 死亡病例讨论制度一医一律 历 不准抢手术 医生 值班与交接班制度 病历管理制度 新技术新项目准入制度 急危重患者抢救制度 手术分级管理制度 抗菌药物管理制度 危急值报告制度 信息安全管理制度 分级护理制度 手术安全核查制度 临床用血审核制度
3、一 首诊负责制度 一 定义 病人初诊的医院为首诊医院 初诊的科室为首诊科室 首先接诊的医师为首诊医师 二 分类 1 医院首诊负责制2 科室首诊负责制3 医师首诊负责制 二 三级医师查房制度 一 定义 1 一线医师 由具有执业医师资格 处方权和军字一号医师工作站的进修医师 研究生 住院医师或低年资主治医师担任全面负责落实分管病人的具体诊治措施 2 二线医师 由高年资 任职3年 主治医师及以上人员担任 直接指导一线医师对分管病人开展诊治活动 3 三线医师 由副主任医师 任职3年 及以上人员担任 且参加临床工作10年以上 指导一 二线医师对开展诊治活动是患者医疗质量的责任人 一线医师每天上午和下午至
4、少全面查房各1次 节假日每日查房1次 另每日至少1次对手术 病重患者的重点查房 新入科的一般患者须2小时内查看 二线医师每天应对本组患者至少全面查房和重点查房各1次 二线医师首次查房应于患者入院24小时内完成 急 危 抢救病例随到随看 危重患者每日查看 手术患者必须于术前1天和术后3天内每日查看 二 要求 三线医师在患者入院3日内须首次查房 每周至少2次 主任每周至少对科室 病区 大查房1次 对新入 危重 疑难 术前及术后患者重点查房 三 注意事项1 参与查房者不得泄露患者隐私 不在患者及家属面前讨论有争议的诊疗 2 所有与查房无关的人员 如病人陪护等 必须请出病房 参与查房者保持着装整洁 佩
5、戴胸牌 3 查房人员应注意手卫生 防止交叉感染 三 疑难病例讨论制度 一 定义 一般指7天未能确诊或治疗困难或疗效不佳的患者 二 讨论范围及方式由二线医师提出 科室主任主持 组织科内讨论 科室讨论后仍未确诊的 由经治科室主任提出并主持 医疗科负责安排 紧急情况报告医务科或院总值班员 即刻组织讨论 四 术前讨论制度 一 讨论范围及方式1 新开展 三级 含 以上手术及血管介入诊疗病例必须进行术前讨论 并单独书写 术前讨论记录 其他手术可在术前小结中体现 择期手术 一般由科室领导主持 必要时由医务科主持 急诊手术由参加手术的主刀医师组织 2 术中若因情况变化 需调整手术方案时 也应进行术中讨论 并记
6、入病历中 五 死亡病例讨论 一 讨论范围及方式1 住院死亡病例 含入院24小时内经抢救无效死亡 2 主持人员资格 科室领导主持 原则上科室全体医护人员参加 必要时医务科参与 3 时限 死后1周内讨论 4 特殊病例应在24小时内讨论 死因不明 医疗纠纷 意外死亡 刑事案件 尸检病例 待病理报告后一周内进行 六 危重患者抢救制度 一 组织程序由二线医师以上负责组织和指挥 必要时报请医务科领导主持 重大抢救或特殊情况 如查无姓名 地址者 无经济来源者 须立即报告医务科及医院总值班 七 会诊制度 一 会诊分类1 按照涉及范围划分 科间会诊 院内多学科会诊2 按照紧急程度划分 普通会诊 急会诊3 按照专
7、家去向划分 院内会诊 院外会诊 二 科间会诊1 资质 住院总或主治以上医师 2 方式 经治医师通过会诊系统发送会诊申请至受邀科室 3 时间 收到申请24小时内完成 4 要求 会诊医师不能处理本专科问题时 应及时向上级医师或科室领导报告 直到问题解决 危 重 急 特殊会诊时 患者主管医师必须在场 三 院内多学科会诊1 资质 高年资 3年以上 主治医师以上 2 方式 经治医师医生站打印全院会诊单 经科室领导签字同意后 交医务科盖章备案后 送往受邀科室护士站 受邀科室住院总医师负责通知安排人员参加 3 时间 提前1天交至医疗科和受邀科室 受邀科室专家应提前15分钟到达会诊地点并查看病人 五 急会诊1
