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1、围手术期 深静脉血栓的预防 ICU 潘婷婷 1 在美国 DVT是影响健康问题的主要方面之一 美国各种疾病死亡的患者中 有DVT形成者占尸检的72 每年因肺栓塞而死亡的人数达50000 200000 在一般致命性外伤的伤员中 60 发生下肢DVT 手术平均并发率为25 30 每年因患此病而丧失的劳动力约200万日 现状 什么是深静脉血栓 深静脉血栓 DVT 是指血液在深静 脉内的异常凝结 由各种原因引起 好发于下肢 属于静脉回流障碍 性疾病 3 深静脉血栓的形成因素 血液瘀滞 血液成分改 变 静脉损伤 4 静脉血栓形成的三大因素 静脉血流滞静脉血流滞静脉血流滞静脉血流滞缓缓缓缓 静脉壁静脉壁静脉
2、壁静脉壁损伤损伤损伤损伤 血液高凝状血液高凝状血液高凝状血液高凝状态态态态 5 围手术期 下肢深静脉血栓形成的原因 手术中脊髓麻醉或全身麻醉导致周围静脉扩张 静脉血 流速度减慢 并且由于麻醉作用致使下肢肌肉完全麻痹 失去收缩功能 术后又因切口疼痛和其他原因长期卧床 下肢肌肉处于松弛状态 致使血流滞缓 此为DVT发生的 主要原因 各种大型手术引起高凝状态血小板粘聚能力增强 术 后血清前纤维蛋白溶酶活化剂和纤维蛋白溶酶的抑制剂水 平升高 使纤维蛋白溶解减少也是引起DVT发生的基本因 素之一 止血剂的应用使血液处于高凝状态 静脉输注各种抗 生素和高渗溶液导致的静脉壁损伤 手术操作或原发创伤 导致的血
3、管内皮损伤等原因 三者互相影响 最终形成血栓 6 7 血栓形成 高危人群 高龄 年龄在60岁以上的中老年人 下肢制动者 卧床休息者 卧床休息10天 DVT的发生率为60 手术时间超过1小时者 接受盆腔及腹腔手术者 大剂量使用止血药及输注血液制品者 肥胖 8 高危因素 既往DVT 严重感染 瘫痪 创伤 长骨骨折 大面积烧伤 其中下肢挤压伤 膝关节 手术 髋关节手术诱发 DVT的发生率高达50 卒中30 60 9 高危因素 中心静脉导管 慢性静脉功能不全 慢性呼吸疾病 妊娠 产后 肾病综合征 粘滞性过高 血小板异常 恶性肿瘤及化疗 心力衰竭 狼疮抗凝剂 心肌梗死 外科手术 10 高危因素 抗凝血酶
4、缺乏 APC R因子低 活化蛋白 C抵抗 先天性异常纤维蛋白原 血症 血栓调节蛋白 高半胱氨酸血症 抗心肌碱脂抗体 纤溶酶原激活抑制剂过 量 血浆蛋白C和S缺乏 纤溶酶原缺乏 XII因子缺乏 异常纤溶酶原血症 11 麻醉相关因素 椎管内麻醉导致交感神经阻滞 血管扩张 血 流减慢 全麻因应激反应强而激活凝血因子 纤维蛋白 原激活物增加 另外全麻可导致下肢血流减少 50 12 手术持续时间 据Borow报道手术持续时间1 2小时者发病率为 20 2 3小时者发病率为46 7 3小时以上者 发病率为62 5 13 分 型 1 DVT根据急性期血栓形成 的解剖部位分为 1 中央型 即髂 股静脉 血栓形
5、成 2 周围型 周围型指股静 脉 腘静脉 胫后静脉及 小腿肌肉静脉丛血栓 3 混合型 即全下肢深静 脉血栓形成 混合型指中 央 周围合并型 14 分 型 2 根据血栓形成时间分为 1 急性期 2周以内 2 亚急性期 2周至6个月以内 3 慢性期 6个月以后 15 分 型 3 根据临床演变分为 1 闭塞型 2 部分再通型 3 再通型 4 再发型 4 在超声检查中将声像图分为完全性阻塞 不完全性阻 塞及再通性血栓 16 DVT临床表现 症状 患肢肿胀 疼痛 活动后加重 抬 高患肢可好转 偶有发热 心率加 快 体征 血栓远端肢体或全肢体肿胀是主要 特点 皮肤多正常或轻度淤血 重症 可呈青紫色 皮温降
