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1、1 第三篇 循环系统疾病 第四章 冠状动脉粥样硬化性心脏病 Coronary Atherosclerotic Heart Disease CHD 南昌大学第一附属医院 心血管内科 文 渊 2 定义 动脉粥样硬化 动脉管壁增厚 变硬 失去弹性和血管腔缩小 动脉粥样硬化 atherosclerosis 3 病 因 n多因素共同作用 遗传为基础 n危险因素 risk factor 年龄 性别 血脂异常 高血压 糖尿病和糖耐量异常 吸烟 n次要危险因素 肥胖 活动少 高热量和高 脂饮食 CHD家族史 性格急躁 同型半胱 胺酸 胰岛素抵抗 纤维蛋白原 4 发病机制 n脂肪浸润学说 LDL和VLDL特别是
2、氧化修饰的LDL 经损伤的内皮细胞或内皮细胞裂隙 中膜 平 滑肌细胞增殖 吞噬脂质 泡沫细胞 脂蛋白又 降解而释出各种脂质 刺激纤维组织增生 共同 构成粥样斑块 n血小板聚集和血栓形成学说 粥样斑块实际上是 机化了的血栓 并非真正的粥样斑块 n内皮损伤反应学说 各种危险因素损伤内膜 炎 症反应 动脉粥样硬化斑块形成 5 泡沫 细细胞 脂质质 条纹纹 中间阶间阶 段损伤损伤 动动动动脉粥脉粥样样样样硬化硬化 纤维纤维纤维纤维 斑斑块块块块 复合病复合病变变变变破裂破裂 从十几岁岁开始 从30岁岁开始 从40岁岁开始 动脉粥样硬化的进程动脉粥样硬化的进程 主要主要为为为为脂肪脂肪积积积积聚聚 平滑
3、肌平滑肌细细细细胞胞 和胶原增生和胶原增生 栓塞栓塞 出血出血 内皮功能不全 Modified from Pepine CJ Am J Card 1998 6 稳定的动脉粥样硬化斑块 纤维帽 平滑肌细胞和基质 脂核 外膜 内皮细胞 内膜平滑肌细胞 修复型 中层平滑肌细胞 收缩型 外膜 7 斑块破裂 血栓形成 并扩展进入管腔 外膜 lipid core 脂核 血栓 不稳定性动脉粥样硬化斑块 外膜 8 动脉粥样硬化血栓形成 具共同病理基础的进展性过程 正常脂肪条纹纤维斑块 粥样硬化斑块 斑块破溃 裂隙和血栓形成 心肌梗死 缺血性中 风 TIA 严重的 下肢缺血 临床无症状 心血管死亡 年龄增长 稳
4、定性心绞痛 间歇性跛行 不稳定性 心绞痛 ACS ACS 急性冠脉综合征 TIA 一过性脑缺血发作 缺血性肾肾病 缺血性肠肠病 9 冠心病 coronary heart disease 定义 冠状动脉发生粥样硬化引起 管腔狭窄或闭塞 导致心肌缺血 缺氧或坏死而引起的心脏病 简 称冠心病 coronary heart disease CHD 亦称缺血性心脏 病 ischemic heart disease 10 左主干 左旋支 右冠 左前降 12 病 因 年龄与性别 饮食与高脂血症 高血压 糖尿病 体重与肥胖 吸烟 脑力劳动者 遗传和家族因素 13 冠心病的危险因素冠心病的危险因素 可以改变 的
5、 v吸烟 v血脂异 常 v高血压 v糖尿病 v肥胖 v紧张 v缺乏锻 炼 v饮食 v病毒 不 能改变的 遗传 因素 性别 男性比女 性较易患冠心 病 年龄 老 年人易患 高 胰岛素血症 胰 岛素抵抗 冠心病分型 n隐匿型冠心病 无症状 但有心肌缺血的 客观证据 n心绞痛 呈典型的心绞痛发作特征 n心肌梗死 冠脉闭塞所致心肌坏死 n缺血性心肌病 反复心肌缺血导致心肌纤 维化 心脏扩大 主要表现为心力衰竭和 心律失常 n猝死 心肌缺血 电生理紊乱 猝死 上述五种类型可合并存在 1979年世界卫生组织分型 15 冠心病分型 n急性冠脉综合征ACS 不稳定型心绞痛 UA n 非ST段抬高型心肌梗塞 N
