《第三篇第七章冠状动脉粥样硬化性心脏病第八版课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《第三篇第七章冠状动脉粥样硬化性心脏病第八版课件（87页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、 1 掌握心绞痛型和心肌梗死型冠心病的临床 表现 诊断和鉴别诊断及其防治措施 2 熟悉动脉粥样硬化和冠心病的危险因素 发生机制 3 了解隐匿型 心律失常和 或心力衰竭型以 及猝死型冠心病的概念及其处理原则 讲授目的和要求 定义 动脉粥样硬化 动脉管壁增厚 变硬 失去弹性和血管腔缩小 动脉粥样硬化 atherosclerosis 病 因 n多因素共同作用 遗传为基础 n危险因素 risk factor 年龄 性别 血脂异常 高血压 糖尿病和糖耐量异常 吸烟 n次要危险因素 肥胖 活动少 高热量和高脂饮食 CHD家族史 性格急躁 同型半胱胺酸 胰岛素抵 抗 纤维蛋白原 病毒和衣原体感染 发病机制
2、n脂肪浸润学说 LDL和VLDL特别是氧化修饰的LDL 经损伤的内皮细胞或内皮细胞裂隙 中膜 平滑肌细 胞增殖 吞噬脂质 泡沫细胞 脂蛋白又降解而释出 各种脂质 刺激纤维组织增生 共同构成粥样斑块 n血小板聚集和血栓形成学说 粥样斑块实际上是机 化了的血栓 并非真正的粥样斑块 n内皮损伤反应学说 各种危险因素损伤内膜 炎症 反应 动脉粥样硬化斑块形成 稳定的动脉粥样硬化斑块 纤维帽 平滑肌细胞和基质 脂核 外膜 内皮细胞 内膜平滑肌细胞 修复型 中层平滑肌细胞 收缩型 外膜 斑块破裂 血栓形成 并扩展进入管腔 外膜 lipid core 脂核 血栓 不稳定性动脉粥样硬化斑块 外膜 泡沫 细细胞
3、 脂质质 条纹纹 中间阶间阶 段损伤损伤 动动动动脉粥脉粥样样样样硬化硬化 纤维纤维纤维纤维 斑斑块块块块 复合病复合病变变变变破裂破裂 从十几岁岁开始 从30岁岁开始 从40岁岁开始 动脉粥样硬化的进程动脉粥样硬化的进程 主要主要为为为为脂肪脂肪积积积积聚聚 平滑肌平滑肌细细细细胞胞 和胶原增生和胶原增生 栓塞栓塞 出血出血 内皮功能不全 Modified from Pepine CJ Am J Card 1998 动脉粥样硬化血栓形成 具共同病理基础的进展性过程 正常脂肪条纹纤维斑块 粥样硬化斑块 斑块破溃 裂隙和血栓形成 心肌梗死 缺血性中 风 TIA 严重的 下肢缺血 临床无症状 心血
4、管死亡 年龄增长 稳定性心绞痛 间歇性跛行 不稳定性 心绞痛 ACS ACS 急性冠脉综合征 TIA 一过性脑缺血发作 缺血性肾肾病 缺血性肠肠病 外膜 lipid core 脂核 早期斑块破裂的位置 溶解中 的血栓 新平滑肌细胞 的募集 斑块趋向稳定 外膜 冠心病 coronary heart disease 定义 冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或阻 塞 或 和冠状动脉痉挛 导致心肌缺血 缺氧或坏死 而引起的心脏病 统称为 冠状动脉性心脏病 coronary heart disease 亦称缺血性心脏病 ischemic heart disease 冠心病分型 n无症状性心肌缺血 无症状 但有心
5、肌缺血的 客观证据 n心绞痛 呈典型的心绞痛发作特征 n心肌梗塞 冠脉闭塞所致心肌坏死 n缺血性心肌病 反复心肌缺血导致心肌纤维化 心脏扩大 主要表现为心力衰竭和心律失常 n猝死 心肌缺血 电生理紊乱 猝死 上述五种类型可合并存在 急性冠状动脉综合征 Acute coronary syndrome ACS 非ST段抬高型ACS 不稳定型心绞痛 unstable angina UA 非ST段抬高型心肌梗死 non ST segment elevation myocardial infarction NSTEMI ST段抬高型ACS ST段抬高型心肌梗死 ST segment elevation
