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1、慢性阻塞性肺疾病 chronicobstructivepulmonarydisease COPD 成都医学院廖晓慧 中国COPD流行病学 COPD是世界第4位的主要死亡原因在中国参加调查的城市和地区 被调查21270人 总的COPD患病率为 8 2 男性 12 4 高于女性 5 1 农村 8 8 高于城市 7 8 重庆相对较高 上海 西安较低 十五 期间我国七个地区40岁以上人群抽样调查 概述 1 慢阻肺 chronicobstructivepulmonarydiseases COPD 定义 是一种气流受限为特征的肺部疾病 气流受限不完全可逆 呈进行性发展 包括 慢性支气管炎肺气肿 晚期支气管
2、哮喘 当三者出现不可逆的气流受限时 则诊断COPD 2 慢性支气管炎 指支气管壁的慢性 非特异性炎症 患者每年咳嗽 咳痰达3个月以上 连续2年或更长 并可除外其他已知原因的慢性咳嗽 3 阻塞性肺气肿 指肺部终末细支气管远端气腔出现异常持久的扩张 并伴有肺泡壁及细支气管的破坏而无明显的纤维化 支气管哮喘支气管哮喘的气流受限具有可逆性 不属于COPD 但也有一部分支气管哮喘在疾病发展的过程中可以发展为不可逆的气道阻塞 当支气管哮喘与慢支 肺气肿重叠存在时 也可视为COPD 4 COPD与慢支和阻塞性肺气肿的关系 当慢性支气管炎和 或 肺气肿病人肺功能检查出现气流受限并且不能完全可逆时 可视为COP
3、D 由于慢性支气管炎 肺气肿和哮喘三者之间都可能出现气流阻塞 又可能合并存在 其三者关系可参阅图 病因和发病机制 一 吸烟 重要的发病因素 20 吸烟者最终发展为COPD 二 职业粉尘和化学物质三 空气污染 四 感染 COPD发生发展的重要因素之一病毒 流感病毒 鼻病毒 呼吸道合胞病毒细菌 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 及葡萄球菌五 蛋白酶 抗蛋白酶失衡 蛋白酶对组织有损伤和破坏作用六 机体的内在因素 气候 营养等 病理改变 主要表现为慢性支气管炎和肺气肿的病理变化 气道阻塞和气流受限是COPD最重要的病理生理改变 引起阻塞性通气功能障碍通气血流比失调换气功能障碍导致低氧血症和高碳酸血症 最终出现
4、呼吸衰竭 COPD的临床表现 一 症状起病缓慢 病程较长 1 慢性咳嗽 常晨起明显2 咳痰 白色黏液或浆液性泡沫性痰3 气短或呼吸困难 是COPD标志性症状4 喘息和胸闷5 其他 体重下降 食欲减退等 二 体征1 视诊及触诊 桶状胸 呼吸浅快 触觉语颤减弱或消失2 叩诊 肺部过清音 肺肝界下降 心界缩小3 听诊 呼吸音减弱 呼气延长 干性啰音和 或 湿性啰音 实验室及特殊检查 一 肺功能检查二 胸部X线检查三 胸部CT检查四 动脉血气分析五 其它 血常规 痰菌培养等 胸部X线检查 肺容量扩大 肋骨平直 肺透光度增强 心脏悬垂狭窄膈肌低平 肺功能检查是判断气流受限的主要指标1 FEV1 FVC是
5、评价气流受限的一项敏感指标 FEV1 预计值是评估COPD严重程度的良好指标 2 TLC FRC RV增高 VC减低 表明肺过度充气 RV TLC增高 3 一氧化碳弥散量 DLco 及其与肺泡通气量比值下降 COPD的诊断 根据吸烟等高危因素史 临床症状 体征及肺功能检查 诊断的关键是肺功能检查 常规的X光片 一般实验室检查 对COPD 尤其是早期的COPD 诊断意义不大 不完全可逆的气流受限是COPD诊断的必备条件少数患者无咳嗽 咳痰 仅在肺功能检查时FEV1 FVC 70 而FEV1 80 预计值 在除外其他疾病后 亦可诊断为COPD 吸入支气管舒张药后FEV1 FVC 70 及FEV1
6、80 预计值 可确定为不能完全可逆的气流受限 COPD严重程度分级 对于确诊为COPD的患者 可以根据其FEV1 预计值下降的幅度对COPD的严重程度做出分级 COPD的严重程度分级 0级 高危 有COPD的危险因素 有咳嗽 咳痰症状 肺功能正常 级 轻度 FEV1 FVC 70 有或无慢性咳嗽 FEV1 80 咳痰症状 级 中度 FEV1 FVC 70 有或无咳 痰50 FEV1 80 呼吸困难症状 级 重度 FEV1 FVC 70 有或无咳 痰30 FEV1 50 呼吸困难症状 级 极重度 FEV1 FVC 70 FEV1 30 或FEV1 50 伴慢性呼衰 COPD病程分期 急性加重期
