《支气管哮喘临床治疗策略与用药指导指南》由会员分享，可在线阅读，更多相关《支气管哮喘临床治疗策略与用药指导指南（74页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、支气管哮喘临床治疗支气管哮喘临床治疗 策略与用药指导指南策略与用药指导指南 哮喘是一种什么样的疾病 哮喘病人 正常人 气道炎症 正常人正常人哮喘患者哮喘患者 哮喘定义的内在机理 危险因素 造成哮喘发生 炎 症炎 症 气道气道 高反应性高反应性 气流气流 受限受限 危险因素危险因素 造成哮喘急性发作造成哮喘急性发作 症状症状 GINA 2002 急性炎症 慢性炎症慢性炎症 结构改变结构改变 急性炎症 激素治疗的 应答状况 时间 哮喘炎症过程 Barnes PJ Inflammation Airway Hyperresponsiveness Asthma Symptoms Airway Remod
2、eling 哮喘治疗 脱离变应原 药物治疗 急性发作期治疗 长期治疗与教育 变应原特异性免疫疗法 SIT l可减轻哮喘症状和降低气道高反应性 l远效疗效和安全性 l变应原制剂的标准化 l哮喘患者 严格的环境控制 每日规律吸入糖皮质激素抗炎治疗 哮喘治疗药物 l 控制性药物 抗炎药物 吸入性糖皮质激素 ICS 白三烯受体拮抗剂 l 缓解性药物 支气管舒张剂 受体激动剂 茶碱类 抗胆碱类 80 90 80 90 咽下咽下 口咽部口咽部 10 20 10 20 在肺部沉积在肺部沉积 在在 肺肺 部部 吸吸 收收 部分吸收部分吸收 胃肠胃肠 吸收吸收 经经 首过效应首过效应 失活失活 全身全身 循环循
3、环 全身性全身性 副作用副作用 吸入糖皮质激素的代谢途径 吸入激素 临床效益 l改善肺功能 l缓解哮喘症状 l减少哮喘发作的频率 l降低住院率 l减少死亡 吸入激素每年使用的数量 罐 2 5 哮喘死亡率 012345678910 11 12 2 0 0 1 5 1 0 0 5 Suissa S et al N Engl J Med 2000 343 332 6 降低哮喘死亡与住院率 Patients entitled to drug cost reimbursement asthma death rate and days in hospital in Finland 828486889092
4、9496 0 100 200 300 Year 1981 index 100 Death rate Days in hospital Asthmatic patients in the population Haahtela 1999 吸入型GCS 药代学和药理学特点比较 糖皮质激素 药物低剂量 g 中剂量 g 高剂量 g 二丙酸倍氯米松200 500500 1 000 1 000 布地奈德200 400400 800 800 丙酸氟替卡松100 250250 500 500 常用吸入型糖皮质激素的每日剂量高低与互换关系 用于哮喘治疗的全身使用GCS 抗炎药物使用原则 l早期用药 START
5、研究 l长期用药 阻断气道炎症的发展 控制症状 改善肺功能 降低气道高反应性 l 联合用药 如ICS LABA Global Initiative for Asthma 2002 支气管舒张剂 q 2受体激动剂 q抗胆碱能药物 q茶碱类药物 2受体激动剂 2受体激动剂动剂 的分类类 起 效 时时 间间 作 用 维维 持 时时 间间 短 效长 效 速 效 沙丁胺醇 特布他林 非诺特罗 丙卡特罗 福莫特罗 慢 效沙美特罗 茶碱类药物的种类 形成复盐 氨茶碱 Aminophylline 茶碱与乙二胺的复盐 含茶碱77 83 恩丙茶碱 Enprofylline 茶碱3 甲基换成3 丙基 较强的抗炎作用
