第十六章妇科肿瘤患者护理

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1、妇产科护理学 第十六章 女性生殖系统肿瘤患者的护理 学习目标 1 掌握宫颈癌 子宫肌瘤 子宫内膜癌 和卵巢肿瘤的护理评估 护理诊断和护 理措施 2 熟悉生殖器官肿瘤的病理特点和恶性 肿瘤的转移途径 3 了解各种生殖器官肿瘤的护理目标和 护理评价 了解外阴癌的护理 第一节 外阴癌患者的护理 外阴癌 carcinoma of vulva 是女性最常见的 外阴恶性肿瘤 占女性生殖道恶性肿瘤的3 5 多见于绝经后妇女 以外阴鳞状细胞癌最常见 第一节 外阴癌患者的护理 外阴癌的转移途径以直接浸润和淋巴转移 较常见 血行转移多发生在晚期 直接浸润时 癌灶沿皮肤 黏膜可侵及阴道 尿道 晚期可 累及直肠和膀胱

2、 一 健康史 1 外阴癌的病因尚不明确 可能与病毒感染和 性传播疾病有关 外阴鳞状上皮不典型增生者 发展为外阴癌的几率为5 10 2 了解患者年龄 评估有无外阴瘙痒 外阴赘 生物及性传播疾病史 护理评估 二 临床表现 1 症状 主要症状为不易治愈的外阴瘙痒 晚 期出现疼痛 侵犯直肠 尿道或膀胱时出现 大小便异常 2 体征 外阴肿物 如结节状 菜花状或溃疡 状 搔抓后破溃 出血 易合并感染 以大阴 唇最常见 腹股沟淋巴结受累可扪及肿大 质 硬 固定的肿块 三 实验室及其他辅助检查 对外阴可疑病变 行外阴活体组织病理检查 确诊 四 心理 社会状况 患者得知病情后 可能表现出紧张 害怕 或恐惧 同时

3、又因术后身体结构将发生变化 而出现预感性悲伤 外阴瘙痒及晚期疼痛可 困扰患者的日常生活 五 治疗要点 以手术治疗为主 辅以放疗及化疗 手术是治疗外阴癌的主要方法 一般行外阴根治 术及双侧腹股沟淋巴结清扫术 放疗和化疗多用于晚期或复发癌患者 常见护理诊断 问题 1 组织完整性受损 与外阴瘙痒 溃疡和 放疗损伤有关 2 有感染的危险 与病变部位损伤 手术 且创面邻近肛门 尿道有关 3 急性疼痛 与手术创伤有关 4 身体意象紊乱 与手术切除外阴有关 护理措施 一 外阴局部皮肤护理 1 局部用药 避免搔抓 指导患者于病变部位涂凡 士林软膏或氧化锌软膏 以保护局部组织 尽量 避免搔抓病变部位 2 放疗患

4、者的皮肤护理 放疗患者常在照射后8 10 天出现皮肤反应 若照射区皮肤出现红斑或脱屑可在 观察下继续放疗 出现水泡或溃疡则应停止照射 保 持局部清洁干燥 避免刺激 遵医嘱局部涂1 甲紫 或抗生素软膏 1 外阴皮肤有炎症或溃疡者 需治愈后手术 伴 高血压 冠心病或糖尿病者 应协助做好相应的 检查和治疗 2 按外阴 阴道手术护理常规进行术前准备和术 后护理 详见相关章节内容 需外阴植皮者 应 将供皮区进行剃毛 消毒并用治疗巾包裹 二 配合治疗 预防感染 3 术后护理 保持会阴清洁干燥 每天擦洗外阴2次 便后常规 擦洗 观察切口有无渗血 感染征象及移植皮瓣愈合情 况 术后3天始 遵医嘱用红外线照射外

5、阴和腹股沟 切口部位 以促进愈合 鼓励患者上半身活动 协助下肢及足部的被动运 动 预防压疮 遵医嘱用抗生素 1 术前指导患者练习深呼吸 咳嗽和床上翻 身 以适应术后活动 术后协助患者取平卧 双腿外展屈膝体位 并在腘窝下垫一软枕 疼痛较重者 应注意有无感染 三 缓解疼痛 2 创造良好的休息环境 保证患者休息 遵医嘱给予 止痛剂或使用自控镇痛泵 有效缓解疼痛 术前与患者沟通 讲解手术前后注意事 项 手术方式及手术将重建切除的外阴等 指导患者采取积极的应对方式 消除紧张 焦虑和自卑心理 帮助恢复患者的自尊 四 心理护理 1 保持外阴清洁 避免长期使用刺激性强的 药液清洗外阴 2 外阴瘙痒或发现外阴肿

6、物及白色病变 应 及时就医 3 指导患者出院后定期随访 五 健康指导 第二节 子宫肌瘤患者的护理 案例导入 李女士 43岁 G2P2 因经量增多 经期延 长2年 加重6个月入院 近日感头晕 乏力和 心悸 病人贫血貌 妇科检查 子宫约3个月妊 娠大 质硬 表面不规则 血红蛋白82g L 该 患者可能发生了什么问题 第二节 子宫肌瘤患者的护理 子宫肌瘤子宫肌瘤 myoma of uterusmyoma of uterus 是女性生殖是女性生殖 器管最常见的良性肿瘤 器管最常见的良性肿瘤 由增生的平滑肌细胞由增生的平滑肌细胞 和结缔组织构成 多发生在和结缔组织构成 多发生在3030 5050岁之间的

