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1、 冠 心 病 介 入 治 疗要求 Percutaneous Coronary Intervention PCI 本次授课内容本次授课内容 一 冠脉解剖 二 冠脉介入方面基础知识 三 冠脉介入策略 2014年ESC心肌血运重建 指南 四 常用的介入器材 一 冠脉解剖 冠状动脉主要分支冠状动脉主要分支 左冠状动脉 LCA Left Coronary Artery 左主干 LM Left Main Coronary Artery 左前降支 LAD Left Anterior Decending Branch 左回旋支 LCX Left Circumflex Branch 右冠状动脉 RCA Righ
2、t Coronary Artery 冠状动脉解剖冠状动脉解剖 UC200004872 EN 冠状动脉 升主动脉 Valsalva窦 右冠开口 左冠开口 主动脉左瓣 主动脉后瓣 主动脉右瓣 Copyright 1989 Novartis Reprinted with permission from the Atlas of Human Anatomy illustrated by Frank H Netter M D All rights reserved 冠状动脉解剖和分段冠状动脉解剖和分段 冠脉优势分型冠脉优势分型 主要看左心室下壁 后壁由右冠还是回旋支供 血 由右冠发出后降支与后侧壁支者为
3、右冠优势型 由回旋支发出者为左冠优势型 回旋支与右 冠均发出者为均衡型 国人右冠优势型占绝大多数 86 左右 左冠 优势型4 左右 均衡型10 左右 左冠状动脉左冠状动脉 LAO45 Caudal30LAO45 Caudal30 LM LCX LAD OM 左冠状动脉左冠状动脉 AP Cranial 30AP Cranial 30 间隔支 对角支 左冠状动脉左冠状动脉 LAO45 Cranial 30LAO45 Cranial 30 LAD LCX 左冠状动脉左冠状动脉 RAO CranialRAO Cranial 支架置入处 3 0 24mm 左冠状动脉左冠状动脉 RAO CaudalRAO
4、 Caudal LCX OM1 右冠状动脉右冠状动脉 LAO 45LAO 45 圆锥支圆锥支 PLVPLV PDAPDA 右室支右室支 锐缘支锐缘支 房室结支房室结支 80 80 狭窄狭窄 部位部位 右冠状动脉右冠状动脉 LAO 45LAO 45 圆锥支圆锥支 右室支右室支 PDAPDA PLVPLV 支架置入处支架置入处 4 0 19mm4 0 19mm 右冠状动脉右冠状动脉 RAO 30RAO 30 PDAPDA PLV1 2PLV1 2 右室支右室支 右冠状动脉右冠状动脉 AP Cranial 30AP Cranial 30 二 冠脉介入方面基础知识 1 1 冠脉造影的入路冠脉造影的入路
5、 经股动脉法 经桡动脉法 经肱动脉法 1 1 冠脉造影的入路冠脉造影的入路 2 2 冠脉斑块的形态学分类冠脉斑块的形态学分类 局限性病变 病变长度20mm 偏心性病变 病变斑块偏向管腔一侧 同心性病变 斑块以管腔中心均匀分布 成角性病变 病变处血管成角 45度 狭窄性病变 病变血管管腔狭窄但未闭塞 闭塞性病变 病变血管无造影剂显影 不规则性病变 轻度的管腔不光滑病变90 Classification of bifurcation lesions according to plaque burden A Duke B Sanborn C Safian D Lefevre 3 3 冠脉斑块的组织学
