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1、困难ERCP的诊治策略 浙江大学附属第一医院肝胆胰外科中心 秦运升 docqysh 2014 09 26 插管困难 治疗困难 诊断困难 个人病例小结 概 述 插管困难的ERCP 国内外ERCP成功率 六十年代 40 七十年代 84 八十年代 93 5 九十年代 96 1 5 10 插管失败率 ERCP成功的关键 插管 插管困难的ERCP 困难插管 无统一标准 8次尝试插管 胰管显影4次 8 10分钟 术后胰腺炎的发生率20 原 因 乳头周围结构异常 乳头位置异常 乳头部病变 乳头癌 十二指肠周围病变 组织水肿 无病理原因 乳头周围憩室 肝癌术后 十二指肠乳头癌 粘液腺瘤 产粘蛋白的肿瘤 应对策
2、略 细心调整乳头位置 耐心调整方向和角度 变心求安慰 悉心尝试各种插管方法 双导丝法 胰管支架 小心尝试预切开 拉式切开刀切开 针状刀切开 因人而异 策 略 应对策略 胰管占据 胰管导丝放置 胰管内放置支架 内镜下预切开术 针状刀 犁状刀 弓状刀 胰管占据 优点 固定乳头 上提胆管 共同通道直线化 避免胰管反复显影 作为胆管开口位置的引导 缺点 增加对主乳头的刺激 增加对胰管的刺激 预切开是一把双刃剑 提高成功率 77 91 提升手术风险 12 29 预切开的时机 8 10尝试插管 3次以上的胰管显影 8 10分钟选择性插管不成功 预切开的方式 拉式切开刀切开 操控性强 相对安全 进入胰管或深
3、插管 针状刀切开 深浅度 胰管支架 嵌顿结石 世界屋脊走钢丝 预切开的设备 针状乳头切开刀 拉式乳头切开刀 乳头部结石嵌顿 针状切开刀 precut 乳头部结石嵌顿 the needle knife乳头切开 针状刀预切开指征 结石嵌顿乳头口 壶腹部膨出 胆总管下段扩张 胆道梗阻引起的AOSC 胆道梗阻引起的胰腺炎 毕II术后 针状刀预切开并发症 不易控制切口长度 轴向和深度 穿孔 出血 PEP 胆管炎 治疗困难的ERCP 治疗困难的ERCP 胆管结石 取石困难 管道狭窄 越过困难 高位梗阻 超选困难 乳头狭窄 附件进出困难 取石困难 方形 锥形 硬币状结石 胆管下端狭窄或形长锥形 结石 2 5
4、 cm 肝内外胆管多发结石 肝门部铸型结石 胰腺段结石嵌顿 胆总管结石 取石困难 肝门部铸型结石 胰腺段结石嵌顿 胆总管结石 可试取的结石 3 0 cm 下段无狭窄 圆形 单个 胆管扩张 需备碎石器 胆总管结石 ERCP取石困难 而又无手术条件 胆总管结石 能否ERCP取石 梗阻下方胆管有无梗阻 结石的质地 结石的位置 结石的大小 有无胆管扩张 胆道结石 放弃有时也是最好的选择 ERCP手 术 胰胆管良恶性狭窄 插管成功后的第二次考验 鼻胆管 内支架 射频消融 困难 能否通过狭窄 超选胆管能否实现 支架能否通过狭窄 肝移植术后吻合口狭窄 肝门部胆管癌射频消融 男 70岁 皮肤巩膜黄染2月入院
5、胆囊癌术后 肝门部恶性梗阻多支架引流 置入支架姑息治疗 肝癌右半肝TACE术后 肝癌右半肝术后 诊断困难的ERCP 无创或微创诊断技术 MRCP 薄层增强CT EUS ERCP诊断 诊断价值弱化 治疗权重增加 影响并改变了传统外科治疗理念 内镜外科重 要组成部分 ERCP取石 胆总管探查 T管引流术 EST 乳头扩张 内支架 胆肠内引流手术 PTCD ENBD 内支架 胆道积气 胆管狭窄 充满性结石 肝移植术后胆管狭窄 活体供体评估 了解空间结构 MRCP的局限性 ERCP的诊断价值 可直接观察 取活检 避免腹水 影像重叠等干扰 造影图像 可动态实时观察 收集胆汁 胰液做细胞学等检查 辅助诊断
6、技术 通过活检孔道置入胆管 镜 胰管镜 超声探头等进一步检查 诊断困难的ERCP 壶腹周围病变的定性诊断 胰胆管狭窄的良恶性定性 辅助诊断技术 活检 刷检 IDUS 胰胆管子母镜 经口胰胆管镜检查 个人病例总结 完成ERCP诊疗 3103例 2947例 95 治疗性ERCP 近3年 500例次 年 穿孔 乳头周围穿孔1例 十二指肠穿孔1例 支架移位穿孔1例 胰腺炎 109例 3 5 出血 61例 2 ENBD后胆管炎 鼻胆管断裂 误吸 5年来个人ERCP小结 如何避免治疗困境 严格指征 病人选择 术前准备 Thanks for your attention 生活的技巧 无非是弄清楚 何时该放手 何时该坚持
