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1、软组织肿瘤的影像诊断上海交通大学附属第六人民医院放射科朱莉莉杨世埙李明华 概述 起源于纤维 脂肪 平滑肌 横纹肌 血管 淋巴管 间皮 组织细胞等的肿瘤病理分类 15类 WHO 1994年 肿瘤发病率 良性 3 4 恶性 1 4良性 血管瘤 脂肪瘤多见恶性 纤维肉瘤 脂肪肉瘤 滑膜肉瘤 横纹肌肉瘤和平滑肌肉瘤最常见 影像检查 平片 可发现肿瘤所致的软组织肿胀肿瘤内的静脉石 钙化 骨化观察肿瘤与骨骼 关节的关系CT 可明确肿瘤的部位 大小与邻近组织的关系 确定肿瘤内部结构 脂肪 出血 钙化 骨化 以上检查方法 缺乏良好的软组织分辨力 对肿瘤具体范围及与邻近组织受侵犯情况无法明确 影像检查 MRI
2、多参数多平面成像 病变检出率高优良的软组织分辨力 充分显示病变全貌明确判断肿瘤的部位 形态 大小 数量清楚显示肌肉 肌腱 韧带和血管解剖结构显示对邻近组织结构的侵犯或推移等改变观察肿瘤的MRI信号强度特点判断其内部结构 软组织肿瘤的MRI信号特征 大多数肿瘤呈T1W低 T2W高信号 无特异性 MRI可显示肿瘤内的某些分子生物学和组织学特性 如脂肪 出血和纤维组织等 及肿瘤内的继发改变 出血 坏死 囊变和钙化等 MRI对某些具有特征性MRI信号的良性肿瘤 如脂肪瘤 血管瘤和错构瘤 可作出组织学诊断 软组织肿瘤的MRI信号特征 短T1W 脂肪 出血典型代表 良性脂肪瘤短T2W 胶原 脱氧血红蛋白
3、含铁血黄素 钙化及气体典型代表 纤维瘤 PVNS 色素沉着绒毛结节性滑膜炎 良性软组织肿瘤 MRI 病理基础 肿瘤生长缓慢 有完整包膜 瘤内实质均匀 一般无坏死MRI表现 多呈圆形或椭圆形 边界清晰 多有薄层包膜 信号均匀 邻近结构可有推移但不受侵犯 增强扫描可无强化或均匀强化MRI病理定性 除脂肪瘤 血管瘤和一些神经源性肿瘤 信号 血管流空和增强形式 等特征性改变外 其余不易进一步明确诊断 恶性软组织肿瘤 MRI 病理基础 肿瘤侵袭性强 生长速度不均 易坏死出血 包膜多不完整 向周围组织浸润MRI表现 可呈类圆形 分叶状或不规则 边界清晰或模糊 信号多不均匀 可伴有周围结构的侵犯 增强扫描多
4、为不均匀强化 中央强化较差MRI病理定性 由于恶性肿瘤的分化程度低 失去其来源组织正常信号强度难以进行病理定性 但根据发生部位 特殊信号 如脂肪 钙化等 可提出诊断的可能性 MRI对软组织肿瘤良恶性鉴别 MRI良恶性征象重叠较多肿瘤种类较多 成分复杂 分化程度不一某些良性肿瘤的生长方式呈侵袭性生长常规MRI T2W信号强度的不均匀性 肿瘤的边界 邻近结构 血管 神经和骨骼 的侵犯情况和增强后的不均匀强化 对鉴别有帮助DWMR PWMR 定量分析 提高良恶性鉴别诊断的能力 肿瘤术后局部残留 复发的诊断 肿瘤放疗 化疗疗效的对照评价 MRI对软组织肿瘤良恶性鉴别 根据肿瘤的边界 信号特征及邻近结构