7、妇岁之间的妇 女 尸检发现女 尸检发现3535岁以上妇女约有岁以上妇女约有20 20 左右患有子左右患有子 宫肌瘤 宫肌瘤 巨检 球形实质性结节 假包膜 质硬 切面白色 漩 涡状 镜检 平滑肌纤维 纤维结缔组织 变性 玻璃样变 囊性变 红色变 肉瘤变 钙化 病理 分类 子宫体部肌瘤 子宫颈部肌瘤 肌壁间肌瘤 占60 70 浆膜下肌瘤 占20 30 黏膜下肌瘤 占10 占95 占5 二 分类 子宫体部 肌瘤 95 子宫颈部 肌瘤 5 分类 按肌瘤生 长部位分 分类 按肌瘤与子宫 肌层的关系分 浆膜下 肌瘤 粘膜下 肌瘤 肌壁间 肌瘤 三 肌瘤变性 肌瘤的血供来自假包膜的血管 当肌瘤较大或生 长过

8、快时 肌瘤因供血障碍而发生变性 常见变性有玻璃样变 最多见 囊性变 红色变 多见于妊娠期或产褥期 肉瘤变 恶性变 约占 0 4 0 8 及钙化 护理评估 一 健康史 1 病因 子宫肌瘤病因不清 根据肌瘤好发于生 育期 妊娠期肌瘤增大 绝经后肌瘤停止生长 甚至萎缩消失 提示子宫肌瘤发生可能与女性 激素有关 雌激素是肌瘤生长的主要因素 近 年证实孕激素也可促进肌瘤生长 1 症状 1 月经改变 经量增多 经期延长或不规 则子宫出血 与肌瘤使子宫内膜面积增加 子宫收缩不良或伴有子宫内膜增生过长等有 关 黏膜下肌瘤最易导致月经异常 而浆膜 下肌瘤则较少影响月经 二 临床表现 2 腹部包块 肌瘤增大使子宫

9、超过3个月妊娠大 时 在下腹部可扪及包块 质硬 不规则 膀胱 充盈时更易扪及 3 贫血 经量过多可出现头晕 乏力等贫血 征象 4 其他 1 白带增多 与肌瘤使内膜面积增大 腺体分泌黏 液增加有关 2 压迫症状 前壁肌瘤可能压迫膀胱 引起尿频 排尿困难或尿潴留 后壁肌瘤可能引起下腹部坠胀 不适或便秘等症状 3 疼痛 肌瘤一般不引起疼痛 当浆膜下肌瘤蒂扭 转或子宫肌瘤红色变性时 可出现急性剧烈腹痛 4 不孕或流产 子宫肌瘤使宫腔变形或压迫输卵管 影响受精卵着床或精子运行 可能导致流产或不 孕 2 妇科检查 子宫不规则或均匀增大 质硬 无压痛 浆膜下肌瘤表面不规则 可触及质硬 的球形包块与子宫相连

10、黏膜下肌瘤子宫均匀 增大 有时可见肌瘤突出于宫颈口或阴道内 三 实验室及其他辅助检查 1 B超检查 最常用 可确定肌瘤大小 数目和 部位 2 内镜检查 宫腔镜 腹腔镜可在直视下探查黏 膜下肌瘤或浆膜下肌瘤 并可在镜下手术切除肌 瘤 患者及家属对子宫肌瘤缺乏认识 对治疗方 案的选择犹豫不决 对需要手术治疗而焦虑 不安 担心手术切除子宫可能会影响其女性特征 影响夫妻生活 四 心理 社会状况 1 随访观察 适于肌瘤小 无症状 临近绝 经者 每3 6个月随访一次 五 治疗要点 2 药物治疗 适于子宫小于2个月妊娠大 症状轻 近绝经期或全身情况不能耐受手术者 常用药物有雄 激素 米非司酮和亮丙瑞林 药物

11、可抑制肌瘤生长或 使肌瘤缩小 但停药后肌瘤又可逐渐增大 3 手术治疗 适于子宫超过妊娠10周大小 症状明 显或肌瘤生长较快怀疑有恶变者 手术方法有肌瘤切 除术及子宫切除术 常见护理诊断 问题 1 潜在的并发症 贫血 2 有感染的危险 与贫血和手术有关 3 焦虑 与担心肌瘤恶变和手术有关 护理目标 1 患者贫血得到预防或纠正 2 治疗期间未发生感染 3 患者和家属情绪稳定 焦虑缓解 护理措施 一 配合治疗 防治贫血 1 与患者建立良好的护患关系 向患者及家 属解释子宫肌瘤的临床特点 治疗方案及预后 使患者主动配合检查与治疗 2 药物治疗的护理 1 雄激素 对抗雌激素 常用甲基睾酮5mg舌下 含服

