《肺病科个案病例查房》由会员分享，可在线阅读，更多相关《肺病科个案病例查房（25页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、慢性阻塞性肺疾病个案病例 呼吸科 患者基本情况 吴宝珍 男性 69岁 入院时间 2017年7月16日 主诉 咳嗽 喘憋10余年 加重10余天 呼吸困 难3天 病史 冠心病 不稳定型心绞痛病史10余年 入院生命体征 T 37 1 P108 R 28 BP 168 78 一般资料 患者缘于10余年前无明显诱因出现咳嗽 咳痰 咳白 色黏痰 未予特殊重视 10余年来咳嗽 咳痰反复发作 并逐渐出现喘憋不适 每年发作持续3个月以上 诊 断为 肺源性心脏病 给予对症治疗 其后上述症状 间断发作 时有加重 症状加重时于当地医院给予对症 治疗 10余天前患者再次出现咳嗽 咳痰 喘憋不适 轻度活动后喘憋明显 夜间
2、不能平卧 自行应用 左氧 氟沙星 复方甘草片 乙酰半胱氨酸 沙丁胺醇气雾 剂 舒利迭 茶碱缓释片 孟鲁司特 等药物治疗 症 状好转不明显 现症见 咳嗽 咳痰 喘憋 呼吸困 难 气短 心悸 现病史 3天前出现呼吸困难 静息时气短 喘憋明显 伴心 悸 为求进一步治疗就诊于我院 急诊心电监护示 血氧饱和度80 给予吸氧后遂以 哮喘 收入我 科 患者自发病以来 精神饮食不佳 不能平卧入睡 大便干 小便不利 现病史 痰真菌涂片找到真菌孢子1 假菌丝 继续给予 伏立康唑抗真菌感染治疗 血气分析 随机血糖 7 25mmol L PH7 4 PCO242mmHg PO269mmHg SO294 2L 分氧气吸
3、入 化验检查 化验检查 化验检查 给予抗感染 莫西沙星 止咳化痰 甘草片 孟 鲁司特 乙酰半胱氨酸 氨溴索 平喘 甲强 龙 沙丁胺醇 噻托溴铵 沙美特罗替卡松 多索 茶碱 丙卡特罗 茶碱片 雾化吸入 布地奈 德 沙丁胺醇 扩冠 单硝酸异山梨酯 抑酸 泮托拉唑 等综合治疗 治疗 给与心电监护 无创呼吸机辅助呼吸 住院期间加用低分子预防血栓 皮下注射3次后 出现大面积淤青 7月21日至7月23日 治疗 1 给予无创呼吸机辅助呼吸 2 翻身扣背 促进痰液排出 3 指导患者进行有效的咳嗽 4 给与雾化吸入 指导患者正确吸入雾化 问题1 气体交换受损 1 向患者宣教药物注意事项 指导患者阅读说明 书 2
4、 观看舒利迭 噻托嗅胺等的使用视频 便于掌 握 问题3 活动受限 1 患者使用床旁设备较多 协助患者翻身 2 将患者使用物品放在患者易取之处 问题2 药物吸入知识欠缺 1 晚间保证病房肃静 清理探视陪护 遮挡窗 床 帘 开夜灯 保证床单位清洁整齐舒适 2 做好晚间护理 洗漱 热水泡脚 3 于睡眠前饮杯热牛奶 问题3 夜眠欠佳 患者鼻面部受压 给与贴膜减压 被动卧床 勤翻身 问题4 有发生压疮的可能 1 如何进行皮下血肿消散处理 2 血小板减少 易出血 目前护理问题 21日患者第一次注射低分子肝素钙 1ml 5000u 时 方法为与腹壁成30度 40度注射 注射完毕 后用棉签按压至少10分钟 期
5、间勿揉 第二天早上 即发现注射部位 左侧 出现约3cm面积大的皮下 血肿 当时便给予更换注射部位 右侧 未采取 其他措施 第三天时发现左侧腹部青紫面积变大 约为5cm 左右 右侧约为1cm轻度青紫 错开出 血部位 继续给予同方法注射 第四天患者左侧皮 下青紫面积继续扩大 可累及腰背部 立即给予停 用低分子肝素钙 讨论为什么会有大片皮下出血 注射方法 注射角度 按压时间 讨论为什么会有大片皮下出血 注射方法 注射发法 按压时间 改良注射法 注射时针头垂直刺入皮肤 并将针头1 2 1 3扎 入皮肤皱褶内 轻轻回抽 后缓慢注入药液 1 小的皮下血肿可自行吸收 2 血肿形成初期可加压按压 防止继续出血
6、 3 水胶体透明敷料 改善局部血液循环和供氧 促进 淤血消散 3 冷敷 当发现有血肿形成时 立即报告医生 局部 按压 30 分钟 以防继续出血 后用毛巾包裹碎冰块 放局部冷敷 因低分子肝素的抗凝作用 局部冷敷的 时间可适当延长 在冷敷时注意防冻伤 皮下血肿护理 4 穿刺抽吸 如果血肿很大 经上述治疗仍不能吸 收消退的血肿 可用无菌注射器抽吸或给予皮下血 肿切开清除术 严格无菌操作 防止感染 操作完 后用无菌辅料加压包扎 皮下血肿护理 1 选择脐周5厘米交替皮下注射 同时在护理中应 注意观察皮下注射部位局部情况 2 改良注射方法 选择垂直进针皮下注射法 减少 出血 3 改良按压方法 注射后如无明显出血 可轻轻擦 拭不按压 4关注患者的凝血功能和血小板情况 低分子肝素皮下注射的护理措施 患者病情好转后出院 出院时皮肤青紫基本消失 通过此病例我们学习了慢阻肺的护理知识 讨论分 析了低分子肝素钙减少皮下血肿的方法 以后的工 作当中我们要注意观察 及时发现问题解决问题 提高护理质量 谢谢谢谢
