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1、主动脉夹层的介入治疗进展 西安交通大学第一医院西安交通大学第一医院 心内二科暨周围血管病中心心内二科暨周围血管病中心 田红燕田红燕 周围血管病中心 2007年11月 主动脉夹层定义 主动脉腔内高速 高压血 流从动脉内膜撕裂处进入主 动脉中膜 使主动脉内膜与 中外膜分离 并沿主动脉长 轴方向扩展 称为主动脉夹 层 周围血管病科 2007年11月 主动脉夹层的病因 v病因不十分清楚 高血压 动脉粥样硬化 遗传 中膜退行性变 结缔组织异常等 v中老年患者中80 合并有高血压和动脉粥样硬化 v青年患者主要病因为遗传疾病 如Marfan综合征 Ehler Danlos综合征 Tuner综合征 v其它一些
2、致病因素包括主动脉瓣狭窄 主动脉缩窄 二瓣型主动脉瓣 吸嗜可卡因 妊娠 创伤 医 源性等 心导管检查 主动脉球囊反搏 主动脉钳 夹阻断等 周围血管病科 2007年11月 主动脉夹层流行学 v发病率 西方国家每百万人口五至三十人之 间 国内目前尚无确切统计 但呈明显 上升趋势 男性 多于女性 周围血管病科 2007年11月 预后 死亡率 急性夹层不治疗 48小时内死亡率约36 72 一周内 死亡率62 91 内科保守治疗 其平均死亡率也高达27 4 夹层累及重要血管分支引起脏器缺血 其死亡率更高 Stanford A型患者2 3在急性期 2周 内死于夹层破裂 或心包填塞 心律失常等并发症 Sta
3、nford B型患者约75 可以度过急性期 但5年生存 率仅10 15 但大多死于瘤体破裂 周围血管病科 2007年11月 主动脉夹层分型 vDeBakey 分型 根据原发破口起源与夹层累及范围分 类 I型内破口位于升主动脉 而夹层范围广泛 II型内破口位于升主动脉 夹层范围局限于升主动 脉 III型内破口位于降部上段 锁骨下动脉远端 夹层 范围局限者为IIIa 广泛者为IIIb vStanford 分型 凡是累及升主动脉和的夹层均为A型 相当于 DeBakey I和II 型 余为B型 相当于DeBakey III 型 周围血管病科 2007年11月 主动脉夹层的分型 DE BAKEY AND
4、 STANFORD CLASSIFICATIONDE BAKEY AND STANFORD CLASSIFICATION 周围血管病科 2007年11月 主动脉夹层分期 v急性期发病在2周以内 v 2周 2个月为亚急性期 v 2个月以上为慢性期 周围血管病科 2007年11月 不典型夹层不典型夹层 不典型夹层有以下几种 l主动脉壁内血肿 l穿壁粥样硬化性 l医源性或创伤后夹层 周围血管病科 2007年11月 不典型夹层不典型夹层 周围血管病科 2007年11月 降主动脉不典型夹层三个月后复查吸收 a b 周围血管病科 2007年11月 不典型夹层不典型夹层 周围血管病科 2007年11月 临床
5、表现 胸痛 v胸部和 或背部 v呈刀割样或撕裂样 程度剧烈 甚至因疼痛而 昏厥 v疼痛从胸骨后或背部沿主动脉走行向远端发 展 甚至至腹 股部 周围血管病科 2007年11月 临床表现 v高血压 最常见的体征 在夹层形成后 即使出现 休克 面色苍白 及周围性发绀等表现 患者 仍可表现出高血压 有时临床上区别真性和假 性低血压有一定的困难 v主动脉分支缺血症状 总发生率约10 由于患者常以急腹症 急性下肢缺血 休 克 截瘫等症状为主诉就诊 误诊率较高 需 加以判别 周围血管病科 2007年11月 临床表现 血管杂音和脉搏变化 v受累血管由于管腔狭窄及血管内膜漂浮物的 存在受累部可闻及收缩期血管杂音
6、 如颈动 脉 腹主动脉 肾动脉等在体表闻及血管杂 音 周围血管病科 2007年11月 临床表现 压迫症状 n 喉返神经压迫导致声音嘶哑 n 气管 支气管受压形成咳嗽等 n 向食管穿破则引起呕血 n 压迫上腔静脉引起上腔静脉综合征 n 累及颈动脉可见颈部搏动性包块等 周围血管病科 2007年11月 临床表现 心脏表现 v急性主动脉瓣返流和心力衰竭 v心包积血和心包填塞 v急性心肌梗死 反应性胸膜炎 胸腔积血 周围血管病科 2007年11月 诊断和鉴别诊断 v心肌梗死 v肺栓塞 v急腹症 周围血管病科 2007年11月 主动脉夹层的影像诊断 vX线平片 v超声 vCT和CTA vMRI和MRA v
7、血管造影 周围血管病科 2007年11月 主动脉夹层动脉的影像检查 主动脉Duplex彩超 包括TTE和TEE 定位内膜裂口 显示真 假腔状态及血流 情况 无创 简便 可反复检查 术后随访常用 主动脉MRI和MRA 充分显示病变 显示真 假腔及夹层累及 范围 无创 新一代MRA可帮助术前精确评估 周围血管病科 2007年11月 影像检查 主动脉CTA 目前最常用的术前影像评估方法 测量夹层破口 位置 瘤颈长度 直径无创 显示 病变的三维图像 周围血管病科 2007年11月 主动脉DSA v诊断的金标准 v尤以新一代自动三维DSA造影对准确判断 夹层裂口的大小 位置有上述各项检查难以 企及的效果