7、AECOPD 短期内咳嗽 咳痰 气短 喘息加重 痰量增加 呈脓性或黏液脓性 可伴发热等症状 最常见原因是感染稳定期 患者咳嗽 咳痰 气短等症状稳定或轻微 并发症 一 慢性呼吸衰竭二 自发性气胸三 慢性肺源性心脏病 COPD稳定期的治疗 1 支气管舒张药 2受体激动剂 沙丁胺醇气雾剂 抗胆碱能药物 异丙托溴铵气雾剂 茶碱类 茶碱 氨茶碱 多索茶碱 2 祛痰药 盐酸氨溴索 3 长期家庭氧疗 LTOT 鼻导管吸氧 氧流量1 2L min 吸氧时间15h d 急性加重期的治疗 1 支气管扩张剂 M受体阻断剂及 2受体激动剂联合用药 雾化吸入2 糖皮质激素 推荐口服泼尼松龙30 40mg 日 持续10
8、14天 静脉给予甲泼尼龙 持续5 7天3 抗生素治疗 当COPD急性加重病人有感染征象时 根据药敏选择抗生素4 控制性低浓度氧疗5 通气支持 包括无创机械通气和有创性机械通气 护理 评价 诊断 评估 目标 措施 气体交换受损清理呼吸道无效焦虑营养失调活动无耐力 护理措施 一 气体交换受损与气道阻塞 通气不足 呼吸肌疲劳 分泌物过多和肺泡呼吸面积减少有关 1 休息与活动 体位 晚期前倾位 活动量 环境 2 病情观察 观察症状 监测体征 3 氧疗护理 用氧方法 观察效果 鼻导管 氧流量1 2L min长期家庭氧疗 长期持续低流量吸氧每天持续I5h以上 可提高生活质量和生存率 4 用药护理 应用 疗
9、效 不良反应 5 呼吸功能锻炼 1 缩唇呼吸2 膈式或腹式呼吸 每天训练3 4次 每次重复8 10次 对COPD病人的护理指导 一 腹式呼吸法目的 有助于增加通气量 降低呼吸频率 还可增加咳嗽 咳痰能力 缓解呼吸困难症状 方法 用鼻缓慢吸气 膈肌最大限度下降 腹肌松弛 用口呼气 腹肌收缩 膈肌松弛 对COPD病人的护理指导 二 缩唇呼气法目的 增加通气量 呼气时间延长 有利于肺内气体充分排出 就是以鼻吸气 缩唇呼气 即在呼气时 收腹 胸部前倾 口唇缩成吹口哨状 使气体通过缩窄的口型缓缓呼出 吸气与呼气时间比为1 2或1 3 要尽量做到深吸慢呼 缩唇程度以不感到费力为适度 对COPD病人的护理指
10、导 三 有效咳嗽和排痰 1 目的 避免无效咳嗽 减少体力消耗 2 技巧 尽量坐起或上身向前倾斜缓慢深呼吸或采用缩唇呼吸2次 在最后一次深呼吸后 张嘴呼气期间用力做2次短而有力的咳嗽 咳嗽时不能坐起的患者应协助翻身置左右卧位 患者咳嗽时他人用手心屈曲呈凹形 由下向上 由外向内轻轻叩击背部以助排痰 清理呼吸道无效 密切观察咳嗽咳痰情况 包括痰液的性状 颜色及量 以及咳嗽是否通畅 注意观察药物的疗效和不良反应 止咳药 成瘾 并抑制咳嗽而呼吸道阻塞 袪痰药 非人工气道的病人 指导痰多 难咳的病人多饮水 按医嘱雾化吸入 指导有效咳嗽 进行放松性深呼吸 让病人充分休息并注意口腔护理 护士或家属协助给与胸部
11、叩击和体位引流 有利于分泌物的排出 人工气道的管理 三 营养失调 低于机体需要量与食欲降低 摄入减少 腹胀 呼吸困难 痰液增多有关1 指导病人进高热量 高蛋白 高维生素的软食 避免食用产气 豆类 土豆 胡萝h 汽水等 及易引起便秘 油煎食物 干果 坚果等 的食物 少量多餐 告诉病人餐后不要平卧 有利于消化 2 如便秘时 嘱多饮水 多食纤维素多的食物和水果 3 良好的进餐环境 进食时半卧位 餐前 餐后漱口 促进食欲 必要时口腔护理 4 必要时静脉输液补充营养 五 焦虑与日常活动时供氧不足 疲乏有关1 要主动接近患者 倾听病人的诉说 了解病人的焦虑程度 倾听诉说 2 帮助病人了解目前的病情 程度及与疾病相关的知识 症状 诱因 治疗和护理等 使病人通过消除诱因 缓解焦虑心情 3 鼓励听音乐 参加下棋 聊天等娱乐活动 分散注意力 预防 戒烟是预防COPD的重要措施 控制职业和环境污染 积极防治婴幼儿和儿童时期的呼吸系统感染 加强体育锻炼 增强机体免疫力 高危人群定期行肺功能监测 健康指导 1 疾病知识指导 避免诱因2 心理疏导3 饮食指导4 康复锻炼5 家庭氧疗 谢谢欣赏
