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1、泌尿系统感染诊断治 疗方法指南 主要内容 n单纯尿路感染 n复杂尿路感染 n导管相关的尿路感染 n尿脓毒血症 单纯尿路感染 n定义 单纯性尿路感染是指发生于泌尿系统解剖结构 功能正常而又无糖尿病或免疫功能低下等合并 症的患者的尿路感染 短期抗菌药物治疗即可 治愈 通常不会对肾脏功能造成影响 单纯尿路感染 n临床表现 1 急性单纯性膀胱炎 临床表现为尿频 尿急 尿痛 耻骨上膀胱区或会阴部不适 尿道烧 灼 感 常见终末血尿 体温正常或仅有低热 2 急性单纯性肾盂肾炎 患者同时具有尿路刺 激征 患侧或双侧腰部胀痛等泌尿系统症状和 全身症状 单纯尿路感染 n诊断 通过病史询问 体格检查和实验室检查获得
2、诊 断 单纯尿路感染 n治疗 1 绝经前非妊娠妇女急性单纯性膀胱炎的治疗 l 短程疗法 可选择采用磷霉素氨丁三醇 匹美西林 呋喃 妥因 喹诺酮类 第二代或第三代头孢菌素抗菌药物 绝大 多数急性单纯性膀胱炎患者经单剂疗法或3日疗法治疗后 尿菌可转阴 2 对症治疗 2 绝经后女性急性单纯性膀胱炎的治疗 治疗方案同绝经期 前非妊娠妇女的急性单纯性膀胱炎 可在妇科医师的指导下 应用雌激素替代疗法 单纯尿路感染 p3 非妊娠妇女急性单纯性肾盂肾炎的治疗 对仅有轻度发热和 或 肋脊 角叩痛的肾盂肾炎 或3日疗法治疗失败的下尿路感染患者 应口服有效 抗菌药物14日 如果用药后48 72小时仍未见效 则应根据
3、药敏试验选用 有效药物治疗 治疗后应追踪复查 如用药14日后仍有菌尿 则应根据药敏试验改药 再 治疗6周 对发热超过38 5 肋脊角压痛 血白细胞升高等或出现严重的全身中毒 症状 怀疑有菌血症者 首先应予以胃肠外给药 静脉滴注或肌内注射 在退热72小时后 再改用口服抗菌药物 喹诺酮类 第二代或第j三 代头孢菌素类等 完成2周疗程 药物选择 第3代喹诺酮类如左氧氟沙星等 半合成广谱青考霉素 如哌拉西林 磺苄西林等对铜绿假单胞菌有效 第三代头孢菌素类 如头孢他啶 头孢哌酮 等对铜绿假单胞菌有较好的疗效 对社区高氟 喹诺酮i时药和ESBs阳性的大肠杆菌的地区 初次用药必须使用8一内酰胺 酶复合制剂
4、氨基糖苷类或碳青霹烯 类药物治疗 氨基糖苷类抗菡药 物 但应严格注意其副作用 单纯尿路感染 4 无症状菌尿 ASB 的治疗 推荐筛查和治疗孕妇或准备接受 可能导致尿道黏膜出血的侵入性操作的ASB患者 不推荐对 绝经前非妊娠妇女 老年人 留置导尿管 肾造瘘管或输尿 管导管 脊髓损伤等患者的ASB进行治疗 5 复发性单纯性尿路感染的治疗 再感染 可考虑用低剂 量长疗程抑菌疗法作预防性治疗 在每晚睡前或性交排尿后 口服以下药物之一 如SMZ TMP半片或一片 TMP 50mg 呋喃妥因50mg 为防止肾功能损害 在长期使用以上药 物时应适当增加液体摄入量 或左氧氟沙星100mg等 此外 亦可采用每7
5、 10天口服 一次磷霉素氨丁三醇方法 对已绝 经女性 可加用雌激素以减少复发 本疗法通常使用半年 如停药后仍反复再发 则再给予此疗法l 2年或更长 复 发 应根 据药敏试验结果选择敏感抗菌药物用最大允许剂 量治疗6周 如不奏效 可考虑延长疗程或改用注射用药 单纯尿路感染 6 男性急性单纯性泌尿道感染 通常只需接受7 天治疗方案 但合并前列腺感染 其他发热性 泌尿道感染 肾盂肾炎 反复感染 或怀疑存 在复杂因素导致感染的成年患者 推荐使用喹 诺酮类药物2周 并排除其他致感染的危险因素 复杂性尿路感染 n定义和分级 复杂性尿路感染是指尿路感染伴有增加获得感 染或者治疗失败风险的疾病 例如泌尿生殖道