6、STEMI n ST段抬高型心肌梗死 STEMI n慢性冠脉病CAD 稳定型心绞痛 n慢性心肌缺血综合征CIS 缺血性心肌病 n 隐匿性冠心病 近年根据发病特点及治疗原则分类 16 心绞痛 angina pectoris 主要分为 稳定型 stable angina pectoris 不稳定型 unstable angina pectoris 17 稳定型心绞痛 n概念 是在冠脉固定性严重狭窄的基 础上 由于心肌负荷的增加引起心肌 急剧的 暂时的缺血与缺氧的临床综 合征 n病因及发病原理 心脏负荷增加 冠 脉血流减少或冠脉痉挛导致心肌内代 谢产物堆积 刺激心脏自主神经 18 心肌耗氧 n心肌氧
7、耗 心率 收缩压 心肌张力 心肌收缩力 n心肌从血中提取65 75 的氧 氧需求增加时 就只能依靠血流量的增 加 19 心肌供氧 n冠脉口径 冠脉循环有很大的血流储备能力 剧烈活动时 可增加6 7倍 但冠脉狭窄时 冠脉扩张性 血流量 相对固定 n灌注压 舒张压 n舒张期时间 20 发病机制 冠脉供血冠脉供血心肌耗氧心肌耗氧 不能满足心肌代谢的需求 一过性缺血缺氧 心绞痛心绞痛 AP AP 21 心肌缺血 缺氧 发病机理及病理生理 冠脉狭窄 痉挛 心肌负荷增加及氧耗增加 大脑 心肌内代谢产物刺激心内植物神经 1 5胸交感神经及相应的脊髓段 胸骨后及左臂内侧 22 心绞痛心绞痛 冠脉供血冠脉供血心
8、肌耗氧心肌耗氧 心率心率 加快加快 心肌张心肌张 力增加力增加 心肌收缩心肌收缩 力加强力加强 循环血循环血 量量减少减少 冠脉狭 窄固定 冠脉冠脉 痉挛痉挛 23 临床表现 clinical manifestation 发作性胸痛的特点 部位 胸骨体上段或中段之后或心前区 手掌大小范围 常向左 臂内侧 左肩放射 性质 压迫感 发闷 紧缩性 烧灼感 偶伴恐惧 濒死感 诱因 劳力 情绪激动 饱餐 寒冷 吸 烟 便秘 持续时间 3 5min 一般小于30min 缓解方法 休息或含服硝酸甘油后1 2 分钟缓解 体征 可伴面色苍白 出冷汗 血压升高 心率增快 24 实验室及其他检查 n实验室检查 n心
9、电图 静息心电图 心绞痛发作时心电图 心电图负荷实验 动态心电图监测 n CT冠状动脉成像 冠状动脉造影 n 放射性核素检查 n 超声心动图 血管内超声检查 25 临床最常见 简便有效的检查手段 心电图 心肌缺血 相邻2个以上导 联ST段下斜型或水平型下移 发作间歇 恢复正常 有时出现T波倒置 静息心电图 多无异常 陈旧心梗改变 或非特异性ST段和T波异常 心律失常 发作时心电图 ST段压低 0 1mV 26 稳定型心绞痛发作时ECG V4 V5 V6 和 aVF导联ST段呈水平型下移 0 1mV 27 动态心电图 记录24小时 显示活动和症状出现时的 心电图变化 3个 1 ST段下移 1mm
10、 持续时间 1min 间隔时间 1min 和各种心律失常 28 次极量运动 190 年龄 85 的最高心率 阳性标准 1 出现典型心绞痛 ST段水平或下斜压低 0 1mV 持续2分钟 2 严重心律失常 3 SBP下降1 33KPa 10mmHg 4 禁忌 急性心梗 不稳定心绞痛 明显心衰 严重心律失常或急性疾病 心电图负荷试验 29 冠状动脉造影 冠状动脉造影 其他诊断方法 n冠状动脉CTA 其他诊断方法 n超声心动图 多数患者静息状态下无异常 严重缺血 梗死或运动 药物负荷 下 室壁运动异常 左心功能降低 可用于鉴别诊断 主狭 肥厚型心肌 病 放射性核素检查 新技术 血管内超声 IVUS 冠
11、脉内光学相干断层显像 OCT 36 心绞痛分级 根据加拿大心血管病学会分类分 级 级 极强体力活动时发生心绞痛 级 较强体力活动时发生心绞痛 级 一般体力活动时发生心绞痛 级 静息状态下可发生心绞痛 37 诊断 典型的心绞痛发作特点和体征 含用硝酸甘油后缓解 CAD的易患因素 发作时心电图的缺血性改变 ECG负荷试验 动态ECG 核素检查 冠状动脉造影 诊断与鉴别诊断 38 心绞痛的鉴别诊断 n急性心肌梗死 疼痛程度更严重 持续 30分钟 n肋间神经痛 肋软骨炎 n心脏神经官能症 n消化系统疾病 n其他 主动脉瓣狭窄 关闭不全 冠脉口狭窄或闭 塞 肥厚型心肌病 心肌桥 X综合征等亦可引起 心绞
