《内分泌病人手术麻醉anaesthesiaofendocrinosis》由会员分享，可在线阅读，更多相关《内分泌病人手术麻醉anaesthesiaofendocrinosis（104页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、内分泌病人手术的麻醉anaesthesiaofendocrinosis AnesthesiaDepartmentofMudanjiangMedicalUniversity 目录 甲状腺功能亢进症手术的麻醉处理嗜铬细胞瘤切除术的麻醉处理皮质醇增多症手术的麻醉处理糖尿病病人的麻醉处理课后思考题 Anesthesiamanagementofhyperthyrea甲状腺功能亢进症手术的麻醉处理 甲状腺功能亢进症 甲亢 是一种常见的内分泌疾病 年轻女性多见 表现为甲状腺分泌过量所致的功能亢进综合征 治疗手段主要是控制甲状腺激素分泌过多的环节 调节维持甲状腺的正常功能 控制症状 处理方法分为内科和外科治疗
2、两大类 内科治疗有抗甲状腺药物治疗及放射性同位素碘治疗两种 外科治疗为甲状腺组织的部分切除术 Anesthesiamanagementofhyperthyrea 手术前准备围手术期最大的危险是甲状腺危象 必须尽量控制甲状腺功能接近正常水平 口服药物 硫氧嘧啶类药物 肾上腺素受体阻滞药 同时有规律地监测临床体征和实验指标 如T3 T4 以确定手术时机 口服碘液 Anesthesiamanagementofhyperthyrea 麻醉前用药避免紧张及情绪波动应避免使用阿托品或对交感神经系统有兴奋作用的药物 保持病人麻醉前处于中等镇静状态 应注意避免用量过大导致呼吸抑制 尤其对巨大甲状腺肿的病人 已
3、有气管移位及压迫症状者更应注意用药剂量问题 Anesthesiamanagementofhyperthyrea 麻醉方法任何麻醉方法均可用于甲亢病人 一般情况下 如术前准备较好 甲状腺功能也基本控制正常 腺体组织不过度增大的病人 可根据病人其他器官功能的状况选用颈丛神经阻滞 或加局部浸润 或全身麻醉 但对一些特殊病人 如甲状腺明显肿大 胸骨后甲状腺肿 有气管压迫症状者 甲亢症状控制不满意等 最好采用气管内全身麻醉 便于术中对病人的管理 以防不测事件发生 Anesthesiamanagementofhyperthyrea 围手术期意外及并发症的防治一 甲状腺危象术前准备不够充分 甲亢症状控制得不
4、满意是危象发生的根本原因 围手术期甲状腺危象可在术中或术后发生 术中发生的特点为突然高热 很快体温达到40 以上 心动过速 血压增高 严重者可出现心律紊乱如室性早搏 心房颤动等 如病人是在局部浸润或神经阻滞麻醉下 还常合并有呼吸深快及烦躁不安 Anesthesiamanagementofhyperthyrea 静脉滴注Lugol液对症处理为主 包括吸氧 物理降温 镇静冬眠疗法 使用降压药物 阻滞剂等 如有心衰 可用强心药物 还可使用肾上腺皮质激素 也有利用丹曲林 dantrolene 治疗取得较好疗效的报道 为尽早发现危象的发生 对甲亢手术病人实施体温监测不容忽视 Anesthesiamana
5、gementofhyperthyrea 二 出血三 呼吸道梗阻腺体较大压迫气管气管软化引起的塌陷喉返神经麻痹或损伤喉水肿术后早期的伤口严重出血等 Anesthesiamanagementofhyperthyrea 1 气管软化X线检查多可作出初步判断 2 喉返神经麻痹与损伤喉返神经麻痹手术引起局麻药的暂时麻痹作用不主张同时行双侧颈深丛的阻滞 3 喉水肿可先用超声雾化吸入激素及时行气管造口 嗜铬细胞瘤切除术的麻醉处理Anaesthesiamanagementofchromaffintumorectomy 嗜铬细胞瘤由嗜铬细胞所形成 主要见于肾上腺髓质 其他含有嗜铬细胞的组织如交感神经节均有可能发