6、myocardial infarction STEMI 纤维帽 中层 管腔 管腔 脂核 脂核 易损斑块 稳定性斑块 急性冠脉综合征 稳定性斑块和脆弱的斑块 稳定性心绞痛 破裂出血 急性冠脉综合征 非闭塞性血栓 白色血栓 闭塞性血栓 红色血栓 ST段压低和 或T波倒置 ST段抬高 不稳定性心 绞痛 UA ST段不抬高的心 肌梗死 NSTEMI ST段抬高的急性 心肌梗死 STEMI 纤维帽 中层 心绞痛 angina pectoris 主要分为 稳定型 stable angina pectoris 不稳定型 unstable angina pectoris 稳定型心绞痛 stable angin
7、a pectoris 定义 在冠状动脉狭窄的基础上 由于心肌负荷 的增加引起心肌急剧的 暂时的 可逆的缺血与 缺氧综合征 机制 心肌氧供与氧耗失衡 氧供 氧耗 氧供 冠脉直径 冠脉狭窄 氧供 氧耗 心肌收缩力 张力 心率 心率X收缩压 疼痛产生机制 无氧代谢产物 乳酸 多肽类物 质 刺激心脏内植物神经的传入纤维末鞘 经胸 交感神经节 大脑 发病机制 冠脉供血冠脉供血心肌耗氧心肌耗氧 不能满足心肌代谢的需求 一过性缺血缺氧 心绞痛心绞痛 AP AP 心肌耗氧 n心肌氧耗 心率 收缩压 心肌张力 心肌收缩力 n心肌从血中提取75 的氧 氧需求增加时 就只能依 靠血流量的增加 心肌供氧 n冠脉口径
8、冠脉循环有很大的血流储备能力 剧烈活动时 可增加6 7倍 缺氧时亦可增加4 5倍 但冠脉狭窄时 冠脉扩张性 血流量 相对 固定 n冠脉流量 灌注压 主A平均压 n动力性狭窄 痉挛 心绞痛心绞痛 冠脉供血冠脉供血心肌耗氧心肌耗氧 心率心率 加快加快 心肌张心肌张 力增加力增加 心肌收缩心肌收缩 力加强力加强 循环血循环血 量量减少减少 冠脉狭 窄固定 冠脉冠脉 痉挛痉挛 临床表现 clinical manifestation 发作性胸痛的特点 部位 胸骨体上段或中段之后或心前区 常向左臂内侧 左肩 放射 性质 压迫感 压榨样 紧缩性 偶伴恐惧 濒死感 诱因 劳力 情绪激动 饱餐 寒冷 持续时间
9、3 5min 不少于1min 不超过15min 缓解方法 休息或含服硝酸甘油后1 2分钟缓解 体征 可伴面色苍白 出冷汗 血压升高 心率增快 辅助检查 心电图 心肌缺血 相邻2个以上导联 ST段下斜型或水平型下移 发作间歇恢复 正常 静息心电图 多无异常 发作时心电图 ST段压低 0 05mV 稳定型心绞痛发作时ECG V4 V5 V6 和 aVF导联ST段呈水平型下移 0 1mV 运动心电图 运动前 运动中 运动后 运动中 V3 V4 V5 导联ST段 水平型下 移 0 1mv 持续2min 以上 动态心电图 纪录24小时 显示活动和症状出现时的 心电图变化 3个 1 ST段下移 1mm 持
10、续时间 1min 间隔时间 1min 辅助检查 n放射性核素检查 201TI 和99mTc MIBI心肌灌注显像 血池扫 描 n胸片 一般正常 无特异性 nUCG UCG局限性室壁运动异常提示冠心病 n多层螺旋X线计算机断层显像 状动脉二维或三维重建 提供 参考 n冠状动脉造影 诊断和治疗 金标准 心绞痛分级 根据加拿大心血管病学会分类分级 级 极强体力活动时发生心绞痛 级 较强体力活动时发生心绞痛 级 一般体力活动时发生心绞痛 级 静息状态下可发生心绞痛 心绞痛的鉴别诊断 n急性心肌梗死 程度更严重 n肋间神经痛 肋软骨炎 n心脏神经官能症 n消化系统疾病 n其他 主动脉瓣狭窄 关闭不全 肥
11、厚型心肌病 X综合征等亦可引起心绞痛 冠脉供血冠脉供血心肌耗氧心肌耗氧 心率心率 加快加快 心肌张心肌张 力增加力增加 心肌收缩心肌收缩 力加强力加强 循环血循环血 量量减少减少 冠脉狭 窄固定 冠脉冠脉 痉挛痉挛 心绞痛的治疗心绞痛的治疗 受体阻 滞剂 B 硝酸 酯 C 地尔硫卓类 钙拮抗剂 介入或手 术治疗 心绞痛的治疗 发作期 n立即停止体力活动 必要时给予镇静剂 吸氧 n使用作用快的硝酸酯制剂 硝酸甘油 消心痛 扩张冠状动脉 心肌供血 扩张静脉 减轻心脏前 后负荷 心肌氧耗 心绞痛的治疗 缓解期 1 硝酸酯类制剂 基础治疗 主要扩张静脉 减轻 心脏前负荷 同时有扩张冠状动脉的作用 2
