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1、急性胸痛的诊断及鉴别诊断 新疆维吾尔自治区胸科医院刘帆 胸痛的定义CHESTPAIN 定义 胸痛是指颈部与上腹部之间的不适或疼痛 胸痛的程度与个体的痛阈有关 与疾病轻重程度不完全一致 急性胸痛是急诊内科最常见的病症 有资料显示以急性胸痛为主诉的病人占急诊内科所有病人的5 20 在三级医院里更是占了20 30 2 急性胸痛 概述 急性胸痛的临床表现千差万别 危险性也存在很大差别 对于危及生命的高危疾病 ACS 肺气肿 气胸等 需要在短时间内作出恰当的诊断和处理 若误诊或漏诊会导致严重甚至是致命的后果 反过来 如果把一些预后良好的非心源性胸痛误诊为严重的心源性胸痛 又会增加病人的顾虑和心理负担 甚
2、至影响其生活质量 并且会带来不必要的医疗花费 3 胸痛概述 因此 充分认识胸痛病人临床症状 及时恰当地进行鉴别诊断 同时对其危险性给予准确的评估并作出及时 正确的处理 是临床医学中一个极为紧迫和重要的课题 4 急性胸痛的误诊 国外有一个回顾性研究发现 在最后确诊为ACS的15 608名急性胸痛病人中 有2 992人在急诊科被诊断为非心源性胸痛 另一个研究则显示 近3 在急诊室被诊断为 非心源性胸痛 的病人 在回家后30天内发生了恶性心脏事件 美国拟诊ACS胸痛住院400万 年30万90万约80 90万200万SCDAMIUAPNonCardiac在临床中 突发急性胸痛很容易让人想到ACS 但实
3、际上 仅15 25 的急性胸痛是由ACS引起 对急性胸痛的诊断既要首先想到ACS的可能 也应积极寻找引起症状的其他病因 不应将胸痛视为ACS的特有症状 造成病人的误诊 6 病因 多见至少有30余种疾病胸痛或胸部不适占急诊20 30 急诊胸痛 50 心血管疾病 急性心肌梗死AMI 不稳定心绞痛 UA 肺栓塞 PE 心力衰竭 HF 门诊胸痛 稳定的心绞痛 肺部疾病 肌肉骨骼疾病 消化道病变 精神疾患其他疾病 自发性气胸 大叶性肺炎 带状疱疹 胸膜炎 急性心包炎 胃食管反流性疾病 2020 2 25 7 胸痛的常见病因 心血管源性1 心脏疾病冠状动脉粥样硬化性心脏病 稳定性心绞痛 急性冠脉综合征AC
4、S 急性心包炎及心肌炎 肥厚性心肌病 二尖瓣或主动脉瓣病变 X综合征等 8 胸痛的常见病因 2 血管疾病主动脉夹层 急性肺栓塞 肺动脉高压 9 胸痛的常见病因 非心血管源性1 肺脏及纵隔疾病 炎症 结核 肿瘤 支气管炎 各种肺炎 胸膜炎 气胸 自发性气胸 张力性气胸 血胸 胸膜肿瘤 间皮瘤 肺癌 肺结核 纵隔炎 纵隔气肿 纵隔肿瘤等 10 胸痛的常见病因 非心血管源性2 消化系统疾病反流性食管炎 食管癌 食管裂孔疝 消化性溃疡 胃炎 胰腺炎 隔下脓肿 肝脓肿 脾梗死 胆结石 胆囊炎等 11 胸痛的常见病因 3 肌肉骨骼疾病外伤与劳损肋软骨炎 流行性肌炎 皮肌炎 强直性脊椎炎 结核性胸椎炎多发性