12、痛 预 后 n1 左主干病变最重 病死率高达 30 此后依次为3支 2支与单支 病变 n2 合并室性心律失常或传导阻滞者 预后差 n3 合并糖尿病者预后差 n决定预后的主要因素冠脉病变累及心 肌供血的范围和心功能 39 40 心绞痛治疗目标 即刻 缓解心绞痛 预防心梗 保护存活的心肌 如有心梗 防止死亡 长期 心脏功能恢复 明确及治疗冠心病危险因素 基础疾病 减少再入院治疗 White Unstable angina Ischemic syndromes In Topol EJ ed Textbook of Cardiovascular Medicine Lippincott Raven Ph
13、iladelphia Pennsylvania 1998 365 393 41 目的 终止发作 预防发作 一 发作时的治疗 休息 去除诱因 立即停止活动 药物治疗 硝酸酯制剂 扩张冠脉 增加缺血 区血流量 扩张周围血管 减少回心 血量 A 硝酸甘油 B 硝酸异山梨酯 治 疗 42 二 缓解期的治疗 1 改良生活方式 2 药物 1 硝酸酯制剂 A 硝酸异山梨酯 B 单硝酸异山梨酯 2 受体阻滞剂 减慢心率 降低血压 减少心肌收缩力和氧耗量 用于劳累型心绞痛的发作 3 钙通道阻滞剂 4 其他 曲美他嗪 中医中药 治 疗 43 钙通道阻滞剂 抑制钙离子进入细胞内 抑制心肌细胞兴奋 收缩耦联中钙离子
14、的作用 从而抑制心肌收缩 减少心肌氧耗量 扩张冠状动脉 解除冠脉痉挛 用于变异型心绞痛的治疗 治 疗 预防心肌梗死 改善预后的药物 1 抑制血小板聚集 aspirin 2 氯吡格雷 3 受体拮抗剂 4 他汀类 降低LDL TC TG 升高HDL 稳 定粥样斑块 5 ACEI或ARB 44 血管重建治疗 经皮冠状动脉介入治疗 PCI 冠状动脉旁路移植术 CABG 46 介入治疗 PCI 以疏通相关动脉 迅速改善心肌血供为 治疗目的 经皮腔内冠状动脉成形术 percutaneous transluminal coronary angioplasty PTCA 和支架 stent 植入 术 47 左
15、冠状动脉前降支近端95 狭窄 球囊扩张 支架植入术后狭窄消失 严重冠状动脉狭窄者需进行择期PCI或搭桥手术 提高生活质量和延长患者寿命 CABG 51 冠脉供血冠脉供血心肌耗氧心肌耗氧 心率心率 加快加快 心肌张心肌张 力增加力增加 心肌收缩心肌收缩 力加强力加强 循环血循环血 量量减少减少 冠脉狭 窄固定 冠脉冠脉 痉挛痉挛 心绞痛的治疗心绞痛的治疗 受体阻 滞剂 B 硝酸 酯 C 地尔硫卓类 钙拮抗剂 介入或手 术治疗 53 急性冠状动脉综合征 Acute coronary syndrome ACS 非ST段抬高型ACS 不稳定型心绞痛 unstable angina UA 非ST段抬高型
16、心肌梗死 non ST segment elevation myocardial infarction NSTEMI ST段抬高型ACS ST段抬高型心肌梗死 ST segment elevation myocardial infarction STEMI 54 纤维帽 中层 管腔 管腔 脂核 脂核 易损斑块 稳定性斑块 急性冠脉综合征 稳定性斑块和脆弱的斑块 稳定性心绞痛 破裂出血 急性冠脉综合征 非闭塞性血栓 白色血栓 闭塞性血栓 红色血栓 ST段压低和 或T波倒置 ST段抬高 不稳定性心 绞痛 UA ST段不抬高的心 肌梗死 NSTEMI ST段抬高的急性 心肌梗死 STEMI 纤维帽 中层 55 不稳定型心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死 定义 由于动脉粥样硬化斑块破裂或糜烂 伴有不 同程度的表面血栓形成 血管痉挛及远端血管栓塞 所导致的一组临床症状 合称为非ST段抬高型急性 冠脉综合征 NSTEACS 发生机制 动脉粥样斑块不稳定 破裂 出血 血栓形成 冠脉痉挛 血液流变学异常 56 静息型心绞痛 发作于休息时 持续时间 通常 20分钟 初发型心绞痛通常在首发症状1 2个月内 很
