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1、 第五节 心脏检查 Cardiac Examination 江汉大学医学院 马 丹 454262269 目的和要求 掌握心脏望 触 叩 听诊的正确手法和检查内容 掌握第1心音与第2心音产生的机理 鉴别要点 并了解其增强 减弱的临床意义 掌握第3 4心音和额外音的产生机理及其临床意 义 掌握三音心律的鉴别 掌握呼吸对心音分裂的影响及临床意义 掌握心脏杂音产生机理临床意义 掌握听诊要点 掌握功能性 相对性及器质性杂音鉴别临床意义 熟悉循环系统常见疾病的主要症状和体征及其鉴别 重点和难点 心脏视诊 触诊 叩诊的方法 正常心尖搏动的位置 范围 心前区震颤的临床意义 心浊音界叩诊方法 正常成人相对浊音界
2、的范围 心脏的心音 心率 心律的听诊 正常心音及其产生机理 第一心音与第二心音的 鉴别 附加心音 心脏杂音产生的机制 听诊要点及临床意义 心包摩擦音听诊的要点 为什么要做心脏理学检查 心脏理学检查为进一步选择仪器检查提供参考 仪器检查结果需与心脏理学检查对照 综合考虑 到目前为止有许多理学检查是仪器所不能替代的 如何做好心脏理学检查 从书本中学习前人的经验 反复临床实践 注意全身疾病对心血管疾病的影响 环境安静 光线充足 多卧位 医生右位 视 触 叩 听依次而行 手法规范 适合的听诊器 心脏的位置 心脏视诊基本要求 患者尽可能取卧位 必要时医生将视线与胸廓同高 以便从切 线方向观察 心脏视诊内
3、容 胸廓畸形 心前区隆起 鸡胸 漏斗胸 脊柱畸 形 心尖搏动 心尖搏动位置 生理性移位 病理性移 位 搏动强度与范围改变 负性心尖搏动 inward impulse 心前区搏动 胸骨左缘第3 4肋间搏动 剑突下 搏动 心底部搏动 胸廓畸形 心前区隆起 胸骨下段及胸骨左缘第3 4 5肋间 胸骨右缘第2肋间其附近 鸡胸 漏斗胸 脊柱畸形 鸡胸 马方综合征 脊柱后凸 肺心病 心尖搏动 apical impulse 产生原因 心室收缩时心脏摆动 心尖向 前冲击前胸壁相应部位 正常部位 正常成人左第5肋间 左锁骨中 线内侧0 5 1cm 正常范围 2 0 2 5cm 生理性心尖搏动移位 体位 仰卧时略向
4、上移 左侧卧位向左移 2 0 3 0cm 右侧卧位时可向右移1 0 2 5cm 体型 肥胖者可向上外移至第4肋间 瘦长 者可向内下移至第6肋间 小儿及妊娠 可向上外移至第4肋间 病理性心尖搏动移位 心尖搏动强度与范围改变 生理因素 胸壁肌肉 乳房 肋间隙 运 动 情绪激动 病理因素 增强 左心肥厚 高热 贫血 甲亢 减弱 扩心 心梗 心包积液 心包缩窄 肺气肿 胸水 气胸 负性心尖搏动 inward impulse 心脏收缩时心尖搏动内陷 病因 粘连性心包炎 重度右室肥大 心前区搏动 胸骨左缘第3 4肋间搏动 剑突下搏动 心底部搏动 胸骨左缘第3 4肋间搏动 表现 心脏收缩时此部位出现强有力而
5、持 久的搏动 可持续至第2心音开始 意义 右心室持久的压力负荷增加 右心 室肥厚 多风于先心房缺 剑突下搏动 右心室搏动 肺心病右室肥大 腹主动脉搏动 腹主动脉瘤 鉴别方法 呼吸法 患者深吸气后搏动增加强者为右室搏动 减弱者为腹主动脉搏动 触诊法 手指平放剑突下 从剑突下向上压入前 胸壁后方 搏动冲击指尖者为右室搏动 搏动冲 击指手指掌面为腹主动脉搏动 注意鉴别正常消瘦者的剑突下搏动 心底部搏动 胸骨左缘第2肋间 P区 收缩期搏动 肺动脉扩张或肺动脉高压 少数正常瘦长青年人体力活动或情绪激动时 胸骨右缘第2肋间 A区 收缩期搏动 主动脉弓动脉瘤 升主动脉扩张 心脏触诊 目的 进一步确定视诊的结