8、 周围血管病科 2007年11月 周围血管病科 2007年11月 周围血管病科 2007年11月 周围血管病科 2007年11月 AD的确定性诊断步骤 v确定是否有AD v确定AD的病因 分型 分类和分期 v鉴别夹层的真假腔 v确定有无AD外渗和破裂预兆 v确定有无主动脉瓣返流及心肌缺血 v确定有无主动脉分支动脉受累及 周围血管病科 2007年11月 主动脉夹层治疗 目的 v预防胸主动脉血流持续经夹层裂口进入假腔 导致破裂 v预防和治疗由夹层隔膜阻塞主动脉分支动脉 所引起的一系列缺血综合症 方法 v内科治疗 传统手术 胸主动脉重建术 腔内隔绝术 介入治疗 周围血管病科 2007年11月 胸主动
9、脉夹层药物治疗 原则 降低左室射血速度 p dt max 和降低收缩压 充分控制血压是主动脉夹层抢救的关键 周围血管病科 2007年11月 主动脉夹层的药物治疗 v治疗目标值 收缩压降至100 120mmHg 心率60 80次 分 应严格控制血压和心率 降低dp dt 周围血管病科 2007年11月 主动脉夹层治疗 外科治疗 v适用于Stanford A型夹层 vStanford B夹层合并主动脉破裂 心包填塞 重要系统 受累缺血 夹层动脉迅速扩张等并发症 v应用人工血管部分或完全置换被切除主动脉 阻断真假 腔之间的血流交通 周围血管病科 2007年11月 周围血管病科 2007年11月 主动
10、脉夹层的手术治疗 v人工血管胸主动脉置换术 v切除病变主动脉 代之以人工血管 v手术难度大 操作复杂 v并发症严重 如 截瘫 脑损伤 心肺肾功能不 全等 发生率高 手术死亡率高 周围血管病科 2007年11月 目的 以介入技术将覆膜支架植入病变动脉血管腔内 将原发破裂口隔绝 从而达到将高速 高压动脉 血流与扩张薄弱的动脉壁分隔及假腔至达到血栓 化的目的 特点 手术简洁 快速 微创 有效 患者痛苦小 并发症少 轻 康复快 胸主动脉夹层腔内隔绝术 介入治疗 周围血管病科 2007年11月 周围血管病科 2007年11月 支架治疗主动脉夹层 v1991年Parodi 应用支架治疗腹主动脉 瘤 v19
11、94年Dake 应用支架治疗胸降主动脉 瘤 v1999年Nienaber与Dake 应用支架治疗 主动脉夹层 v治疗机制 封闭内膜撕裂口 阻断真假之 间血流的交通 从而使假腔血栓化 压 缩假腔 扩张真腔 周围血管病科 2007年11月 介入治疗前的术前评估参数 v近端瘤颈 左锁骨下动脉开口与夹层裂口之间的 胸主动脉 的长度 内径 v主动脉扭曲度 v分支动脉的通畅度 v最重要的是精确定位裂口和判别夹层真假腔 v当需要封闭左锁骨下动脉时 还应认真评估双侧 椎动脉 以便于决定是否需要在隔绝AD之前或同 时重建左侧椎动脉 v评估双侧股总动脉和髂动脉直径 以便根据导入 系统的口径选择导入动脉 周围血管病
12、科 2007年11月 主动脉夹层支架治疗 适应症 Stanford B v急性发作期 胸主动脉最大直径 4cm Stanford B型夹层合并重要脏器缺血 主动脉破裂或迫近破裂 顽固性高血压 药物不能缓解的持续疼痛 v慢性期胸主动脉最大直径 5cm 周围血管病科 2007年11月 主动脉夹层支架治疗 禁忌症 v并发心包填塞 升主动脉和主动脉弓分支血管累 及 严重的主动脉瓣返流 II级 v锚定区严重粥样硬化病变或者锚定区直径 40mm v主动脉弓与降主动脉的夹层成锐角 v原发破口或初始病变距离左锁骨下动脉 1cm v髂 股动脉严重狭窄或扭曲不适合于导载系统的进 入 周围血管病科 2007年11月
13、 技术进步 器械改进 治疗范围扩大 v原发破口距离左锁骨下动脉 1cm v主动脉严重扭曲 v杂交手术 介入与外科手术同时应用 v主动脉弓分支血管支架 v部分的A型夹层 周围血管病科 2007年11月 临床成功标准 v原发破口完全封闭 v无重要内漏 v无严重并发症的发生 v胸主动脉支架水平假腔血栓的形成 支架治疗临床疗效支架治疗临床疗效 周围血管病科 2007年11月 支架治疗临床疗效 v技术成功率由于病例选择的不同约85 100 v死亡率 30天内 约0 16 v假腔完全血栓化率达到79 100 周围血管病科 2007年11月 支架植入技术 支架的选择 v 一般根据CT MRI或者主动脉造影测
14、量 的结果 v支架的直径大于破口近端主动脉直径约 10 20 即大于主动脉直径约2 4mm 周围血管病科 2007年11月 支架的选择 测量 周围血管病科 2007年11月 胸主动脉夹层 支架放置前支架放置后 周围血管病科 2007年11月 支架治疗临床疗效支架治疗临床疗效 周围血管病科 2007年11月 3 个月 部分血栓化 2年 完全血栓化 术后随访 假腔血栓化规律 周围血管病科 2007年11月 3 months1 year4 years unexpanded Partially expanded fully expanded 术后随访 移植物重塑规律 周围血管病科 2007年11月 周围血管病科 2007年11月
