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1、中西医结合治疗IgA肾病的进展 概述 概念 IgA肾病是一个免疫病理学诊断名称 肾活检病理检查在肾小球系膜内以免疫球蛋白A为主的颗粒沉积 是一组不伴有系统性疾病 临床上以血尿为主要表现的肾小球肾炎 1968年由法国学者首先提出IgA肾病的命名 经过30多年来各国广泛深入的研究 已同意将其作为一个独立的临床病理综合症 发病率 不同地区和种族人群的发病率有明显差异 亚洲及太平洋地区高达30 40 欧洲地区在29 以下 南美为10 我国IgA肾病发病率在30 左右 白种人群 亚裔黄种人群 非洲黑种人群 以16 35岁年龄患者最多 约占80 男性 女性 我国男女发病率之比为3 1 IgA肾病的病因 1
2、 免疫复合物引起的肾小球疾病 系膜区 毛细血管内有IgA C3沉积 2 免疫紊乱的机制可使黏膜免疫屏障减弱 抗原暴露于黏膜表面 产生异常IgA 大分子IgA 激活补体 凝血纤溶障碍 炎症介质 呼吸道 肠道黏膜的刺激损害 3 非免疫因素 血流动力学的影响 肾球旁器增生 肾小动脉损害 4 遗传因素在IgA肾病的发病中有一定的位置 确切的发病机理尚未清楚 IgA肾病病理检查特征 1 光镜 最常见的变化是系膜区由于基质增生和细胞增多而扩大 局部系膜区出现1 2叶细胞增生 称为 局灶节段性系膜增生 少数病例可见白细胞增生或轻微增生 称为 微小系膜损害 当肾小球血管内出现内皮细胞增生 称为 毛细血管内增生
3、病变 肾小球血管硬化 肾小囊粘连 可发展为 肾小球新月体形成 2 免疫荧光镜 肾小球系膜区由荧光标记的IgA 呈融合块状物 或散在颗粒状沉积物 这是IgA肾病的特征标志 同时可伴有IgG IgM补体的沉积物 临床表现 1 发作性肉眼血尿 通常在呼吸道 胃肠炎 腹膜炎 疱疹 注射疫苗等24 72小时后 出现肉眼血尿 可持续数小时至数天 2 镜下血尿为主 或伴蛋白尿 常在健康体检时发现 3 蛋白尿较明显 血尿少量 一般24小时尿蛋白定量1 2克 4 一般无特异性体征 部分患者出现水肿 血压升高 5 常有并发症 呼吸道感染 尿路感染 皮肤感染等 6 极个别患者可表现为肾病综合征 急性肾炎 急性肾功能
4、衰竭 实验室和辅助检查 1 尿液检查 常规检查 多次跟踪检查 尿红细胞形态观察 尿系列蛋白测定 24小时尿蛋白定量 2 血清免疫学 部分患者 30 45 血清IgA增高 急性感染发病后检测阳性率较高 为50 60 血清IgA抗体 免疫复合物可见增高 患者抗 O 滴度 补体C3 C4常高于正常 3 肾功能 IgA肾病的患者可有不同程度的肾功能减退 表现在内生肌酐清除率下降 血清中尿素氮 肌酐升高 血 2 MG升高 以上有肾小球硬化 新月体形成增多为不良指标 诊断要点 1 了解病情发生 进展情况 多见于男性青少年 感染后伴有肉眼血尿 发热退后血尿消失 血尿为肾性血尿等特点 2 血清免疫检查中 如I
5、gA增高 有助于诊断的支持 3 皮肤活检 皮肤血管和肾组织有相同的免疫病理改变 4 肾穿刺活检 在B超下定位进行 鉴别诊断 1 链球菌感染后急性肾小球肾炎 多见于链球菌感染后2周出现血尿 蛋白尿 水肿及高血压 血清C3下降 IgA水平正常 2 薄基底膜性肾病 患者基底膜厚度为正常肾小球基底膜厚度的1 3 临床表现为反复血尿 又1 2患者有家族史 临床过程稳定良好 无特殊其他症状 3 过敏性紫癜性肾炎 可有突发镜下血尿 肉眼血尿 血清中IgA水平增高及病理系膜区IgA沉积 但紫癜性肾炎有典型的皮肤紫癜 腹痛 关节痛等表现 4 其他病种 慢性酒精性肝病 银屑病 狼疮性肾炎等患者肾脏虽有免疫病理显示