12、 每天2次 连续20天为1疗程 每月总量不 得超过300mg 以免产生男性化副作用 2 促性腺激素释放激素类似物 GnRH a 抑 制垂体功能 降低雌激素水平 使肌瘤缩小 亮丙瑞林每月皮下注射1次 每次3 75mg 用药超过6个月 可能产生雌激素水平降低导致的 围绝经期综合征表现 应避免长期应用 3 米非司酮 与孕激素竞争受体 拮抗孕激素 每天 12 5mg口服 连续3个月 通常作为术前用药或提前绝经 使用 不宜长期应用 避免其抗糖皮质激素的作用 4 有贫血者 遵医嘱补充铁剂 如硫酸亚铁0 3g 每天3次 饭后或餐中服用 可减轻铁 剂刺激胃黏膜引起的胃部不适等副作用 3 手术治疗的护理 1 协

13、助选择手术方式 1 肌瘤切除术 适于年轻希望保留生育功能 者 浆膜下或肌壁间肌瘤可经腹或腹腔镜切除肌 瘤 黏膜下肌瘤可经阴道或宫腔镜下切除 术后复发率50 约1 3患者需再次手术 2 子宫切除术 适于肌瘤较大 不要求保留 生育功能或疑有恶变者 全子宫切除术 子宫黏膜下肌瘤 子宫 双侧附件切除 1 加强营养 指导患者进食高蛋白 高维生素和 含 铁丰富的食物 积极纠正贫血 必要时输 血 2 注意阴道流血 保持外阴清洁 黏膜下肌瘤脱出至阴道者 每日外阴擦洗2次 3 术后注意患者体温变化及手术切口有无感染征 象 遵医嘱用抗生素 二 预防感染 三 缓解焦虑 关心患者 鼓励其说出心理感受 向患者及家属解释

14、子宫肌瘤是良性肿瘤 手术保 留卵巢 不会影响生活质量及性功能 纠正患者 错误认识 消除顾虑 四 健康指导 1 子宫肌瘤是良性肿瘤 保守治疗者应定期随访 若肌瘤生长迅速或出现明显症状应手术治疗 2 术后1个月复诊 护理评价 1 患者贫血是否得到预防或纠正 2 感染是否发生 3 患者和家属情绪是否稳定 焦虑是否缓解 第三节 子宫颈癌患者的护理 案例导入 王女士 46岁 G3P2 因发现血性白带2个 月入院 妇科检查 宫颈 度糜烂 有接触性 出血 宫体正常大 双侧附件未触及异常 宫 颈刮片细胞学检查巴氏 级 该患者可能发生 了什么问题 应如何指导她进一步检查 第三节 子宫颈癌 子宫颈癌 cervic

15、al cancer 又称宫颈癌 是 最常见的妇科恶性肿瘤 发病年龄呈双峰状分布 原位癌多发于30 35 岁 浸润癌多发于50 55岁 近年来广泛开展防癌宣传和普查 使宫颈癌得 以早发现 早诊断和早治疗 发病率和死亡率 均明显下降 1 组织学类型 包括鳞癌 腺癌和腺鳞癌 以鳞癌最常见 好发于宫颈外口鳞 柱上皮移行带 一 病理 1 宫颈上皮内瘤样病变 CIN 镜下早期浸润 癌 浸润癌 CIN 包括宫颈不典型增生及原位癌 宫颈癌 宫颈癌发生发展过程 2 宫颈浸润癌 癌细胞穿透基底膜侵入间质 外生型 最常见 癌组织向外生长 呈息肉状或乳头状突起 逐渐形成 菜花状赘生物 也称菜花型 组织脆 容易出血 3

16、 巨检 病变早期子宫颈外观正常或类似 宫颈糜烂 随病变发展 其生长方式表现 内生型 癌组织向颈管 或向组织内生长 在宫颈表面有结 节形成 使宫颈 肥大而硬 整个 宫颈膨大如桶状 3 巨检 病变早期子宫颈外观正常或类似 宫颈糜烂 随病变发展 其生长方式表现 溃疡型 外生型和内生型 进一步发展时 癌组织坏死脱落 可形成凹陷性溃疡 3 巨检 病变早期子宫颈外观正常或类似 宫颈糜烂 随病变发展 其生长方式表现 颈管型 癌灶发生在子宫颈外口 隐蔽于宫颈管 3 巨检 病变早期子宫颈外观正常或类似 宫颈糜烂 随病变发展 其生长方式表现 二 转移途径 以直接蔓延和淋巴转移为主 直接蔓延最常见 血行转移少且多发生于晚期 护理评估 一 健康史 1 病因 病因不清 可能与下述因素有关 1 性行为及分娩次数 性生活紊乱 早婚 早育 及多产 与宫颈癌密切相关 有阴茎癌 前列腺癌或其前妻曾患有子宫颈癌者均 为高危男子 与高危男子有性接触的妇女易患宫颈 癌 2 病毒感染 高危型人乳头瘤病毒 HPV 感染是宫颈癌的主要危 险因素 3 其他 宫颈慢性炎症 吸烟 经济状况低下 种 族和地理环境等因素可能与之有关 2 了解