6、果 目的 发现震颤及心包摩擦感 方法 与视同时进行 与视诊互补 方法 右手手掌置于心前区 全手手掌 小 鱼际 示指和中指指腹 单指指腹 内容 心尖搏动 心前区搏动 震颤 心 包摩擦感 心尖搏动及心前区搏动 进一步确定心尖搏动的位置 心尖或心前区抬举性 Sustained sensation 搏动 心尖区徐缓 有力的搏动 使手指尖抬起持续至第2 心音且有心尖搏动范围 增大 为左室肥厚体征 胸骨左下缘收缩期抬举 性搏动 右心室肥厚 复杂心律失常中结合 听诊确定第1 第2心 音或收缩期 舒张期 震颤 thrill 震颤又称猫喘 触诊时手感到的一种细小 震动感 类似与猫喉部摸到的呼吸震颤 机制 血液经
7、狭窄口径或异常方向流动形 成涡流造成瓣膜 血管壁或心腔震动传至 胸壁 先明确 部位 来源 时相 后分析 震颤的临床意义 凡触及震颤均可认为心脏有器质性病变 主要见于先心和狭窄性瓣膜病变 瓣膜关闭不全较少出现震颤 震颤在深呼气后较易触及 但右心病变除 外 震颤和杂音的关系 有震颤者多可听到杂 音 但有杂音者不一定有震颤 心前区震颤的临床意义 心包摩擦感 部位 心前区或胸骨左缘3 4肋间 时相 收缩期和舒张期双相 性质 粗糙的摩擦感 体位和呼吸 前倾体位 呼气未 意义 急性心包炎 心包纤维素渗出致表 面粗糙 渗液增多后摩擦感消失 心脏叩诊 目的 确定心界大小及形状 相对浊音界和绝对浊音界关系 通常
8、心脏相对浊音界反映心脏的实际大小 早期右室肥大时绝对浊音界增大 心包积液较多时绝对浊音界和相对浊音界接近 心脏叩诊方法 间接叩诊 平卧位 板指与肋间平行 坐位 板指与肋间垂直 左侧浊音界较轻叩 右侧 浊音界较重叩 根据患者胖瘦调整力度 板指每次移动距离不宜过 大 发现声音由清变浊需往返 几次确定 叩诊顺序 先左后右 由外向内 左侧从心尖搏动外2 3cm处开始 从下向 上直至第2肋间 右侧先叩出肝上界 在其上一肋间开始由 下向上直至第2肋间 标记 测量 正常心浊音界 左界自第2肋间起向外形成一外凸弧形至第5肋间 右界几乎与胸骨右缘一致仅第4肋间稍超过胸骨右缘 以胸骨中线至心浊音界的垂直距离 cm
9、 表示 心浊音界各部的组成 左第2肋间 肺动脉段 左第3肋间 左心耳 左第4 5肋间 左心室 血管与心脏左心交接处向内凹陷 心腰 右界第2肋间 升主动脉和上腔静脉 右第3肋间以下 右心房 心浊音界改变及其临床意义 心外因素 胸水 气胸 胸膜粘连 增厚与肺不 张 大量腹水或腹腔臣大肿瘤 肺气肿 心脏因素 心房 心室增大 心包积液等 问题 心脏视诊内容 正常心尖搏动的部位和范围 简述病理性心尖搏动移位 心脏触诊的目的 内容 心前区收缩期震颤的临床意义 如何才能更好的触摸到心包摩擦感 心脏相对浊音界和绝对浊音界的关系 正常人心脏相对浊音界大小 正常人心脏相对浊音界的组成 心脏相对浊音界改变的临床意义
10、 Effect of massive right pleural effusion or pneumothorax Effect of massive right atelectasis 心脏因素所至心浊音界改变 Pear shaped heartBoot shaped heart 心脏听诊 最重要 较难 听诊内容 心率 心律 心音 额外心音 心脏杂音 体位 多为卧位或坐位 必要时左侧卧位 前倾坐位 呼吸配合 高质量听诊器 心脏瓣膜听诊区 心脏各瓣膜开闭所产生的声音传至体表最易听清 的部位 心脏瓣膜听诊区和解剖部位不完全一致 二尖瓣区 M区 心尖区 心尖搏动最强点 肺动脉瓣区 P区 胸骨左缘第
11、2肋间 主动脉瓣区 A区 胸骨右缘第2肋间 主动脉瓣第2听诊区 Erb区 胸骨左缘第3肋 间 三尖瓣区 T区 胸骨下端左缘即胸骨左缘第4 5肋间 心脏听诊顺序 心尖区 肺动脉瓣区 主动脉瓣区 主动脉瓣 第2听诊区 三尖瓣区 MPAET逆时针 也有从心底部开始者 初学者按顺序完成有利于防止遗漏 听诊内容 心率 heart rate 心律 cardiac rhythm 心音 heart sound 额外心音 extra cardiac sound 杂音 cardiac murmurs 心包摩擦音 pericardial friction sound 心率 heart rate 每分钟心搏次数 正常