6、生 异位的嗜铬细胞瘤还可能出现在肠系膜下静脉 膀胱等部位 内源性儿茶酚胺分泌过多是嗜铬细胞瘤的基本病理生理变化 由此可产生与此有关的一系列临床症状 主要以心血管系病理改变为主 Anaesthesiamanagementofchromaffintumorectomy 多以阵发性高血压为特点 病程较长者也可呈现持续性高血压 伴有阵发性加剧 如超高血压 长期恶性高血压可继发心肌劳损 冠状血管供血不足 肾功能障碍 视网膜炎 糖尿病等 手术中的精神紧张 创伤刺激 肿瘤部位的挤压等均可诱发儿茶酚胺的释放 出现严重高血压危象 甚或心力衰竭 脑出血等 Anaesthesiamanagementofchroma
7、ffintumorectomy 一旦肿瘤血流完全阻断后又会出现完全相反的结果 表现为严重低血压等循环紊乱 循环功能表现的这种急剧变化是麻醉与手术危险性的根本原因 Anaesthesiamanagementofchromaffintumorectomy 术前准备术前准备或治疗中均会用到肾上腺素受体阻滞药 短效的a 受体阻滞药常用的有酚妥拉明 起效快 作用时间短 长效的a 受体阻滞药酚苄明 作用时间较长 主要用于术前准备以解除末梢血管床的张力 控制高血压 其他使用的药物还有哌唑嗪 prozosin 乌拉地尔等另外 在外周血管张力缓解情况下可补充血容量 Anaesthesiamanagementof
8、chromaffintumorectomy 受体阻滞药主要用于控制心动过速 心律失常等 往往从小剂量用起 如以美托洛尔6 25 12 5mg口服或1 2mg静注即可有效 有时则需口服时效较长的氨酰心安 阿替洛尔 短效的 1 受体阻滞药艾司洛尔也是突发心动过速的应急药物 Anaesthesiamanagementofchromaffintumorectomy 术前用药镇静抗焦虑药阿片类药物可选择吗啡 阿托品因有使交感神经兴奋导致心动过速的副作用 最好用东莨菪碱 药量应根据病情给予 目的是获得良好的镇静状态 Anaesthesiamanagementofchromaffintumorectomy
9、麻醉管理Anaesthesiamanagement麻醉方法的选择不论是全麻 还是硬膜外麻醉 或全麻合并用硬膜外麻醉下行嗜铬细胞瘤切除术均有成功的报道 总则是保持循环稳定 避免缺氧和CO2蓄积 Anaesthesiamanagementofchromaffintumorectomy 一 高血压危象的处理高血压危象是指收缩压高于250mmHg并持续1min以上的高血压状况 在嗜铬细胞瘤切除术中常见于以下情况 麻醉诱导期 常由于术前用药不适当 导致诱导前精神紧张恐惧 诱发高血压危象 另外与麻醉实施过程中的不良刺激直接相关 如静脉穿刺 硬膜外穿刺 气管内插管 体位变动等均可诱发高血压发作 严重者可致高
10、血压危象 Anaesthesiamanagementofchromaffintumorectomy 手术期 多与术者操作有关 如分离 牵拉 挤压肿瘤及与肿瘤相关组织时 常引起儿茶酚胺分泌增加诱发高血压危象 当病人合并有严重缺氧或有CO2蓄积时也可诱发高血压危象 Anaesthesiamanagementofchromaffintumorectomy 手术麻醉过程中应密切观察血压 脉搏 心电图的变化 一旦血压升高超过原水平的1 3或达到200mmHg时 除分析与排除诱发原因外 应采取降压措施 根据情况采用酚妥拉明1 5mg静脉注射 或配成0 01 的溶液静脉点滴以控制血压 Anaesthesia
11、managementofchromaffintumorectomy 也可用硝普钠50mg溶于5 的葡萄糖液500m1 100 g ml 中静脉点滴以控制血压 或用微量泵输入 先从0 5 1 5 g kg min 的剂量开始 根据血压高低再随时调整 获得满意效果为止 其他药物如硝酸甘油 乌拉地尔 拉贝地尔 拉贝洛尔 前列腺素E等也可应用 Anaesthesiamanagementofchromaffintumorectomy 通常在发生高血压时合并有心率增快 首先要排除儿茶酚胺的作用及其他各种增加心肌应激性的不利因素 故应使用降压药如酚妥拉明降低血压 然后再根据情况考虑使用 受体阻滞药降低心率