5、骨髓瘤 胸壁肿瘤 骨肿瘤 白血病对神经的压迫或浸润 12 胸痛的常见病因 4 神经系统疾病 1 肋间神经炎 刺痛 烧灼痛 沿肋间神经分布 局部压痛 2 神经根痛 感染 中毒 新生物压迫 神经根受牵拉所致 3 胸段脊髓压迫症 胸椎或胸段脊髓本身的炎症 肿瘤 外伤或先天异常等压迫胸段脊髓或神经根胸部肋间神经痛 13 胸痛的常见病因 5 感染性疾病 1 皮炎 皮下蜂窝织炎 胸壁软组织炎 红 肿 热 痛 压痛 2 带状疱疹 病毒性疾病 常骤然起病 沿肋间神经分布 多位于胸壁一侧 不超过中线 有粟粒至绿豆大丘疹 继变为水疱 患部皮肤感觉过敏 呈刀割样剧痛或灼痛 易误诊 漏诊 3 流行性胸痛 14 胸痛的
6、常见病因 6 功能性胸痛心脏神经官能症过度通气综合症焦虑或抑郁 惊恐发作或癔症 如恐惧 严重的抑郁 焦虑等所致的胸痛 但需除外器质性病变 胸痛短暂 针刺样 位置不固定 活动后可以缓解 硝酸甘油无效 暗示治疗有效 15 流行病学 2020 2 25 16 胸痛的发病机制 17 肋间神经感觉纤维脊髓后根的传入纤维支配心脏及主动脉的交感神经感觉纤维支配气管 支气管及食管的迷走神经感觉纤维隔神经感觉纤维等 胸痛 与即刻疼痛有关 K H 组胺 与缓慢疼痛有联系 缓激肽和5 羟色胺 18 胸痛的发病机制 内脏疾病除产生局部疼痛外 由于某一内脏与体表某一部分接受相同脊神经后根的传入神经支配 则来自内脏的痛觉
7、冲动到达大脑皮质 除可产生局部疼痛外 还可出现相应的体表疼痛感觉 称为放射性疼痛 牵涉性疼痛 如心绞痛放射至左肩及左前臂内侧皮肤 胆绞痛放射到右肩背 明确病因 胸痛的临床表现 急性冠脉综合征 ACS 20 急性冠脉综合征 AcutecoronarysyndromesACS 在冠状动脉粥样硬化病变的基础上 由于不稳定性斑块的破裂 引起冠状动脉内血栓形成所致严重心肌缺血 不完全或完全性堵塞 而产生的一组进展性临床综合征 急性冠脉综合征 2020 2 25 21 急性心肌梗死的诊断 典型的临床表现心电图异常心肌酶升高三项中任何二项存在即可确诊AMI 2020 2 25 22 再灌注策略 危险和获益
8、静脉溶栓急诊PCI 直接PCI 时间就是心肌 时间就是生命 时间时间 肺栓塞 PE 评价PE可能 诊断策略 D 二聚体 下肢静脉超声 螺旋CT 治疗 低中危险 高危险 肺动脉造影 鉴别诊断 其他高危胸痛患者1 急性主动脉夹层Acuteaorticdissection撕裂样疼痛 可出现休克 不治疗者 早期死亡率每小时达1 心肌炎 急性心肌炎是年轻人胸痛的重要原因感冒后发病胸痛非特异性 不规律 不剧烈多局限 短暂伴有心悸 气短等症状 二尖瓣脱垂MitralValveprolapsesyndrome 胸痛与劳累无关 含服硝酸甘油无效 平卧位可缓解 某些病人服普萘洛尔 心得安 可缓解 体检有二尖瓣收缩
