《武汉大学C3消化系统病例答案整理》由会员分享，可在线阅读，更多相关《武汉大学C3消化系统病例答案整理（13页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、病例1：患者刘三,男，50岁。因间断上腹不适、食欲不振9年，黑便伴头晕6小时入院。问：1.如何从体征识别慢性肝病？2. 本例患者消化道出血的可能病因有哪些？3.如何判断病人是否有腹水？4.本例患者肝功能结果提示什么？5.本例患者目前治疗方案如何？1.如何从体征识别慢性肝病？慢性肝病的主要体征：精神萎靡、意识不清、躁动不安、语无伦次、皮肤巩膜黄染、皮疹、皮肤抓痕、蜘蛛痣、面色黝黑、肝掌、面颊部血管扩张、腹壁静脉怒张、腹水、胸腔积液、肝肿大，脾肿大、男性乳房增大、贫血、皮肤粗糙、水肿，肝脏触痛、肝区叩痛。2.本例患者消化道出血的可能病因有哪些？食管静脉曲张破裂，门脉高压性胃病、门脉高压引起的直肠、
2、结肠和回肠末段的静脉曲张破裂、乙肝后肝硬化引起的血小板减少症、凝血功能障碍3.如何判断病人是否有腹水？1）症状：腹胀、腹痛2）体征：腹部膨隆，可呈鼓状、球状或蛙腹状改变；移动性浊音，是检测有无腹水简便而又重要的检测手段，常用的有左右侧卧式、站卧式及胸膝式三种转换体位方式。胸膝式叩诊脐周浊音可检出仅约200ml的腹水，亦称为水坑征（puddle sign）；水平面征，能清晰叩出腹水水平面者多属漏出性，渗出性、癌性腹水叩诊多无水平面征；静腹、动腹征，炎性渗出性腹水或癌性腹水，多有肠粘连、肠梗阻表现，听诊肠鸣音亢进，有的可见肠逆蠕动波或可听及血管受压、浸润的血管性杂音，称为动腹征。而单纯漏出性腹水者
3、多呈静腹表现。 3）腹水的影像学检查：X线检查、超声波检查（一般腹腔内有300ml左右液体即可探察出，胸膝位脐周探及无回声区水坑征可发现少至100ml量的腹水）、CT检查、血管造影、淋巴管核素显像、腹水检查的腹腔镜应用 4.本例患者肝功能结果提示什么？1、白蛋白仅由肝脏合成，肝受损时，白蛋白的合成，在细胞内的运输和释放都发生障碍，从而血清白蛋白减少。本患者白蛋白为28g/L（正常值35-55g/L），说明肝功能恶化。代偿性肝硬化，白蛋白的减少是轻微的，失代偿期肝硬化，白蛋白显著减少。2、本患者球蛋白36g/L (正常值20-30g/L)，说明病情加重，重型肝炎；3、重型肝炎胆红素排泄障碍，本患
4、者总胆红素90.51mol/L (正常值1.7-17.1mol/L)，直接胆红素(DBILI)53mol/L（正常值1.7-3.4umol/L），说明为黄疸型肝炎，4、谷草转氨酶(AST)4/5存在线粒体中，仅1/5存在细胞质中，线粒体损伤时(AST明显升高。反应肝细胞病损严重。本患者谷草转氨酶98 U/L（正常值0-40U/L），说明肝细胞坏死。谷丙转氨酶(ALT)仅存在在肝细胞质中，细胞膜的轻微损伤ALT即可明显升高。本患者谷丙转氨酶118 U/L（正常值0-40U/L），说明肝细胞病损。 血浆内正常AST/ALT比值正常为0.6左右，慢性肝损伤时比值升高，比值越高肝慢性化程度越高。5.本
5、例患者目前治疗方案如何？1、一般治疗：卧床休息，食物摄入能量为168210kJ/(kg.d)，蛋白质11.8g/(kg.d)。给予高维生素、易消化的食物，严禁饮酒，禁食坚硬粗糙食物。2、药物治疗 抗病毒治疗：首选核苷类似物，可用拉米夫定、阿德福韦、替比夫定和恩替卡韦，须长期甚至终生服药。 抗纤维化药物：如丹参、桃仁提取物或干扰素和用于早期肝硬化治疗。3、腹水治疗 控制水和钠盐的摄入；应用利尿剂，首选螺内酯，开始时60100mg/d，根据利尿反应每45天增加60100mg/d，直到最大剂量400mg/d，可合用呋塞米，应从小剂量开始，注意利尿剂的副作用；提高血浆胶体渗透压，每周定期输注白蛋白、血