6、 的结构或功能异常 或其他潜在疾病 诊断复 杂性尿路感染有2条标准 尿培养阳性以及表15 1所列1条或l条以上的因素 复杂性尿路感染 复杂性尿路感染 n按照伴随疾病将其分为两类 1 尿路感染并发的因素能通过治疗而得以去除 的患者 如结石的去除 留置导管的拔除 2 尿路感染并发的因素在治疗是不能或者不能 完全去除的患者 如永久性留置导管 治疗后 结石残留或神经源性膀胱 复杂性尿路感染 n临床表现 复杂性尿路感染可伴或不伴有临床症状 如尿 急 尿频 尿痛 排尿困难 腰背部疼痛 肋 脊角压痛 耻骨上疼痛和发热 除了泌尿系 疾病之外 复杂性尿路感染常伴随其他疾病 如糖尿病 10 和肾功能衰竭 复杂牲尿
7、路感染 的后遗症较多 最严重和致命的情况一是尿脓 毒症 二是肾功能衰竭 复杂性尿路感染 n诊断 1 病史采集 推荐 复杂性UTI的病史采集包 括 尿路感染症状 如尿频 尿急 尿痛 等下尿路刺激症状 及腰痛和 或 下腹部痛 等 全身感染症状 如寒战 发热 头痛 恶心 呕吐 食欲不振等 伴随疾病本身引 起的症状 如尿路结石 糖尿病引起的症状 先前的治疗史 尤其是抗菌药物的应用史 2 体格检查 推荐 复杂性尿路感染 3 辅助检查 1 尿常规 推荐 2 尿培养 推荐 3 血液检查 可选 血液白细胞计数和中性 粒细胞升高 血沉增快 若怀疑伴有肾功能不 全 糖尿病 免疫缺陷等潜在性疾病 必须进 行相关的血
8、液学检查 当患者现脓毒血症先兆 症状时 还需进行血液细菌培养和药敏试验 4 影像学检查 可选 复杂性尿路感染 n1 抗菌药物治疗 推荐根据尿培养和药敏试 验结果选择敏感抗菌药物 对于有症状复 杂尿路感染的经验性治疗需要了解可能的 病原菌谱和当地抗菌药物的耐药情况 还 要对基础泌尿系统疾病的严重程度进行评 估 包括对肾功能的评估 抗菌药物的 经验性治疗需根据临床反应和尿培养结果 随时进行修正 表15 2 复杂性尿路感染 复杂性尿路感染 一般推荐治疗7 14天 疗程与潜在疾病的治疗 密切相关 伴有下尿路症状的患者治疗时间通 常为7天 有上尿路症状或脓毒症患者通常为14 天 根据临床情况 疗程有时需
9、延长至2l天 对于长期留置导尿管或尿路支架管的患者 应 尽量缩短治疗时间 以避免细菌耐药 对于复 杂性UTI患者不推荐预防性应用抗菌药物防止尿 路感染复发 复杂性尿路感染 复杂性尿路感染的经验治疗推荐应用主要经肾 脏排泄的氟喹诺酮类 也可选择B 内一内酰胺 酶抑制剂复合制剂 2代或3a代头孢菌素 或者 氨基糖苷类 磷霉索氨丁i醇对复杂性尿路感染 的大肠埃希菌 粪肠球菌 肺炎克雷伯菌 表 皮球菌等均具有很好的抗菌活性 可用于尿路 感染的经验治疗 复杂性尿路感染 如果初始治疗失败 微生物学检查结果尚未报 告 或者作为临床严重惑染的初始治疗 则须 改用亦能有效针对假单胞菌的抗菌药物 如氟 喹诺酮 如
10、果未被用二初始治疗 酰氨基青霉 素 哌拉西林 加B一内酰胺酶抑制剂复合 制剂 3b代头孢菌素或碳青霉烯类抗菌药物 最后联用氨基糖苷类 复杂性尿路感染 n2 治疗后的随访 复杂性尿路感染含有耐药 细菌的可能性较大是本病的另一个特点 如果泌尿系解剖功能异常或潜在性疾病不 能得到纠正 则尿路感染必然复发 为此 必须在治疗结束的前 后行细菌培养和 药敏试验 导管相关的尿路感染 n导管相关尿路感染的诊断 1 症状和体征 超过90 的院内导尿管相关感染 菌尿是无症状的 有症状的感染中常见的症状 是发热 2 菌尿和脓尿 不推荐单纯根据菌尿和脓尿的 情况对可能发生的有症状感染进行预测 导管相关的尿路感染 n导
11、管相关感染的治疗 1 无症状菌尿的治疗 大多数的无症状菌尿不 推荐使用抗菌药物治疗 n以下情况下推荐根据具体情况应用适当抗菌药物 n 1 为处理由特别有毒力的微生物造成的院内感染 而作为控制性治疗方案的一部分 n 2 具有出现严重并发感染风险的患者 如粒细胞减 少症 免疫抑制等 n 3 泌尿系手术的患者 n 4 患者由引起高菌血症发生率的菌株感染 例如粘 质沙雷氏菌 导管相关的尿路感染 2 有症状感染的治疗 n 1 关于导管的处理 推荐在取尿样培养前及应用抗菌药物 治疗前更换留置时间超过7天的导管 导管的移除推荐作为 治疗的一部分 如有必要继续应用导管引流 可更换新导 管或采用其他方式 如阴茎