9、中 晚期喀喇音 可见于10 健康青年女性 伴有其他功能性症状 如头晕 忧虑 过度换气等 急性心包炎 突发胸部锐痛 刺痛或压迫感 呈持续性或间歇性 较为剧烈 可与呼吸有关 持续时间多短暂 多位于心前区及剑突下 体检可发现心包摩擦音 肺动脉高压 肺动脉壁有痛觉神经末梢 当肺动脉高压时 可因动脉管壁扩张而出现胸痛 常伴有心悸 气急 咯血 发绀等症状 右心导管及造影可确诊 呼吸系统疾病 胸膜炎与胸膜痛 纤维素性胸膜炎各种病因所致胸膜炎引起的胸痛以纤维素性胸膜炎最明显 呈刺痛或撕裂痛 多位于胸廓下部腋中线附近 随深呼吸加剧 可有胸膜摩擦音和摩擦感 隔胸膜炎可引起下胸部疼痛 常向肩 心前区或腹部放射 并伴
10、有腹壁紧张及压痛而误诊为腹部疾病渗出性胸膜炎随渗出液的增加胸痛逐渐减轻 自发性气胸 突然以一侧剧烈胸痛而起病 并伴有呼吸困难及气胸的体征 其胸痛常表现为尖锐刺痛 撕裂痛并向同侧肩部放射 但部分积气较少的病者可只觉轻微胸痛 而无明显的呼吸困难及气胸的体征 纵隔气肿 多并发于自发性气胸 但也可以由于外伤等原因导致 纵隔气肿较严重时可引起胸痛 剧痛时可引起呼吸困难 发绀及心动过速 颈部及前胸部可出现皮下气肿 常位于胸骨后区 并放射至背 颈 肩以及臂等处 肺炎 球菌性肺炎常波及胸膜 引起胸部刺疼 疼痛随呼吸和咳嗽而加剧 伴有畏寒发热 咳铁锈色痰等症状 食管疾病 急性食管炎 食管贲门失弛缓症 弥漫性食管
11、痉挛 食管裂孔疝 食管癌 食管憩室等均可引起胸痛 胸痛特点是疼痛常位于胸骨后 多在吞咽时发作或加剧 常伴有吞咽困难 X线摄片及钡餐 纤维食管胃镜可帮助确诊 腹部脏器疾病 溃疡病穿孔时可引起剧烈的上腹痛 有时也可伴有下胸部疼痛 可有典型的腹部体征 亚急性感染性心内膜炎并发脾梗死 可出现左上腹及左下胸持续性剧痛 疼痛向左肩背部放射 可伴有发热 恶心呕吐 脾肿大压痛并伴有摩擦音 肝癌 肝炎和肝淤血等疾病可引起右下胸痛 但各病均具有其他典型表现 腹部脏器疾病 胆石症 胆囊炎是临床非常常见的疾病 不少病人有时可类似心绞痛发作 但随着胆囊切除 此症可消失 称为胆心综合征 在老年患者要注意和冠心病心绞痛的鉴
12、别诊断 两者常合并存在 心电图 B超等检查有利于鉴别 胸壁病变 1 胸壁外伤和感染局部有红肿热痛 有时出现液波感和淤点淤斑 2 带状疱疹常骤然起病 沿肋间神经分布 呈粟粒至绿豆大丘疹 继变为水疱 常发生在胸部一侧不越过中线 患部皮肤感觉过敏 呈刀割样剧痛或灼痛 胸壁病变 3 肋间神经炎胸痛呈刺痛或灼痛 沿肋间神经分布 局部有压痛 以脊柱旁 腋中线及胸骨旁显著 胸壁病变 4 流行性胸痛多发生在夏秋季 青少年 儿童多见 起病突然 胸腹部肌肉痛 呈烧灼 刀割 痉挛 尖锐刺痛 随呼吸活动 咳嗽 啼哭 翻身而加剧 可伴有寒战高热 头痛 气急 呕吐 腹泻等 胸壁病变 5 非化脓性肋软骨炎 Tietze病