6、系膜区有IgA沉积 但各有临床特点 可以鉴别 西医治疗 IgA肾病目前无特异性治疗方法 根据病因病机的认识 治疗方案包括以下几个方面 1 避免抗原的侵入 反复血尿发作者 考虑扁桃腺切除术 感染发作时应用抗菌素 青霉素 头孢菌素 控制饮食 限制异型蛋白的摄入 抗过敏药物 VitB C口服色甘酸钠 肠道抗过敏 2 调整异常的免疫反应 激素 免疫抑制剂主要用于大量蛋白尿和肾病综合征患者 如有高血压 氮质血症者应谨慎使用 用法用量 首量宜足 撤减宜慢 维持宜长的原则 激素疗效不佳 联合应用免疫抑制剂如CTX 环胞霉素A 晓悉等 西医治疗 3 肾小球损伤的调节 控制血压 减免血流动力学及血管损伤加重原有
7、肾脏病变 最常选用的是血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 4 抗凝治疗 IgA肾病患者尿液中血小板因子4 Pf4 浓度明显升高 增强了血小板的活性 血小板聚集 增加肾小球内血栓形成 肾小球内压增高 高过滤促进肾小球硬化 选用 潘生丁 阿司匹林 抵克力得 低分子肝素治疗 西医治疗 5 循环IgA免疫复合物的清除 血浆置换法对恶性进行性IgA肾病 清除IgA免疫复合物有明显疗效 但费用较高 6 其他 补充必需氨基酸 鱼油剂 可缓解蛋白尿 肾功能下降 免疫球蛋白制剂 病因病机 IgA肾病宜表现为血尿为特点 中医认为血尿病机为热 虚 瘀 结合本病特点 IgA肾病多由肾阴亏虚 阴虚内热 灼伤血络而导致血尿
8、 而出血多有瘀滞 瘀血阻络 血不循经 则尿血不止 此外 肾阴亏损 精不化气 卫外乏源 表气不固 肾病及肺 故易反复外感 感邪之后 邪热下扰肾络 则往往使血尿加重或反复 肾虚不能固涩 精微随尿液下泄而成蛋白尿 至于腰痛 多由肾虚 腰失所养使然 病因病机 本病的发生 多在于人体御邪能力薄弱时 外感风热之邪 或思虑劳倦过度 损伤脾胃 致气血失和 湿热内聚 瘀血阻络 血络损伤而成本症 病延日久 或反复发作 正气损伤 邪气仍盛 故本病的病理性质总属本虚标实 一般发作期多为风热犯肺或火热炽盛 或湿热瘀阻 终致络伤血溢 以邪实为主 慢性持续阶段多因脾肾气虚 或气血双亏 或阴亏阳伤 或因虚致瘀 以致阴络损伤
9、血溢于外 故辩证以正虚为主 或虚中夹实 或虚实错杂 辩证治疗 原则 实则泻之 虚则补之 攻邪治以 宣散风热 清热利湿 泻火解毒或理气活血等方法 补虚治以 补气养血 健脾益肾养肝等 急性发作阶段 风热扰络 主证 发热咽痛 咳嗽 尿赤 血尿 腰酸 舌质淡红 苔薄黄 脉浮数 治法 宣肺清热 凉血止血 方药 银翘散加减杏仁 贝母 射干 玄参 山豆根 急性发作阶段 下焦湿热 主证 尿赤 血尿 尿频不爽 脘闷纳呆 腰酸 舌质红 苔黄腻 脉滑数 治法 清热利湿 泻火止血 方药 小蓟饮子加减 萹蓄 瞿麦 车前子 苡仁 急性发作阶段 心火亢盛 主证 尿赤 血尿 心烦失眠 面赤口舌糜烂 夜寐不安 腰酸口苦 舌尖红
10、 苔薄黄 脉细数 治法 清心泻火 凉血止血 方药 导赤散加减 合欢皮 夜交藤 黄芩 慢性持续阶段 阴虚火旺 主证 尿色淡红 镜下血尿 腰膝酸软无力 咽喉干痛 手足心热 色暗红 苔薄黄或少苔 脉细数 治法 滋阴降火 化瘀止血 方药 知柏地黄丸合二至丸加减 地骨皮 鳖甲 玄参 麦冬 慢性持续阶段 气不摄血 主证 神疲乏力 面色少华 镜下血尿不断 劳累后加重 心悸气短 舌质淡 边有齿印 苔薄白 脉象细弱 治法 补脾摄血 方药 归脾汤加减 仙鹤草 蒲黄 藕节 升麻 柴胡 慢性持续阶段 气滞血瘀 主证 病程日久 腰部刺痛 面色黧黑 血尿不断 舌边瘀紫 脉沉细 治法 理气活血方药 桃红四物汤加参芪 紫草
11、大蓟 小蓟 三棱 莪术 单方 验方 中成药治疗IgA肾病 1 银黄口服液 风热扰络血尿1 2支 次每日三次 2 血尿灵冲剂 清热凉血止血1 2包 次每日三次 3 黄葵胶囊 下焦湿热血尿3粒 次每日三次 4 肾炎康复片 气阴两虚血尿4 5粒 次每日三次 5 知柏地黄丸 滋阴降火止血6 9g 次每日二次 6 归脾丸 益气摄血6 9g 次每日二次 7 三七粉 活血止血3 5g 次每日二次 8 琥珀粉 安神清心止血3 5g 次每日二次 9 IgA肾病血尿方 荠菜花30g仙鹤草30g白茅根30g灵芝30g10 马鞭草合剂 马鞭草30 60g生地榆30g红枣5枚 治疗IgA肾病的难点和对策 难点之一 血尿