12、套引流 耻骨上引流等 n 2 关于抗菌药物的应用 初始选择可采用经验用药通常可 给予广谱抗菌药物 当得到尿培养的结果后 应当根据病 原体对药物的敏感性进行调整 在用药后48 72小时应对治 疗情况进行评价 如果患者症状很快消失 通常治疗5 7天 是足够的 症状较重的患者通常治疗需要10 14天 偶尔尿 培养可显示念珠菌感染 通常是没有症状并不治而愈 如 果有证据显示是由该菌引起的复杂感染 全身抗真菌治疗 可能是其适应证 不推荐长期无根据使用抗菌药物治疗 导管相关的尿路感染 n3 导管相关感染的预防 1 推荐采用封闭引流系统 2 严格执行导管引流的适应证和拔除指征 尽量减少不必 要的插管和不适当
13、的长期留管 3 如果因病情原因导尿管不能移除 除定期更换导管外 推荐耻骨上引流 男性 和间歇导尿 4 导管材质的选择 含银合金导尿管可减少无症状菌尿的发 生 但仅限于一周以内 在某些情况下可以考虑使用 长期 留管最好选择硅酮胶材质的导管 导管相关的尿路感染 5 导管相关的管理 留置导管应在无菌的环境 下进行 操作中使用足够的润剂和尽可能小号 的导管 应常规使用封闭引流 推荐对留管的 患者给予充分的液体来确保足够的尿流 更换 导管的时间不应长于生产商推荐的时限 如出 现有症状感染 导管破损 导管结壳或引流不 畅等情况均更换 在使用高剂量广谱非肠道给 药的抗菌药物的情况下导管应经常更换 当患 者发
14、热 不能排除来源于泌尿道的有症状感染 时 应更换导管并进行尿培养等相关检查 导管相关的尿路感染 6 不推荐对导尿管 尿道或集尿袋应用抗菌药 物 7 对于长期留管的患者不推荐进行膀胱冲洗 8 留置尿管10年及以上者应行膀胱癌筛查 尿脓毒血症 n定义 尿脓毒血症即由于尿路感染引起的脓毒血症 当尿路感染出现临床感染症状并且伴有全身炎 症反应征象 systemic inflammatory responsesyndrome SIRS 即可诊断为尿脓毒血 症 尿脓毒血症 n流行病学 约5 的脓毒血症为尿源性 死亡率可高达1 5 尿脓毒血症主要致病菌是革兰阴性菌 真菌 引起的脓毒血症比率逐渐上升 尿脓毒血
15、症 n临床表现 包括尿路感染 伴随的其他潜在疾病和感染性 休克三方面 尿脓毒血症 n诊断 当尿路感染出现临床感染症状并且伴有全身炎 症反应征象 SIRS 即可诊断为尿脓毒血症 临床感染各个阶段的诊断标准见表15 3 尿脓毒血症 尿脓毒血症 n尿脓毒血症的治疗 推荐泌尿外科医生和重症监护专家以及感染性 疾病专家合作来管理病人 治疗包含以下4个基 本策略 尿脓毒血症 n1 复苏 支持治疗 稳定血压和维持呼吸 通畅 推荐 1 扩容的标准 中心静脉压达到8 12mmHg 尿量0 5ml kg h 以上 以及65mmHg 平均血压 90mmHg 2 如果平均血压不能到达65 90mmHg 应该应 用血管
16、活性药物 3 氧输送达到中心静脉血氧饱和度 70 4 如果中心静脉血氧饱和度不能达到 70 应 该输红细胞使红细胞压积 30 尿脓毒血症 n2 抗茵药物治疗 脓毒血症诱发低血压1小时内 推荐 一旦怀疑尿脓毒血症 在留取标本后 应立即 进行静脉途径经验性的抗菌药物治疗 如患者是社区 感染 大肠埃希菌和其他肠杆菌科可能是主要的病原 体 可以有针对性的选择抗菌药物 对于院内尿路感 染引起的继发性尿脓毒症患者 尤其是泌尿外科介入 操作以后或长期留置导尿管者 如果治疗没有或者 只有部分反应 应使用抗假单胞菌的第三代头孢菌素 或哌拉西林 他唑巴坦或碳青霉烯类 可能覆盖包括 多重耐药细菌在内的大部分细菌 尿脓毒血症 n3 控制合并因素 推荐 首先采取微创治 疗手段 如置入膀胱引流管 双J管或经皮 肾穿刺造瘘 控制合并因素 尿脓毒血症 症状缓减后 应用合适的方法完全去除合 并因素 这是治疗策略中的关键措施