6、 无拮抗腺苷作用 支气管舒张作用较茶碱强5倍 对中枢及心血管影响小 长效 较茶碱安全 茶碱类药物的种类 不同基团取代N 7位的衍生物 二羟丙茶碱 Diprophylline 喘定 甘油茶碱 二羟丙基 胃刺激性小 心脏兴奋作用弱 支气管舒张作用较氨茶碱弱 口服生物利用度低 多索茶碱 Doxofylline 1 3二氧环戊基 2 甲基 支气管平滑肌的舒张作用是氨茶碱的10 15倍 镇咳作用较强 对胃肠道 中枢 心血管影响小 1988年意大利上市 Ansimar 我国1998年上市 安赛玛 枢维新 茶碱类药物作用的重新评价 一 舒张支气管平滑肌 二 拮抗气道炎症 抑制炎症介质的释放和活性 抑制炎症细
7、胞的活性 三 免疫调节作用 四 改善气道粘膜纤毛输送能力 五 增加膈肌收缩力 改善通气功能 茶碱类药物 l茶碱有效治疗浓度的确定 5 15mg l l支气管舒张剂兼有抗炎和免疫调节作用 l控释或缓释制剂 l新一代药物 多索茶碱 Doxofyllin l主张小剂量茶碱口服并用吸入糖皮质激素治疗哮 喘 白三烯调节剂 l半胱氨酰白三烯受体拮抗剂 l5 脂氧化酶抑制剂 白三烯受体拮抗剂在哮喘 治疗中的地位 l可减轻哮喘症状 改善肺功能 减少哮喘的恶化 l但其作用不如吸入型糖皮质激素 也不能取代糖皮质激素 l作为联合治疗中的一种药物 可减少中 重度持续哮喘患者 吸入糖皮质激素的剂量 并可提高吸入糖皮质激
8、素治疗的临 床疗效 l尤适用于阿司匹林过敏性哮喘和运动性哮喘患者的治疗 哮喘治疗药物的给药途径 吸入治疗的优点 l作用直接 l药物剂量小 l副作用小 事半功倍 吸入疗法的方法 l定量气雾剂 l定量气雾剂 储雾罐 l干粉剂 l雾化溶液吸入剂 手揿式定量气雾剂 l沙丁胺醇 100 200 g l特布他林 250 500 g 压力定量气雾吸入器 Metered Dose Inhaler MDI 粉状药物悬浮 液的推进 外持装置 配药皿 气雾 需要病人控制 溶液持续雾化吸气 l沙丁胺醇 2 5mg 0 5ml l特布他林 5mg 2ml 雾化器 Nebulizer l 优点 o使用快捷 携带方便 o操
9、作较MDI更容易 o吸气启动 o无需抛射剂 不含CFC o可使用纯药物 干粉吸入器 新型干粉吸入装置 准纳器 螺旋通道 旋转底座干燥剂贮存 空气进口 剂量计算器 空气进口 都保 抵抵 制 制 打假打假 哮喘的治疗 l治疗目标 l长期治疗方案的确定 l急性发作期的治疗 l妊娠期哮喘的治疗 2000 1985 1980 吸入性糖 皮质激素 1972 沙丁胺醇 1968 联合治疗 1995 1990 长效 2 受体激动剂 短效 2 受体激 动剂大量应用 支气管痉挛 炎症 重塑 1975 吸入性糖皮质激素 应用增多 哮喘药物治疗进展 治疗目标 l有效控制急性发作症状 并维持最轻的症状 甚 至无任何症状
10、 l防止哮喘的加重 l尽可能使肺功能维持在接近正常水平 l保持正常活动 包括运动 的能力 l避免哮喘药物的不良反应 l防止发生不可逆的气流受限 l防止哮喘死亡 降低哮喘死亡率 长期治疗方案的确定 l分级治疗的 升降级 原则 l吸入糖皮质激素作为每日控制治疗的一线药物 l中 重度持续哮喘患者应联合吸入糖皮质激素和长 效 2激动剂 阶梯式分级治疗方案阶梯式分级治疗方案 n 为什么要推荐阶梯式分级治疗方案 n 阶梯式分级治疗方案的目标 n 何谓升级治疗 降级治疗 为什么要推荐阶梯式分级治疗方案 不同的哮喘患者病情严重程度不同不同的哮喘患者病情严重程度不同 同一哮喘患者在不同时期病情严重程度也不同同一
11、哮喘患者在不同时期病情严重程度也不同 阶梯式分级治疗方案的目标阶梯式分级治疗方案的目标 使用尽可能少的药物而达到理想控制哮喘使用尽可能少的药物而达到理想控制哮喘 升级治疗升级治疗 指用药的数量和次数在哮喘恶化时增加指用药的数量和次数在哮喘恶化时增加 如果在采用阶梯式治疗方案过程中 患者用药正确如果在采用阶梯式治疗方案过程中 患者用药正确 使用方法和须从性 但哮喘控制不佳或目前所处 使用方法和须从性 但哮喘控制不佳或目前所处 的级别治疗没有达到理想控制哮喘 应向上调整至较的级别治疗没有达到理想控制哮喘 应向上调整至较 高治疗级别 高治疗级别 当患者有下列情况时 意味着哮喘控制失败 当患者有下列情