12、B HR BP 心肌收缩力 心肌氧耗 劳力型心绞痛首选 3 钙通道阻滞剂 抑制心肌收缩力 扩张血管降低 心脏前后负荷 心肌氧耗 扩张冠状A 增加心肌 血供 变异型心绞痛首选 4 抑制血小板聚集 aspirin 5 抗凝治疗 改善微循环 预防血栓形成 6 调脂治疗 降低LDL TC TG 升高HDL 稳定粥样 斑块 7 介入治疗 PTCA 再通 8 外科手术 冠状动脉搭桥术 CABG 心绞痛的治疗 缓解期 左冠状动脉前降支近端95 狭窄 球囊扩张 支架植入术后狭窄消失 严重冠状动脉狭窄者需进行择期PCI或搭桥手术 提高生活质量和延长患者寿命 CABG 不稳定型心绞痛 unstable angin
13、a pectoris 定义 劳力性心绞痛以外的缺血性胸痛统称为 不稳定型心绞痛 UA 发生机制 动脉粥样斑块不稳定 破裂 出血 血栓 形成 冠脉痉挛 血液流变学异常 临床表现 胸痛的部位 性质与稳定型心绞痛相似 但具 有以下特点之一 1 原为稳定型 在一个月内疼痛发作的频率增加 程度加重 时限延长 诱发因素变化 硝酸类药 物难以缓解 2 一个月之内新发生的心绞痛 较轻的负荷诱发 3 休息或轻微活动即可诱发 发作时ST段抬高 ST段抬高的不稳定型心绞痛 V4 V5 V6 和 aVF导联ST段弓背向上抬高 不稳定型心绞痛的临床危险分层 心绞绞痛类类型 发发作时时ST段下 降幅度 mm 持续时间续时
14、间 min TnI 或 TnT 低危组组初发发 恶恶化劳劳力型 无静息时时 发发作 1 20正常 中危组组A 1个月内出现现的静息心绞绞痛 但48小时时内无发发作者 1 20正常或 B 梗死后心绞绞痛轻轻度升高 高危组组A 48 h 内反复发发作心绞绞痛 1 20升高 B 梗死后心绞绞痛 不稳定型心绞痛的防治 防治原则 病情发展常难以预料 必须在医生 的监控下动态观察 疼痛发作频繁 难 以缓解者需住院治疗 除不溶栓外原则 上和心肌梗死一样处理 1 休息 心电监护 吸氧 镇静 镇痛 2 缓解疼痛 吸入或含化硝酸类药物 必要时静脉注射 变异型可用钙通道 阻滞剂 尽早应用 受体阻滞剂 3 抗栓 抗凝
15、治疗 4 介入治疗或CABG 不稳定型心绞痛的防治 心肌梗死 myocardial infarction MI 定义 心肌缺血性坏死 冠状动脉血供急剧减 少或中断使得心肌严重而持久的缺血导致心 肌坏死 概述 冠心病的严重类型 发病率逐年上升 死亡率极高 我国年发病率0 2 0 6 l冠脉AS 冠脉狭窄且侧枝循环尚未充 分建立 急剧减少或中断 心肌持久缺血达 1小时以上 l不稳定的粥样斑块破溃 出血 急性 血栓形成 或冠状动脉持续痉挛 使冠状动 脉完全闭塞 病因和发病机制 促使斑块破裂及血栓形成的诱因 l6Am 12Am 交感活性增加时 l饱餐 l重体力活动 情绪激动或用力大 便时 l休克 脱水
16、 出血等 AMI可发生在无心绞痛病史的患者 n冠状动脉病变 AS 闭塞性血栓 96 病 理 心肌病变 冠脉闭塞后 20 30分钟少数坏死 1 2小时绝大部分呈凝固性坏死 肌溶解 肉芽形成 Q波心肌梗死 常见 心室破裂或室壁瘤形成 陈旧性或愈合性心肌梗死 坏死组织在6 8周形成 瘢痕愈合 病理演变 血流动力学变化 左心室舒张和收缩功能障碍所致 EF值 SV CO Bp 心律失常 心室重构 心壁变薄 心腔扩大 心力衰竭甚至心源性休克 泵衰竭 Killip分级 级 无明显心衰 级 左心衰 肺部啰音 50 肺野 级 有急性肺水肿 级 有心源性休克 病理生理 先兆 以新发生心绞痛 或原有心绞痛加重为最突出 症状 1 疼痛 程度重 时间长 休息或含化硝酸甘油无效 2 全身症状 发热 心动过速 3 胃肠道症状 恶心 呕吐 上腹胀 痛 4 心律失常 最多见 尤其室性早搏 房室传导阻滞 5 低血压和休克 在疼痛期间未必是 休克 休克约20 主要为心肌广泛坏死 40 心排血量 急剧下降所致 6 心力衰竭 主要是急性左心衰竭 32 48 严重者可发 生肺水肿 临床表现 体征 心脏体征 心界轻至中度增大 心率