12、短效的 受体阻滞药艾司洛尔因其起效快 作用时间短 相对安全性高而常用 Anaesthesiamanagementofchromaffintumorectomy 其他药物如美托洛尔 利多卡因等抗心律失常药也可使用 同时应除外麻醉深度 缺氧及CO2蓄积问题带来的影响 必要时作适当调整 血压波动时如引发心律失常 则血液动力学剧变 应马上对症采取有效措施控制 否则后果严重 常成为死亡原因之一 Anaesthesiamanagementofchromaffintumorectomy 二 低血压的处理这里提及的低血压是指肿瘤切除后的低血压 主要原因是儿茶酚胺的分泌随肿瘤切除迅速降低 引起外周血管扩张 再加
13、上血容量不足 导致低血压甚至休克 另外 麻醉药及硬膜外阻滞的影响 心脏代偿功能不全 肾上腺素受体阻滞药的作用等均可诱发及加重低血压 Anaesthesiamanagementofchromaffintumorectomy 通常在肿瘤血管被阻断时即开始出现低血压 是肿瘤切除后严重并发症 可致死 术中有意识地预防性扩容同样可以降低血管扩张后的低血压发生率与程度 对嗜铬细胞瘤手术的病人不应循规蹈矩地的去遵守 量出而入 的原则 在监测心功能的情况下尽量在肿瘤切除前均匀 逾量 补充 一般多于丢失量500 1000ml 有些病人需要量更大 Anaesthesiamanagementofchromaffin
14、tumorectomy 对术中血压偏高者还可在血管扩张药的帮助下进行 逾量 补充 整个过程需对心功能进行严密观察 以避免体液过量的负面效应 如肺水肿等 如不幸发生 可用呋塞米20 100mg使多余的水分排出体外 大多数病人经过这种处理 发生严重低血压的几率减少 Anaesthesiamanagementofchromaffintumorectomy 部分病人出现低血压 需根据肿瘤分泌儿茶酚胺的成分比例给予相关的血管活性药物 尤其是合并有儿茶酚胺性心肌病者会表现出顽固性低血压 通常需使用去甲肾上腺素0 1 0 2mg推注或将1mg去甲肾上腺素溶于5 的葡萄糖溶液250m1中 经静脉持续点滴 根据
15、血压水平调整滴速 可延续到术后的一段时期 帮助心肌对儿茶酚胺依赖的戒断 直至心功能完全恢复正常 Anaesthesiamanagementofchromaffintumorectomy 三 低血糖的处理嗜铬细胞瘤由于分泌大量儿茶酚胺可引起糖原分解 并抑制胰岛 细胞分泌胰岛素导致血糖升高 因此 嗜铬细胞瘤病人通常合并有高血糖表现 不应就此诊断为糖尿病 即使有明确糖尿病病史的病人在术前或术中使用胰岛素也应慎重 以免使嗜铬细胞瘤切除后的低血糖情况复杂化 Anaesthesiamanagementofchromaffintumorectomy 一方面由于肿瘤切除后儿茶酚胺分泌量急剧减少 糖原和脂肪的分
16、解随之下降 另一方面胰岛素分泌升高 常可导致严重的低血糖性休克 多发生在术后数小时内 如病人清醒 临床上可见到病人大汗 心慌 低血压等 如病人仍处于全麻恢复期 则主观症状较少 多表现为循环抑制 且对一般处理反应迟钝 一经输入含糖溶液 症状立即改善 Anaesthesiamanagementofchromaffintumorectomy 对这类病人围手术期管理中 凡疑有低血糖发生时应立即行快速血糖测定 对已确定合并有糖尿病的嗜铬细胞瘤患者 必须使用胰岛素时 在围手术期的用量应减半 并同时加强血糖监测 许多病人需要专门为此制定治疗方案 以维持体内糖代谢的相对稳定 Anaesthesiamanagementofchromaffintumorectomy 嗜铬细胞瘤虽属少见病 但麻醉风险很大 围手术期是否安全主要取决于麻醉医师与手术医师对其病理生理改变的认识程度 尤其是麻醉医师要熟知各种麻醉药及相关血管活性药物的性能特点 根据病情合理 准确 灵活的运用 具体的麻醉方法并非重要影响因素 Anaesthesiamanagementofchromaffintumorectomy 未诊断病人如被意外激