12、况时 意味着哮喘控制失败 咳嗽 喘息或呼吸困难症状频繁出现 咳嗽 喘息或呼吸困难症状频繁出现 短效短效 2 2 激动剂的使用增加 激动剂的使用增加 PEFPEF变异率增加 变异率增加 降级治疗降级治疗 指用药的剂量和次数在哮喘得到控制后减少指用药的剂量和次数在哮喘得到控制后减少 如果哮喘控制稳定持续约如果哮喘控制稳定持续约3 3个月 就可以考虑个月 就可以考虑 减少治疗即降级治疗 减少治疗即降级治疗 益处 益处 减少药物的副作用 减少药物的副作用 患者更容易坚持治疗方案 患者更容易坚持治疗方案 注意 注意 治疗性减药要逐步进行 治疗性减药要逐步进行 严密观察症状 体征和肺功能 严密观察症状 体
13、征和肺功能 长期治疗方案的确定 严重度每天控制治疗药 物其它治疗选择 第1级级 间歇状态 不必 第2级级 轻度持续 吸入糖皮质激素 500 g BDP或相当 剂量其他吸入激素 缓释 茶碱 或 色甘酸钠 或 白三烯调节剂 第3级级 中度持续 吸入糖皮质激素 200 1000 g BDP或 相当剂量其他吸入激素 联合吸入 长效 2激动剂 吸入糖皮质激素 500 1000 g BDP或 相当剂量 合用缓释 茶碱 或 吸入糖皮质激素 500 1000 g BDP或 相当剂量 合用口服长效 2激动剂 或 吸入大剂量糖皮质激素 1000 g BDP或 相当剂量 或 吸入糖皮质激素 500 1000 g B
14、DP或 相当剂量 合用白三烯调节剂 第4级级 重度持续 吸入糖皮质激素 1000 g BDP或相当 剂量其他吸入激素 联合吸入长效 2激动剂 需要时可再增加1种或1 种以上下列药物 缓释 茶碱 白三烯调节剂 长效口服 2激动剂 口服糖皮质激素 n 糖皮质激素防止和逆转 2 受体下调 增强儿茶酚胺 对 2 受体的作用 n 2 受体激动剂活化糖皮质激素受体 活化糖皮质激素受体 加速糖皮质激 素受体核转移 二者具有协同及互补作用 是治疗哮喘的优良组合二者具有协同及互补作用 是治疗哮喘的优良组合 糖皮质激素与 2 受体激动剂的相互作用 ICS LABA联合治疗的合理性 平滑肌 功能障碍 气道炎症 气道
15、重塑 支气管狭窄 气道高反应性 平滑肌增生 炎性介质释放 炎症细胞的浸润 活化 血管渗漏增加 粘膜水肿 炎性介质释放 上皮损伤增生 基底膜增厚及结构细胞增 殖 哮喘症状 病情加重 氟替卡松 ICS 沙美特罗 LABA Johnson Curr Allergy Clin Immunol 2002 哮喘控制的标准 最少 最好没有 慢性症状 包括夜间症状 哮喘发作次数减至最少 无需因哮喘而急诊 最少 或最好不 按需使用 2激动剂 没有活动 包括运动 限制 PEF昼夜变异率 20 PEF正常或接近正常 最少或没有药物不良反应 控制水平的分级 任何急性加重出现均应重新评估维持治疗 以确保治疗足够达到控制
16、哮喘 任意一周内的一次恶化即可认为该周内哮喘未得到控制 对5岁及5岁以下的儿童 肺功能并不是一项可靠的测试指标 临床特征控制 包括以下各项 控制 满足以下所有 条件 部分控制 任何1周内出现 以下1 2项特征 未控制 在任何1周 内 日间症状无 或 2次 周 2次 周出现 3项 的部分控制 特征活动受限无有 夜间症状 觉醒无有 需要使用缓解药物的 次数 无 或 2次 周 2次 周 肺功能 PEF或 FEV1 正常或 正常预 计值 本人最佳值 的80 正常预计值 或 本人最佳值 的 80 急性发作无 1次 年 任1周内有1 次 支气管哮喘防治指南 中华结核和呼吸杂志 2008 Vol 31 No 3 Global Initiative for Asthma GINA 2008 www ginasthma org 完全控制哮喘 加吸入长效 2激动剂 加倍剂量吸入激素 加缓释茶碱 加抗白三烯药物 传统认为 吸入低剂量激素 SABA GINA2002 治疗级别 1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 2006 GINA 哮喘教育 环境因素控制 按需使用速效 2 激动剂 按需使用速效 2激动剂