12、 安静 清醒 60 100次 分 心动过速 成人 100次 分 婴儿 150次 分 心动过缓 A2 成年人P2 A2 老年人 P2 A2 A2增强 意义 高血压 动脉粥样硬化 机理 体循环阻力增高或血流增多时主动 脉压力增高 主动脉瓣关闭有力 特点 高调 金属撞击音 可向心尖及P区 传导 P2增强 意义 肺心病 左向右分流的先心病 房 缺 室缺 动脉导管未闭等 机理 肺循环阻力增高或血流量增多时肺 动脉压力增高 特点 S2中的P2亢进 可向胸骨左缘第3 肋间传导 但不向心尖传导 S2减弱 意义 低血压 主动脉瓣或肺动脉瓣狭窄 等 机理 体循环或肺循环阻力降低 血流减 少 半月瓣钙化或严重纤维化
13、 心音性质改变 意义 大面积急性心肌梗塞和重症心肌炎 机理 心肌严重病变 S1明显减弱 S2也 弱 S1和S2相似形成 单音律 特点 如心率增快 收缩期和舒张期时限 几乎相等形成 钟摆律 pendular rhythm 或 胎心律 embryocardia 心音分裂 splitting of heart sound 定义 S1或S2中的两个主要成分之间的间距延长 导致听诊时闻及心音分裂为两个声音 机理 心室收缩与舒张时两个房室瓣与两个半月 瓣不同步 三尖瓣较二尖瓣迟0 02 0 03s 肺动 脉瓣较主动脉瓣迟0 03s 表现形式 S1分裂 S2分裂 生理性分裂 通常分裂 固定分裂 逆 分裂 S
14、1分裂 表现 三尖瓣关闭延迟于二尖瓣 二者相差大于 0 03s以上 心尖部或胸骨左下缘可闻 不因呼 吸而变化 机理 右心室开始收缩时间晚于左心室 由于心 室电或机械活动延迟 意义 完全性右束支传导阻滞 肺动脉高压 生理性S2分裂 physiologic splitting 表现 深吸气末出现S2分裂 机理 深吸气时胸腔负压增加 右心回心血流增 加 右室排血时间延长 肺动脉瓣关闭延迟 意义 无心脏病 青少年常见 通常分裂 general splitting 表现 深吸气时出现S2分裂 机理 右心室排血时间延长 P2后移 左心室射血时间缩短 A2前移 意义 临床最常见 二尖瓣狭窄伴肺动脉高压 肺动
15、脉瓣狭窄 二尖瓣关闭不全 室间隔 缺损 固定分裂 fixed splitting 表现 S2分裂不受吸气 呼气影响 机理 先心房缺 呼气时右心房回心血量有所减少 但房缺的左向右分流使 右心血流仍增加 排血时间延长 吸气时回心血流增加 右房压力暂时增高使左向右分流减 少 抵消了吸气导致的右心血流增加 意义 先天性心脏病房间隔缺损 反常分裂 逆分裂 paradoxical or reversed splitting 表现 呼气时S2分裂明显 吸气时减弱 机理 左心排血时间延长 主动脉瓣关闭明显迟 于肺动脉瓣 意义 病理性体征 见于完全性左束支传导阻滞 主动脉瓣狭窄 重度高血压使左心排血受阻 额外心
16、音 extra cardiac sound 定义 正常S1 S2之外听到的病理性附加心音 大部分出现在S2之后即舒张期 与原有S1 S2 构成 三音律 triple rhythm 意义 多数为病理性 表现 舒张期额外心音 奔马律 开瓣音 心包叩击音 肿瘤扑落音 收缩期额外心音 收缩早期 中晚期喀喇音 医源性额外心音 人工瓣膜音 人工起搏音 奔马律 gallop rhythm 定义 额外心音 舒张期三音律 常同时 有心率快 和原有的S1 S2组成类似马奔 跑的蹄声 意义 心肌严重损害的体征 表现 舒张早期奔马律 protodiastolic gallop 舒张晚期奔马律 late diastolic gallop 重叠型奔马律 summation gallop 舒张早期奔马律 别称 第三心音奔马律 病理性第三心音 最常见 机理 心室舒张期负荷过重 心肌张力减低 顺应性减退 心室舒张时血液充盈引起室壁振动 特点 常伴有心率快 与S1S2间距相仿 音调低 强度弱 意义 严重器质性心脏病 常见于心衰 心梗 心肌炎等 左心奔马律 占多数 心尖部稍内侧易听到 呼气时响亮 右心奔马律 剑突下或胸骨左
