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1、急性肺栓塞 APE 的心电图诊断线索 急性肺栓塞 AcutePulmonaryEmbolism APE 是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉和 或分支引起肺循环障碍的一种临床综合征 发生肺出血或坏死者称为肺梗死 急性肺栓塞与深静脉血栓形成密切相关 其发病率正在急剧升高 PE临床表现可不典型而易漏诊或误诊 诊断本病的关键是对有发病危险因素的人群保持高度警惕 并经常置于鉴别诊断之中 而作为心血管急症 PE如能做到早期诊断 早期干预 是降低患者死亡率 提高临床抢救成功率的关键 心电图作为常规检查 可为急性肺栓塞的早期诊断提供了重要的线索 病因 在急性肺栓塞的病因和诱发因素中 下肢和盆腔深静脉血栓形成 DV
2、T 是目前公认的首位原因 临床上易于诱发DVT的危险因素也就是肺血栓栓塞 PTE 的危险因素 而其基本原因是 静脉血液瘀滞 静脉系统内皮损伤 血液高凝状态 急性肺栓塞的危险因素又可分为原发性和继发性两类 原发性危险因素由遗传变异引起 如抗凝血酶缺乏 先天性异常纤维蛋白原血症 血栓调节因子异常等 继发性危险因素是指后天获得的易发生静脉血栓形成的多种病理生理异常 肺血栓栓塞症的高危人群包括久坐职业者 孕妇 长期卧床 骨折 创伤 大手术 尤其下腹以下部位手术者 心力衰竭 上肢静脉吸毒者 肿瘤患者 心血管疾病患者 血液病 结缔组织病者等 其栓子主要来源于下肢深静脉血栓 其和下肢深静脉血栓是一个疾病的两
3、个阶段 这些危险因素可单独存在 也可同时协同作用 特别应强调高龄本身是发生DVT和PE的独立危险因素 临床症状 急性肺栓塞的临床症状多种多样 不同病例常有不同的症状表现 但均缺乏特异性 不同病人临床表现的严重程度也有很大差别 可从无症状到血流动力学不稳定 甚至发生猝死 在表现上容易和急性冠脉综合征 气胸 肺炎 主动脉夹层 心包炎及ARDS等疾病混淆 根据国内外对PE的研究资料 常见临床症状有 突发呼吸困难及气促 80 90 是最常见的症状 尤以活动时明显 胸痛 可呈胸膜炎性胸痛 40 70 或心绞痛样胸痛 4 12 后者多见于大型肺栓塞病人 晕厥 11 20 可为PE的唯一或首发症状 烦躁不安
4、 惊恐甚至濒死感 55 咯血 11 30 常为小量咯血 大咯血少见 咳嗽 20 37 心悸 10 18 必须指出临床上同一病人同时出现所谓PE三联征 呼吸困难 胸痛及咯血 者不足30 肺栓塞的辅助检查 对疑诊病人应进行如下三方面检查 即疑诊检查 确诊检查及病因检查 疑诊检查1 动脉血气分析 常表现为低碳酸血症 低氧血症 肺泡 动脉血氧分压差 P A a O2 增大2 心电图 约70 PTE出现心电图改变 但缺乏特异性 3 X线胸片 胸片异常的发生率约84 4 超声心动图 有提示诊断和除外其他心血管疾患有重要价值 5 血浆D 二聚体 如小于0 5mg L 则急性PTE的可能性较小 确诊检查确诊检
5、查有如下4项 其中有1项阳性即可确诊 1 肺通气 灌注扫描 ECT 对PTE的诊断可能性分为正常 低度可能性 中度可能性及高度可能性 高度可能性具有诊断意义 低 中度可能性应结合临床及其他检查确定 2 胸部CT肺动脉造影 CTPA 螺旋CT和电子束CT肺动脉造影对诊断PTE的敏感性为72 特异性为95 位于中心动脉栓塞诊断价值更高 敏感性与特异性均为94 但对亚段肺动脉栓塞诊断敏感性仅为13 3 肺动脉造影 传统的肺动脉造影仍为诊断PTE的金标准 4 胸部核磁共振成像 对段以上的肺动脉内血栓的敏感性和特异性均较高 适用于碘造影过敏的患者 病因检查即寻找PTE的成因和危险因素 对症治疗 心电图表