6、低 如影响动脉 可出现远端动脉搏动减弱或消失 血栓发生在小腿肌肉静脉丛时 可 出现血栓部位压痛 Homans征 Neuhof征阳性 17 DVT临床表现 后期血栓机化 常遗留静脉功能不全 出现浅静脉曲 张 色素沉着 溃疡 肿胀称为DVT后综合症 血栓脱落可引起肺动脉栓塞的表现 18 DVT的并发症 肺栓塞 PE 静脉瓣损伤 静脉功能不全 静脉溃疡 更大程度的深静脉血栓 19 DVT与PE密切相关 20 DVT的并发症 后期 血栓吸收肌化 遗留静脉功能不全 浅静脉曲张 DVT形成后综合症 色素沉着 肿胀 溃疡 血栓脱落 肺栓塞 PE 21 DVT的预防措施 基本预防 物理预防 药物预防 22 基
7、本预防 在病情允许的情况下 鼓励病人主动活动足和 趾 多做踝关节的伸屈 活动 多做深呼吸及咳嗽动作 23 基本预防 术后抬高床脚或抬高下 肢 一般抬高床脚20 25cm 使下肢高于心脏 水平 术后尽可能早下床活动 手术操作轻巧 避免静 脉内膜损伤 避免在下 肢建立静脉通道 避免 在同一静脉处反复穿 刺 24 基本预防 术中和术后补液 多饮 水 避免脱水 改善生活方式 戒烟戒 酒 控制血糖血脂 25 基本预防 加强临床观察 注意观察 下肢有皮肤色泽改变 水 肿 浅静脉怒张 肌肉有 无深压痛 测量双下肢不 同平面的周径 如果两侧 周径差 0 05要提高警惕 注意观察高危人群肺栓塞 的临床表现 26
8、 物理预防 医用弹力长袜 梯度压力袜套 GCS 27 物理预防 间歇式充气气压治疗系 统 IPC 静脉足泵 VFP 电刺激 可采用电脑中 频电疗仪刺激肌肉收 缩 28 29 药物预防 1 普通肝素 肝素曾被广泛应用于外科手术后DVT和生理性高凝状态的 防治 因为它与AT III结合使用后者构象发生改变增加 对凝血酶抑制作用 静脉使用比皮下注射效果好 但使用 过程中需严密监测 使APII大于1 5倍左右 以防止出血 此外肝素还会诱导血小板减少 肝素性骨质疏松等并发 症 目前普通肝素在临床上已逐渐被低分子肝素取代 30 药物预防 2 低分子肝素 低分子肝素与普通肝素相比 其抑制血小板的功能降低 微
9、血管的通透性增加减少 出血不良反映减少 生物利用 度高达90 以上 与血浆蛋白 血管内皮细胞和血细胞结 合少 半衰期约为普通肝素的4倍 对大部分患者可使用 同一剂量 每天1 2次 无需实验室监测 应用低分子肝素对大手术血栓的预防 术前2 12小时皮 下一次 术后每日一次 31 药物预防 3 低分子右旋糖酐 适用于肝素类药物禁忌患者的辅助用药 能有效的降低 术后深静脉血栓的发病率 但低分子右旋糖酐易引起过敏 反应 血容量增加引起心力衰竭等不良反应 4 口服抗凝药 如华法林 可有效预防无症状DVT 32 药物预防 肝素 低分子肝素 为主流的药物预防方法 推荐预防血栓的用药时间为9 10天 ACCP
10、推荐的抗凝时限为术后7 10天 但在高危病人 应延 长至30日左右 33 使用抗凝剂的并发症 出血危险 需要定期做血液检查 弥漫性出血 费用高 有禁忌的病人使用 不能解决静脉淤滞的问 题 34 物理预防禁忌症 充血性心衰 肺水肿 下肢严重水肿 下肢深静脉血栓症 血栓性静脉炎或肺栓塞 下肢局部情况异常 血管病变 下肢严重畸形 35 药物预防禁忌症 近期活动性出血及凝血障碍 骨筋膜室综合征 严重头颅外伤或急性脊髓损伤 血小板低于20 10g L 肝素诱发血小板减少症 HIT 禁用肝素和LMWH 孕妇禁用华法林 36 药物预防相对禁忌症 既往颅内出血 既往胃肠道出血 急性颅内损害 肿物 血小板低于100 10g L 类风湿视网膜病患者抗凝可能眼内出血 37 生活中预防 38 DVT的治疗 肝素和低分子肝素 调节凝血活性和预防静脉淤积 直接凝血酶抑制剂 溶栓疗法 腔静脉滤网 切开取栓术 39 我们的重要性 护理人员在工作中需掌握DVT的发生机制及高 危因素 对病人实施健康教育 使其认识到预防DVT 的重要性并掌握预防方法 并且监督指导病人各项预 防措施的落实 准确及时地发现DVT的临床症状并进 行处理 从而使护理人员发挥预防DVT的重要作用 40 谢谢