6、浆。4、胃食管静脉破裂出血 重症监护：卧床、禁食、保持气道通畅、补充凝血因子、迅速建立静脉通道，必要时输血。短期应用抗生素，先予静脉用头孢曲松1g/d，能进食时口服环丙沙星0.4g，2次/日，共7天。 控制急性出血：血管活性药物治疗，连续用35天，可用14肽生长抑素，首剂250g静脉推注，继以250g/h持续静脉点滴；气囊压迫术，药物止血失败时，可用三腔管对胃底和食管下段做气囊填塞，压迫时间不宜超过24小时；内镜治疗，如仅有食管静脉曲张，还在活动性出血，以内镜下注射硬化剂止血，如做内镜检查时食管中下段曲张的静脉无活动性出血，可用皮圈进行套扎；上述急症治疗后仍出血不止，患者肝脏储备功能为Chil
7、d-Pugh A级可行断流术；介入治疗，上述患者如无手术条件可行TIPS；预防再出血，内镜套扎、应用普萘洛尔、外科减压或断流、TIPS、肝移植。病例2：患者男性，56岁，因间断腹痛伴稀便5年余入院。1，诊断？2，该病的诊断标准？3，治疗原则和预后如何？诊断：IBS诊断标准：症状半年以上且近3月持续存在腹痛或腹部不适，与排便有关联性排便频率异常，性状异常，过程异常，粘液便，胃肠胀气或腹部膨胀感缺乏可解释症状的形态学改变和生化异常本例患者如何排除肠道器质性疾病？1）小肠系造影：无器质病变；2）结肠镜检查：全结肠无明显异常，粘膜活检示正常结肠组织。治疗？（功能性疾病多位对症治疗）治疗原则：综合治疗和
8、个体化的治疗原则。一、一般治疗： 去除促发因素，对患者存在的心理矛盾和情绪紊乱进行疏导。 饮食调节：一般以易消化、低脂、适量蛋白质食物为主，多吃新鲜蔬菜水果，避免过冷、过热、高脂、高蛋白及刺激性食物，限制不耐受的饮食。 2、 药物治疗：解痉药，止泻药，泻药，抗抑郁药，肠道微生态制剂。 心理治疗：主要是通过帮助患者找出引起本征的精神因素，对患者存在的心理矛盾和情绪紊乱进行疏导，从而达到治疗的目的 饮食调节：一般以易消化、低脂、适量蛋白质食物为主，多吃新鲜蔬菜水果，避免过冷、过热、高脂、高蛋白及刺激性食物，限制不耐受的饮食。 药物治疗：对精神紧张、失眠较严重的神经官能症患者可适当治疗予安定2.5m
9、g（每日3次）或5mg 每晚口服，亦可选用早眠宁、鲁米那等；抑郁症者，适当用些阿米脱林、盐酸丙咪嗪等；并可用调节植物神经功能的谷维素2050mg，每日3次；以腹痛为主者，除常规使用阿托品、颠茄类外，可用钙通道阻滞剂如异搏停或硝苯吡啶10mg舌下含化或口服，每日3次，以减轻腹痛和排便次数；以腹泻为主者，可用抗胆碱能拮抗剂溴化赛米托品50mg餐前；亦可用易蒙停2mg，每日3次，腹泻严重者可适当用小剂量磷酸可待因15mg，每日3次，或选用氯苯哌酰胺；患者如为黏液便，可用消炎痛25mg，每日服3次，以抑制前列腺素合成，减少黏液分泌。 中药治疗“理疗针灸等：腹部按摩、热敷、超短波等可减轻症状，针灸可取足
10、三里、关元、气海、中脘、三阴交、胃俞、大肠俞。此外，气功疗法对本病亦有较好疗效 预后：IBS病程长，反复发作，但预后一般较好。而持续性的腹部症状的预后较差，约5%30%的患者在5年后仍有症状。提示预后不好的危险因素包括严重心理障碍、病程长和有既往手术史等。本例患者可能存在哪些病理生理异常？（就是发病机制）1、胃肠动力学异常：慢波频率；高幅收缩波2、内脏感觉异常：直肠气囊充气试验；回肠运动研究3、肠道感染治愈后：感染的严重性；抗生素应用时间4、胃肠道激素5、精神心理障碍 在IBS患者中 ,小肠和乙状结肠的环形肌和纵行肌对动力异常特别敏感.近端小肠似乎对食物和拟副交感神经药物具有高度反应性.在IB