6、分类冠脉斑块的组织学分类 软斑块病变 钙化病变 溃疡病变 瘤样病变 夹层病变 血栓病变 冠脉痉挛 冠脉肌桥 钙化病变分级钙化病变分级 度 轻度 钙化 心脏透视或注射造影剂造影前能模糊看 到冠状动脉血管影和走形 但不能清晰地看到血管轮廓 注 射造影剂后血管钙化模糊影消失 度 中度 钙化 心脏透视或注射造影剂造影前能基本看 到冠状动脉血管影和走形 而且能基本看清冠状动脉血管的 轮廓 造影剂能完全覆盖血管阴影 度 重度 钙化 心脏透视或注射造影剂造影前能清楚地 看到冠状动脉血管影和走形 冠状动脉血管轮廓清晰可见 造影时造影剂能部分覆盖血管阴影 度 极重度 钙化 心脏透视或注射造影剂造影前冠状动 脉血
7、管影 轮廓和走形完全清晰可见 是否注射造影剂与血 管阴影密度变化不大 左主干局限性同心性病变左主干局限性同心性病变 治疗前治疗后 开口病变开口病变 成角病变成角病变 溃疡及偏心病变溃疡及偏心病变 迂曲病变迂曲病变 严重钙化病变严重钙化病变 弥漫病变 血栓病变血栓病变 冠状动脉痉挛 夹层病变夹层病变 SVGSVG病变病变 分叉病变分叉病变 4 4 分叉病变分叉病变 铲雪效应铲雪效应 5 5 对吻球囊对吻球囊 Kissing BalloonKissing Balloon 6 6 冠脉血流分级冠脉血流分级 TIMI分级 Thrombolysis in Myocardial Infarction Tr
8、ail TIMI TIMI 0级 闭塞远端血管无血流 TIMI 1级 病变远端血管有前向血流 但不能 充盈 远端血管床 TIMI 2级 造影剂能缓慢充盈远端血管床 3 个 心动周期 TIMI 3级 造影剂迅速充盈和清除 3个心 动 周期 7 7 冠脉造影正常的心绞痛冠脉造影正常的心绞痛 X综合征 严格的X综合征的诊断必须 1 临床上 有典型的劳力性心绞痛 2 心电图运动试验阳性 3 CAG正常 4 麦角胺诱发试验阴性 机 理未完全明确 可能与冠状动脉微血管病变 导致 冠状动脉储备功能下降有关 变异型心绞痛 发作时心电图有关导联ST段抬高 与之相对应的导联ST段压低 为冠状动脉突然痉挛 所致 冠
9、状动脉血流缓慢综合征 造影正常的冠状动脉在2 个心动周期内造影剂不能完全充盈整个冠脉系统的 现象 机理不明 有人认为系冠状动脉微循环灌注 障碍所致 8 8 冠脉造影的局限性冠脉造影的局限性 1 CAG仅能显示被造影剂充填的管腔 而不能显示 管壁的病变 对冠状动脉粥样硬化的检出率不高 CAG正常的冠状动脉 尸检经常发现广泛的动脉粥 样硬化 2 CAG对管壁斑块的形态与性质诊断存在一定局限 IVUS在此方面明显优于CAG 3 对小血管病变不能提供诊断依据 X综合征 高血 压和糖尿病的微血管病变 4 多种因素影响冠脉造影结果分析的精确性 往往 是对严重的冠状动脉病变低估其狭窄程度 9 经皮冠脉介入治
10、疗 PCI 定义 所有经介入途径减轻冠脉狭窄的技术 包括PTCA Stents 旋切 旋磨 激光血管成形术等 PCI术成功的定义 影像 技术 临床 影像 残余狭窄 20 TIMI血流3级 技术 住院期间无主要临床并发症发生 临床 短期 影像及技术成功 且无心肌缺血的症状及体征 长期 持续6个月以上 PCI成功 并发症的预测因子 AHA ACC 解剖因素 危险分层 低危 中等危险 高危 局限 长度 10mm 中心性 容易到达 非成角病变 45 管壁光滑 无或有轻度钙化 未完全闭塞 非开口病变 未累及大分支 无血栓 管状狭窄 长度10 20mm 偏心性 近端血管中等迂曲 中度成角病变 45 90
11、管壁不规则 中 重度钙化 完全闭塞 3个月 开口处病变 分叉处病变 需导丝保护 冠脉内血栓 弥漫性 长度 20mm 近端血管重度迂曲 严重成角病变 90 完全闭塞 3月和 或桥状 侧支 有重要分支不能保护 易碎的退化静脉桥病变 临床因素 高龄 女性 不稳定性心绞痛 CHF 糖尿病 年龄增大 伴随疾病增加 风险增加 支架植入可降 低风险 PCI 治疗的基本机制 1 血管塑形 remodleing 球囊成形术及支架等 使斑块或血栓变形 挤碎 撕裂 冠脉管腔的形 态发生改变 2 去除斑块 removing 旋切及旋磨等 去除造成 阻塞的斑块或血栓 达到使管腔扩大的目的 球囊成形术 机制 斑块压缩 斑