13、好发于第1 4肋软骨 局部增粗 隆起 肿胀有压痛 青壮年多见 3 4周后可逐渐消失 精神性胸痛功能性胸痛 在年轻人和更年期女性出现的胸痛中 功能性胸痛占有相当的比例 常见的有心神经官能症 过度通气综合征等 表现多样 易变 短暂或持续 需要注意的是精神性胸痛和器质性胸痛常合并存在 A 筛选可能危及生命的高危患者 B 剔除低危患者 避免盲目住院 降低医疗费用 急性胸痛的鉴别与处理对策 目前胸痛诊治中存在的主要问题 高危急性胸痛患者就医等待的时间太长 低危胸痛患者入院治疗太多 花费太高 各种胸痛尤其是ACS的治疗差异太大 胸痛规范诊治的平台太少 安全 有效 经济的治疗方式势在必行 临床分析思路 心脏
14、疾病 心血管性 血管疾病胸腔脏器疾病 胸膜疾病 呼吸系统及其他 肺部疾病 胸腔其他脏器疾病 胸痛 皮肤肌肉神经疾病 胸壁疾病 骨骼及关节疾病 非胸腔脏器疾病 腹部疾病 胸部外疾病 全身性疾病 询问病史 1 胸痛的部位很多疾病引起的胸痛 常有一定的部位 胸痛部位有助于病因判断 如胸壁疾病所致的胸痛常固定于病变部位 且局部多有明显压痛 胸膜炎所致胸痛在胸侧部或胸廓前部较明显 心绞痛常在胸骨后或心前区 询问病史 2 胸痛的性质胸痛的性质随多种疾病而有差异 疼痛程度有利于了解病情危急情况 如肋间神经痛呈阵发性灼痛或刀割样痛 心绞痛常呈压榨性痛 并伴有压迫感或窒息感 原发性肺癌 纵隔肿瘤可有胸部闷痛 询
15、问病史 3 胸痛的时间及影响胸痛的因素胸痛可呈阵发性或持续性 许多疾病发生胸痛的时间颇具典型特点心绞痛常于用力或精神紧张时诱发 呈阵发性 一般持续1 5min即缓解心肌梗死常呈持续性剧痛 虽含服硝酸酯类药物不能缓解疼痛 询问病史 3 胸痛的时间及影响胸痛的因素心脏神经官能症所致胸痛常因咳嗽或深呼吸而加剧食管疾病的疼痛常于吞咽时发作或加剧 询问病史 4 胸痛的伴随症状许多疾病除胸痛外 常伴有其他症状 在诊断上具有一定价值如气管 支气管 胸膜疾病所致胸痛常伴咳嗽食管疾病所致的胸痛常伴吞咽困难肺结核 肺梗死 原发性肺癌的胸痛伴有咯血 询问病史 5 既往病史既往病史对胸痛诊断具有重要的参考价值心绞痛
16、心肌梗死常有高血压 高脂血症 动脉硬化或糖尿病等病史及治疗情况 肺梗塞常有心脏病或近期手术史或长期卧床等急性纵隔炎有颈部炎性病变及邻近器官疾病病史 体格检查 胸痛病人应进行全面体格检查 特别注重心肺体检1 生命体征首先应注意脉搏 呼吸 体温 血压等生命体征的检查 血压检查应注意四肢血压的差异 注意有无奇脉 体格检查 2 一般状态包括有无皮肤苍白 出汗 有无发绀 气急 有无颈静脉怒张 气管移位对胸痛诊断也有一定意义 不应遗漏 体格检查 3 胸部检查对于胸壁外伤 炎症等胸壁病变 往往经视诊及触诊即可做出诊断 所以应注意胸部有无皮疹 红肿 局部压痛等 仔细进行心肺体检 体格检查 4 腹部体检有无压痛 反跳痛 肌紧张及莫非征等 有助于腹部疾病的鉴别 5 其它部位另外还应注意有无脊柱畸形 压痛 叩击痛等 辅助检查 X线胸片心电图实验室检查 血常规心肌损伤标志物检测D 二聚体等 超声检查心脏及腹部其他大血管CT心脏多层CT MCT 处理流程 尽早对疾病进行危险评估 诊断思路应从高危到低危 高危者生命体征不稳 稳定生命体征放在首位 先救命 后诊病 立即吸氧 心电监护 生命体征监测 开放静脉通道 动态