8、 资质 住院总或主治以上医师 2 方式 住院总医师以上或医务科电话通知相关科室或人员 3 时间 15分钟到位 4 要求 包括急诊科邀请临床科室到急诊抢救室的会诊 急诊住院留观病人的一般会诊除外 会诊医师不能处理本专科问题时 应及时向上级医师或科主任报告 直到问题解决 且会诊时申请医师必须在场 八 查对制度挂号室在输入病人信息时 应核对姓名 年龄 性别等基本信息 医生开处方 各种检查单及住院证时 必须核对基本信息 药房在发药时必须核对病人的基本信息 入院处在为病人办理入院手续时 必须核对病人信息 检查 诊疗 操作前或转运患者时的身份核对 门诊病人 姓名 年龄 住院病人 姓名 年龄 住院号 九 值
9、班 交接班制度 一 值班1 人员配置 展开多个病区的科室 应按照病区数量安排相应数量医护人员分别值班 2 人员资质 医护人员必须为具有执业资质并取得相应工作站的医师 护士 技术人员须取得相应上岗证3 处理程序 值班医生 护士 住院总医师 值班二线医生 护士长 值班三线医生 科室 病区 主任 院总值班 值班院领导 4 值班时间一线值班24小时在位 二线值班原则上不得离开病房 保持通讯畅通 并在接到通知后30分钟内到位 三线值班 咨询班 实行听班制 保持通讯畅通 接到通知后30分钟内到位 5 值班要求 值班医师负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理 对急诊入院病员及时检查并书写病历 如需急救处
10、理或手术 应记首次病程记录 并给予必要的医疗处置 住院总医师 值班医师每晚22 00带领值班医师 护士共同查房 包括对陪伴人员 病房卫生及安全等全面检查1次 值班医师不得擅自离开病房 如因急诊等工作需要暂离病房时 必须向值班护士说明去向 并向上级医师汇报且安排具备资质人员代岗 护士夜间邀请时应立即前往出诊 二 交接班1 医师交接内容 新入 术后 危重 特殊病人目前的状况 病情变化 需特别注意观察的要点 当班期间的特殊诊疗 交班后应有的后续诊疗等 2 护士交接内容 当天患者的总数 新入院 出院 手术 分娩 病危 死亡 转科 院 及急救药品器械 特殊治疗和特殊标本的留取等 当天或次日手术及特殊检查
11、患者的准备工作及注意事项 十 手术分级管理制度 一 手术分级四级手术 技术难度大 手术过程复杂 风险度大的各类手术 三级手术 技术难度较大 手术过程较复杂 风险度较大的各类手术 二级手术 技术难度一般 手术过程不复杂 风险度中等的各类手术 一级手术 技术难度较低 手术过程简单 风险度较小的各类手术 二 手术分级管理住院医师 可主持一级手术 并可在上级医师临场指导下开展二级手术 低年资主治医师 从事主治医师岗位工作3年以内的主治医师可主持二级及以下手术 并可在上级医师临场指导下开展三级手术 高年资主治医师 从事主治医师岗位工作3年以上的主治医师可主持三级及以下手术 低年资副主任医师 从事副主任医
12、师岗位工作3年以内的副主任医师 可主持三级及以下手术 在上级医师临场指导下 逐步开展四级手术 高年资副主任医师 从事副主任医师岗位工作3年以上的副主任医师 可主持四级及以下手术 在上级医师临场指导下主持新技术 新项目手术及科研项目手术 主任医师 可主持四级及以下手术以及新技术 新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术 三 手术审批二级以下手术 由医疗组长负责审批 并签发手术通知单 三级手术 由科室医疗组长负责审批 并签发手术通知单 四级手术 由科室主任负责审批 并签发手术通知单 特殊手术 有明确资格准入要求的手术 国家 军队 学校等上级卫生行政主管部门有明确准入资质要求的手术项目 超出权