12、持续难消 1 预防和及时控制感染 金银花 牛蒡子 玄参 蝉衣 蒲公英 马鞭草 2 益气养阴止血三者并举 黄芪 太子参 生地 旱莲草 枸杞 阿胶 3 凉血止血 活血止血并用 荠菜花 马鞭草 紫珠草 地榆 侧柏叶 治疗IgA肾病的难点和对策 难点之二 持续蛋白尿难降 中药中 生黄芪 雷公藤 蛇舌草 青风藤 蜀羊泉 灵芝 芡实 白果 火把花根 具有消除蛋白尿改善肾功能的作用 中医西医联合治疗IgA肾病 部分IgA肾病患者表现为肾病综合征或高血压明显者 为消短病程 降低肾功能下降的风险 有必要采取中西结合的治疗方法 肾病综合征 正规使用激素 或加用免疫抑制剂 或加雷公藤制剂 中药滋益 养阴 清热 扶正
13、 高血压明显 运用ACEI制剂 钙离子拮抗剂降血压 减少蛋白尿 抑制肾小球硬化 预后与转归 预后的因素 1 年龄 大于40岁后起病者 2 持续性血尿伴有蛋白尿 2 5克 24小时者 3 对激素不敏感 而持续大量蛋白尿者 4 难于控制的严重高血压患者 5 病理为 严重增生 肾小球硬化 新月体形成 间质纤维化 血管损伤者 预后与转归 调理预防 生活调理 活动 休息 久站 饮食调理 饮酒 蒜葱 辣椒 海鲜 过敏食物 情绪调理 情志表现 IgA肾病专家治疗经验 从咽脾肾论治IgA肾病的临床研究 治疗方法咽喉症 治以清热利咽 拟方尿血宁 由金银花 山栀 仙鹤草 车前草 白茅根 黄芩 蚤休 白花蛇舌草等
14、脾虚症 治以健脾清利为主 拟方健脾片 黄芪 党参 山药 石韦 青风藤等 肾虚症 治以益肾清利 拟方肾炎灵片 山茱萸 枸杞 雷公藤 黄精等 从咽脾肾论治IgA肾病的临床研究 对症治疗 血压增高或水肿明显时可使用降压利尿药物 治疗过程中出现呼吸道或胃肠道严重感染可酌情选用抗感染药物 结果 从咽论治有效率92 25例 从脾论治有效率87 5 40例 从肾论治有效率84 2 38例 IgA肾病免疫抑制中药的选择 治血尿用清热凉血 可选用生地黄 知母 玄参 丹皮 淡竹叶 白茅根 大小蓟 槐花米 黄芩 羊蹄根 益母草 六月雪 落得打 扦扦活 治疗蛋白尿用健脾补肾 可选用生熟地黄 知母 龟板 黄芪 白术 川
15、断 杜仲 菟丝子 猪苓等 黄芪能抑制蛋白尿 在复方中使用但必须使用于气虚型 IgA肾病免疫抑制中药的选择 中药的免疫抑制药物 如金雀根 土茯苓 苦参 黄连 广郁金 蒲黄等 可选择一到三味加入复方中 固本通络冲剂治疗IgA肾病的临床研究 药物组成 生黄芪 15克 紫丹参 15克 鬼箭羽 15克 桃仁 10克 泽兰叶 10克 女贞子 15克 旱莲草 15克 白茅根 30克 土大黄 30克 治疗组50例 有效率为88 对照组30例 有效率为30 张琪教授治疗IgA肾病的经验介绍 IgA肾病的最大特点是血尿或伴有轻度蛋白尿 疾病初期病势颇急 血尿量多 呈肉眼血尿者尚属易治 而久病血尿 时轻时重 反复发
16、作 肉眼与镜下血尿交替出现 病势虽缓 然治愈颇难 病久血尿以气虚统摄失职为多 血尿日久必伤阴分 且湿热内庭 又易灼伤血脉 故主张用益气养阴 利湿清热 凉血止血法施治 张琪教授治疗IgA肾病的经验介绍 参考药方 熟地 20 山萸肉 15 山药 15 茯苓 15 丹皮 15 泽泻 15 知母 10 黄柏 10 龟板 20 地骨皮 15 女贞子 20 旱莲草 15 黄芪 20 党参 30 甘草 15 g 单位 克基础方加减 通淋止血加白茅根 瞿麦 小蓟 兼有热象加生地 栀子 若湿热渐去常配以龙骨 牡蛎 海螵蛸 茜草等 IgA肾病的评述 是目前世界范围内最常见的原发性肾小球肾炎 约占我国原发性肾小球疾病的30 40 过去认为IgA肾病是预后良好的疾病 现已明确IgA肾病是进展性疾病 诊断后每年约有20 的患者发展到慢性肾衰 在诊断上依赖于肾活检的病理诊断 只要有持续性蛋白尿或镜下血尿就可以考虑肾活检 以使早期诊断 早期治疗 稳定肾功能 IgA肾病的评述 西医在诊断上有优势 但在治疗上存在诸多问题a激素免疫抑制剂 ACEI 抗凝等方法 并非适用于各种类型的IgA肾病 b西药的副作用 药物的价格