11、S患者的小肠转运变化多端,而且肠转运时间的变化通常与症状无关联.乙状结肠管腔内压力测定显示功能性腹泻可以发生在结肠袋状分节运动呈低反应性时(如收缩的频率和幅度增加. IBS患者常常发生粘液过度分泌,这与粘膜损伤无关,其原因不明,但与胆碱能神经活动性过高有关. 与患者对肠腔内正常量和质的气体存在时很易感到疼痛一样.IBS的疼痛似乎由小肠平滑肌异常强度的收缩引起或由对小肠肠腔扩张过度敏感引起.可能也存在对胃泌素和胆囊收缩素的高敏感性.然而,激素的波动与临床症状并不一致.摄入食物热卡的增加可提高肌电图活动和胃活动的幅度和频率.脂肪的摄入可能造成动力高峰延迟出现,这种现象在IBS患者更明显.病例3：患
12、者，男，71岁。因上腹胀满27年，频繁呃逆伴反酸10天入院。1，初步诊断及还需做哪些检查？2，需要与哪些疾病鉴别？3，治疗目的及原则？GERD诊断依据：反流症状、内镜表现、食管过度酸反流客观证据、试验性治疗鉴别：真菌性食管炎、药物性食管炎、食管癌、食管贲门失弛缓症、消化性溃疡胆道疾病、心源性胸痛、功能性消化不良哪些诱因会引发或加重胃食管反流病？食物如脂肪、巧克力、茶、咖啡、酒精、碳酸饮料、薄荷等，药物如钙离子拮抗剂、地西泮、茶碱、抗胆碱能药、三环类抗抑郁剂、多巴胺受体激动剂，某些激素如胆囊收缩素、血管活性肠肽等，均会降低LES压力。烟草、酒精可削弱食管酸廓清能力，降低LES压力，削弱食管上皮的
13、保护功能。负重、怀孕、过度肥胖者、穿紧身衣及束紧腰带会增大腹压，进食过多引起胃扩张，均可以通过迷走神经诱发一过性食管下括约肌松弛而促成反流。婴儿的LES功能尚不健全，易发生胃食管反流。硬皮病、糖尿病、腹水、高胃酸分泌，可增加反流。该患者还可能出现哪些症状？还可能出现烧心、吞咽困难、胸痛。甚至可以出现无季节性发作性夜间哮喘、咳嗽、睡醒后声嘶、中耳炎、反复发作的吸入性肺炎。各种食管检查的临床意义何在？1.内镜检查：是诊断RE最准确的方法，并能判断RE的严重程度和有无并发症，结合活检可与其他原因引起的食管炎和其他食管病变做鉴别。内镜下发现橘红色粘膜上移超过胃食管交界线，活检确认有肠化生者可诊断Bar
14、rett食管。2.食管PH监测：提供食管存在过度酸反流的客观证据。3.食管吞钡检查：敏感性不高，不愿接受或不能耐受胃镜检查时，有助于排除食管癌等其他食管疾病。可以发现中重度食管炎、狭窄、食管裂孔疝。4.食管测压：是诊断食管动力异常的重要手段，GERD患者常出现食管体部动力障碍、LES压力降低。5.核素检查：口服核素标记液体300ml后平卧位，行核素扫描，10分钟后食管出现放射性活性，提示存在胃食管反流，如肺内显示核素增强，表明有反流物进入肺部。6.食管滴酸试验：通过是食管粘膜酸化来诱发患者的烧心、胸痛症状，以确定症状是否与酸敏感有关。食管滴酸试验v 试验前3日做上消化道钡餐检查，试验前禁食12
15、hv 患者取坐位，插入双腔胃管，当胃管前端达门齿下20cm-25cm处时，用胶布固定v 由胃管滴入生理盐水，滴速：100滴/min-120滴/min，滴15min-30min作对照v 若患者无特殊不适，再以同样速度滴入0.1mol/L盐酸15min，滴注过程中，注意观察患者反应。如15min内出现胸骨后疼痛、烧灼感时，立即停滴，并改滴5%碳酸氢钠液，滴速为100滴/min，直至患者疼痛消失为止，记录滴注时间v 将上述试验中3、4两步骤重复两次滴酸后出现胸骨后烧灼感和(或)疼痛为阳性，无上述症状出现为阴性。治疗：一、一般治疗：抬高床头，睡前不宜进食，戒烟戒酒、降低腹压、避免系紧身腰带、肥胖者减轻体重、避免进食高脂肪、巧克力、刺激性食物等，避免食用降低LES压力及延迟胃排空的药物。二、药物治疗：1.抑酸治疗：PPI是治疗RE的首选药物，也是治疗GERD的主要药物。合并使用H2RA。2.促动力药：特别适用于胃排空延迟的患者。3.抗酸药：中和胃酸。三、维持治疗、按需治疗四、抗反流手术治疗五、治疗并发症：食管狭窄，Barrett食管六、内镜下治疗抗反流手术治疗：适用于内科治疗有效，但无法长期服用PPI，或持续存在与反流有关的咽喉炎、哮喘