12、块破裂 偏心病变无病变血管壁 扩张 病变冠脉均衡扩张并伴有斑块的轻微压 缩 斑块碎裂 撕裂伴局部管壁分离 支架植入术 1986年Sigwart首次应用于临床 目前已取代单纯PTCA成 为PCI首选 旋磨及旋切术 旋切术 DCA 应用于某些特定病变 不能 降低再狭窄的发生率 旋切 偏心病变 溃疡病变 分叉病变 开口病变 左主干病变 大隐静脉桥血管病变等 旋磨 钙化病变 开口病变 分叉病变 支架内弥漫 性再狭窄病变以及球囊扩张 支架植入术前的应用等 其它冠状动脉介入治疗技术 激光冠状动脉成形术 超声血管成形术 热 球囊血管成形术 相对PTCA及支架术并无明显优势 在临床应用较少 血运重建 主要技术
13、是冠脉介入治疗和血运重建 主要技术是冠脉介入治疗和 冠脉搭桥 冠脉旁路移植术 冠脉搭桥 冠脉旁路移植术 三 冠脉介入策略 2016年中国经皮冠状动脉介入 治疗指南 2016年中国经皮冠状动脉介入治疗指南 一 稳定性冠心病一 稳定性冠心病 stable coronary artery disease stable coronary artery disease SCAD SCAD 对强化药物治疗下仍有缺血症状及存在较大范围心肌缺血证据对强化药物治疗下仍有缺血症状及存在较大范围心肌缺血证据 且预判选择 且预判选择PCIPCI或或CABGCABG治疗其潜在获益大于风险的治疗其潜在获益大于风险的SCA
14、DSCAD 患者 可根据病变特点选择相应的治疗策略 患者 可根据病变特点选择相应的治疗策略 对合并左主干和对合并左主干和 或或 前降支近段病变 多支血管病变患者 是前降支近段病变 多支血管病变患者 是 选择选择CABGCABG还是还是PCIPCI仍有争议 建议对上述患者 根据仍有争议 建议对上述患者 根据 SYNTAXSYNTAX评分评分 B B 和和SYNTAX SYNTAX 评分评分 a a B B 评估中 远评估中 远 期风险 选择合适的血运重建策略 期风险 选择合适的血运重建策略 建议以冠状动脉病变直径狭窄程度作为是否干预的决策依据 建议以冠状动脉病变直径狭窄程度作为是否干预的决策依据
15、 病变直径狭窄病变直径狭窄 90 90 时 可直接干预 当病变直径狭窄时 可直接干预 当病变直径狭窄 90 140 次要标准 糖尿病 肾功能不全 eGFR 60ml min 1 73m2 左室功能下降 射 血分数 40 心梗后早期心绞痛 最近行 PCI 之前行 CABG GARCE 评分中等至高分 非非STST段抬高型段抬高型ACS NSTE ACS ACS NSTE ACS 的血运重建策略的血运重建策略 对于缺血极高危患者 难治性心绞痛 心衰 心源性休克 危 及生命的室性心动过速或血流动力学不稳定 推荐实施紧急冠 脉造影 2小时 对于至少符合一项主要高危标准的患者 推荐早期行侵入性诊 治 2
16、4小时 对于符合至少一项次要高危标准或症状反复的患者 推荐行侵 入性诊治 72小时 20162016年中国经皮冠状动脉介入治年中国经皮冠状动脉介入治 疗指南疗指南 对首诊于非PCI中心的患者 极高危者 建议立即转运至PCI中心行紧急PCI 高危者 建议发病24 h内转运至PCI中心行早期PCI 中危者 建议转运至PCI中心 发病72 h内行延迟PCI 低危者 可考虑转运行PCI或药物保守治疗 ESC2015ESC2015 非 非STST段抬高型急性冠段抬高型急性冠 脉综合征指南脉综合征指南 极高危特征 推荐立即行介入治疗 2小时 血流动力学紊乱或心源性休克 复发或持续性胸痛且药物治疗无效 致死性 心脏骤停或心律失常 心梗机械性并发症 急性心衰 伴难治性心 绞痛或ST段偏移 复发动力性ST段或T波改变 特别是短暂性 ST段抬高 推荐等级 证据等级C ESC2015ESC2015 非 非STST段抬高型急性段抬高型急性 冠脉综合征指南冠脉综合征指南 高危特征 推荐早期介入治疗 140 推荐等级 证据等 级A ESC2015ESC2015 非 非STST段抬高型急性段抬高型急性 冠脉综合征指