6、现 大多数PE病例会出现某些非特异性心电图异常 较为常见的异常包括 窦性心动过速 部分病例约1 3的PE患者可出现S Q T 征 即 导S波加深 导出现q波及T波倒置 完全性或不完全性右束支传导阻滞 胸导联和 或 下壁导联T波倒置 aVF导联呈Qr型 但 导联除外 电轴右偏 顺钟向转位 肢导联低电压 胸导联过渡区图形移至V5 V 呈Qr型 V R 5mm或V R S 1 右胸导联ST压低或抬高和 或 T波倒置 P波增高 呈肺型P波等 心电图检查既可协助诊断大块肺栓塞 又可用以排除急性心肌梗死 但PE的心电图改变常常呈暂时性 心电图必须结合临床病情进行全面评估 才有诊断价值 心电图改变多在发病后
7、即刻开始出现 以后随病程的发展演变而呈动态变化 观察到心电图的动态改变较之固定性异常对于提示PE具有更大的临床意义 故对诊断不明的病人应反复多次记录心电图 必须强调 PE的心电图异常的发现既取决于肺栓塞大小 小型肺栓塞可无异常 也取决于心电图记录次数的多少 尤为重要的是 病人出现症状前的心电图与发病后的心电图进行对比分析 如新出现一种或多种以上描述的心电图异常并结合患者临床表现 则有助于对肺栓塞的诊断 此外 必须指出心电图诊断肺栓塞的敏感性与特异性不是很高 加之PE心电图改变的暂时性 心电图记录正常或出现非特异性改变 不能排除肺栓塞的诊断 Braunwald心脏病学 第5版 中 总结PE心电图
8、表现时指出 如出现下列表现并结合临床症状可符合PE的诊断 S Q 或S Q T 图形 QRS波电轴右倾 暂时性或新出现的右束支完全性或不完全性传导阻滞 右胸前导联T波倒置 急性肺栓塞心电图实例分析 左图是65岁女性患者 因行胆囊摘除手术后卧床5天后突感胸痛3小时而记录本心电图 患者术前常规心电图检查正常 心电图显示电轴右倾 V1R波为主 V6有S波 V1 4导联T波倒置 窦性心律 98次 分 结合患者临床表现 病人无发烧 胸痛后出现T波倒置 且心电图表现也排除ST段抬高性心绞痛或心梗 胸痛患者也要考虑是否是心绞痛或心肌梗死 此外患者突然出现呼吸困难 亦符合急性肺栓塞的诊断 经肺灌注扫描检查 发
9、现左右两肺动脉血栓形成 确诊急性肺动脉栓塞 本病人及时接受溶栓药等治疗而恢复出院 而病人最初的诊断就来自于心电图提供的线索 左图是一位手术后长期卧床的老年女性患者突发心悸 呼吸困难半小时记录的心电图 心电图可见窦性心动过速 且V1 4导联出现ST T改变 但该患者的症状在1个半小时后自动缓解 而上述心电图改变在第二天亦随之消失 经肺灌注扫描检查证实右下肺肺栓塞 因此 对于有长期卧床病史的患者尤其是老年病人 出现原因不明窦性心动过速和右胸导联出现ST段改变时 在排除心梗后 首先应考虑急性肺栓塞诊断 在本病例中 心电图提供的信息为患者早期诊断和治疗提供了重要的线索 左图是一例诊断为急性肺栓塞的患者