13、限的急诊手术 紧急性抢救性手术报告科室领导后执行 并派相应资质人员到场 需要医院审批的手术 新开展 高风险 特殊患者 疑难 纠纷 十一 手术安全核查制度 一 定义所有手术 包括紧急手术和门急诊手术 都必须由具有执业资质的手术医师 麻醉医师和巡回护士三方 以下简称 三方 分别在麻醉实施前 手术开始前和患者术后离开手术室前 按照 手术安全核查表 对患者身份 手术部位和术式 使用器械等进行陈述核对 并签名确认 二 要求手术安全核查由麻醉医师 手术医师 巡回护士分别主持 手术安全核查表 归入住院病历中保存 除特殊部位外 所有手术都要在术前进行部位标识 尤其是偏侧部位 多部位 手指 脚趾 病变部位 或多
14、节段 脊柱 标识工作由主刀医生或指定的手术医生完成 十二 新技术新项目准入制度 目的 加强医疗技术准入管理 保障医疗安全 提高医疗质量 促进医学科学的发展 适用对象 凡引进本院尚未开展的新技术 新项目 具体内容及要求 1 新技术 新项目应按国家有关规定办理相关手续后方可实施 2 实施者提出书面申请 填写 重庆市巴南区卫生计生系统新技术新项目申报审批表 提供理论依据和具体实施细则 结果及风险预测及对策 科主任审阅并签字同意后报医务科 3 医务科组织医院医疗质量与安全委员会专家进行论证 提出依据 报巴南区卫计委批准后方可开展实施 4 新技术新项目的实施须同患者签署相应协议书 并履行相应告知义务 5
15、 新技术新项目的实施过程中由医务科负责组织专家进行阶段性监控 及时组织会诊和学术讨论 解决实施过程中发现的一些较大的技术问题 日常管理工作由相应控制医师和监测医师完成 6 新技术新项目完成一定例数后 科室负责及时总结 并向医务科提交总结报告 医务科召开医疗质量与安全委员会会议 讨论决定新技术 新项目是否在临床全面开展 7 科室主任直接参与新技术新项目的开展 并做好组织实施工作 密切关注其实施过程中可能出现的各种意外情况 积极妥善处理 做好记录 一 医师应严格按照国家卫计委 病历书写基本规范 及 电子病历基本规范 的要求 必须亲自查看病人并在规定时限内书写电子病历 书写时应力求语句通顺 标点正确
16、 内容应客观 真实 准确 及时 系统 完整 严禁拷贝粘贴 伪造病史 二 病历一律用中文书写 无正式译名的病名以及药名等可以例外 诊断名称 手术操作名称应当按照国际疾病分类ICD 10手术操作分类ICD 9 CM 3的名称填写 三 医师应当使用本人用户名登陆电子病历系统书写电子病历 开具医嘱 严禁使用他人用户名登录 十三 病历管理制度 四 实习与试用期医务人员及未取得执业医师资格的进修生研究生 规培生书写的医疗文书 必须经本院带教老师或指导医师审阅 修改 签名 五 医师应为每位住院患者建立电子病历 内容包括入院记录 首次病程记录 日常病程记录 上级医师查房记录 会诊记录 病历讨论记录 包括疑难病例 死亡病例 术前讨论 术前小结 阶段小结 转科记录 出院或死亡记录 病案首页等 十三 病历管理制度 六 新病人书写入院记录 再次入院患者应书写再次入院记录 入院记录及再次入院记录均应在患者入院后24小时内书写完成 抢救急危重患者未能及时完成病历书写的 应在抢救结束后6小时内据实补记 并注明抢救完成时间和补记时间 对住院不足24小时出院患者 可在出院后24小时内书写24小时内入 出院记录 住院不足