10、的心电图 上列的心电图是患者发病前记录的 而下列的一幅是呼吸困难发作后1小时记录的 由心电图可见 患者发病后就出现III aVF V1 V3导联T波异常倒置 且伴I II III aVL aVF V5 V6导联出现S波 患者接受静脉溶栓治疗后 2小时症状缓解 因此 心电图提供的诊断线索有助于急性肺栓塞的确诊 左图A为一因心衰浮肿使用利尿剂并突发晕厥继之巩膜出现黄染的中年男性患者的心电图 与其出现晕厥前一周的正常心电图B比较 心电图A示V1 2的T波倒置 V3T波呈双相 右胸导联的这些改变符合急性右心应激的病理生理改变 结合患者有使用利尿剂后血液浓缩的病史 可为急性肺栓塞的诱发因素 经CT确诊急
11、性肺栓塞 及时给予溶栓治疗后心电图很快恢复正常 左图为一例左下肢原因不明疼痛患者来门诊就诊时的常规心电图记录 除显示肢导联电压较低外 余无特殊 医师嘱下肢抬高 卧床休息 未给予特殊治疗 3天后病人突因胸痛来急诊 记录下列心电图显示电轴偏右 伴S1O3图形与右束支传导阻滞 上述改变为典型肺栓塞与急性肺心病心电图表现 本例处理过程告诉我们如在3天前即开始按血栓性静脉炎治疗 使用肝素 可能避免发生肺栓塞 左图采自一例临床确诊为急性肺栓塞病人 其急性期 在突发呼吸困难出现后 心电图仅表现为I导联新出现较深的S波 即电轴由正常转为右倾 这种轻微心电图改变仅在与发病前心电图进行仔细对比分析时才能发现 从而
12、为诊断肺栓塞提供了重要线索 左下图录自一例急性肺栓塞患者 上列为发病前记录 下列为呼吸困难发作后1小时记录 注意III aVF V1 V3导联T波异常倒置 且伴I II III aVL aVF V5 V6导联出现S波 右下图为另一急性肺栓塞患者发病后半小时 上列 及4小时 下列 的心电图 注意第一份心电图仅出现V1 4ST T改变 第二份显示上述导联T波倒置加深 且III aVF亦出现T波轻度倒置 同时出现上述前间壁与下壁导联缺血性改变 结合临床表现高度提示急性肺心病 PE 一位专家在著作中指出 任何原因不明呼吸困难伴胸痛的患者 若出现前间壁及下壁同时出现缺血样改变 都应该将急性肺栓塞列入鉴别
13、诊断的范围 以窦性心动过速 P波振幅增高为主要表现的肺栓塞 左图录自一突发性气短患者 示窦速 II III aVF之P波增高 并不完全右束支传导阻滞 下壁与胸导联V3 6ST段均呈压低 左图为一例大块肺栓塞的心电图记录 患者为一61岁男性 记录A图前呼吸困难 头晕已3天 图示窦性心动过速完全性右束支传导阻滞 III aVF出现Q波 注意II导联无Q波 V1亦有Q波 右及中部胸前导联T波深度倒置 B图为次日记录 显示肺栓塞典型的S1Q3T3图形 但完全性右束支阻滞已消失 V1 V5T波均倒置 同一天病人死亡 尸检示左右两侧肺动脉均阻塞 无心肌梗死 左图为一例酷似急性下壁心梗的急性肺栓塞 患者系6
14、7岁男性 因晕厥伴休克入院 抵达急诊室后之心电图A示完全性右束支阻滞 II III aVFST段均抬高 III导联尚有一Q波 I aVL V4 V6ST段压低 考虑为急性下壁心肌梗死 数小时后复查B图示右束支传导阻滞消失 aVF出现Q波 II III aVF的T波均倒置 2天后复查III导联Q波变小 aVF的Q波消失 胸导联R波过渡区图形左移 V1 V5 T波倒置 肺扫描示巨大灌注缺损 治疗数天后复查C图显示下壁导联Q波完全消失 轻微ST段改变系洋地黄作用 左图为肺栓塞引起急性肺心病的心电图 A图除可见特征性S1 Q3图形外 尚有III V1导联同时出现ST段抬高与T波倒置 而酷似急性心肌梗死 B图为20分钟后复查之心电图记录 显示出现完全性右束支传导阻滞