5、的受累情况综合考虑 恶性肿瘤多边界不清 信号不均 中心坏死以及邻近骨及血管的受侵 良性肿瘤则相反 MRI对恶性软组织肿瘤的组织学诊断正确性低 Gd DTPA增强可提供更多有关病灶血供情况以及病灶边界和周围结构关系等信息 纤维瘤 来源于纤维组织的良性肿瘤纤维瘤由致密纤维构成MRI T1W呈低信号MRI HW T2W信号大部分增高不明显 纤维瘤 足底纤维瘤 常位于足底腱鞘中间 边缘表浅 具侵袭性T1W信号尚不均匀 与肌肉信号相似T2W信号等于或略高于肌肉STIR呈高信号强化差异大 60 有明显强化 足底纤维瘤 纤维肉瘤 好发年龄30 50岁中年 好发四肢 躯干生长迅速 术后易复发 易转移分表浅型与
6、深部型MRI HW和T2W信号增高明显 恶性纤维组织细胞瘤 发病年龄50 70岁 好发于男性下肢好发 尤以大腿多见大体 质软 有假包膜 内见出血 囊变镜下 多种细胞成分 成纤维细胞 组织细胞 多核巨细胞 MRI 肿瘤边界清晰 肿瘤有假包膜 T2W信号不均匀 纤维细胞及胶原成分 如有钙化对诊断有帮助 脂肪瘤 良性肿瘤 由成熟的脂肪细胞组成发病年龄39 50岁 女性 好发四肢 躯干体表浅层 多数呈球形或结节形 有完整包膜深层 形状多变 多见于胸壁 手足深部软组织MRI 边界清 内部信号均匀T1W T2W均呈脂肪高信号 STIR信号与皮下脂肪同步降低 特征性表现 脂肪瘤 滑膜脂肪瘤 又名树状脂肪瘤原
7、发性 但常与退变 慢性风湿性关节炎相关常累及膝关节 约20 为双侧性平片 可显示透亮区MRI 滑膜的脂肪增生伴关节内积液 可伴邻近关节面骨质侵蚀 滑膜囊肿 关节退变 滑膜脂肪瘤 脂肪肉瘤 占成人软组织肉瘤的第二位中老年男性 分布于躯干 下肢较多来自胚胎的间叶组织 不是脂肪组织衍变分型 分化良好型 黏液样型 圆形细胞型 多形性型 逆分化型特点 体积较大 瘤组织变异复杂 脂肪肉瘤 MRI 信号取决于肿瘤内部成分和结构分化良好者 T1W T2W信号同良性脂肪瘤 但呈分叶状 内可见不规则粗大纤维分隔分化差者 T1W内信号不均匀 T2W信号明显增高 脂肪肉瘤 T1WSTIRC 平滑肌肉瘤 少见 主要发病
8、年龄40 60岁发病部位 腹膜后 四肢深部等部位可有出血 坏死 囊变 很少有钙化MRI T1W信号与肌肉相近 T2W信号明显增高 但不均匀 平滑肌肉瘤 血管瘤 由血管内皮细胞构成 无包膜可位于皮肤 皮下浅层或深层软组织 滑膜或累及多层结构分毛细血管型 海绵型 静脉型和混合型 海绵状血管瘤 血管瘤中最常见 常累及深部软组织由扩张血窦及充满血液的腔隙构成平片及CT 可见肌束内圆形静脉石骨膜增生及皮质增厚 近骨膜时 MRI 呈串珠状 T1W呈等或略高信号T2W明显高信号 增强后明显强化 海绵状血管瘤 海绵状血管瘤 蔓状血管瘤 动静脉性血管瘤 常见四肢 颈部由小动脉 小静脉组成伴动静脉瘘由分化较好的血
9、管构成 壁增厚腔扩大 扭曲缠绕呈紫色团状MRI T1W T2W扭曲扩张的流空信号及不同程度高信号 血管瘤例1 血管瘤例1 血管瘤例1 神经鞘瘤 由Schwann细胞起源 多见于40 60岁男性多见于神经干 四肢屈侧的大神经干较多 包膜完整 境界清晰MRI T1W呈肌肉信号强度 T2W表现不一 可有坏死 囊变 增强后明显强化肿瘤瘤体沿神经干生长 主要诊断依据 神经鞘瘤例1 T1WT2WT1WC 腱鞘巨细胞瘤 肿瘤来源于滑膜组织多呈多结节 分叶状肿块好发年龄 20 40岁部位 常见于指 趾 端及指 趾 间关节处膝关节 足踝 手腕及髋关节也可发生症状 多数为无痛性 生长缓慢的结节 腱鞘巨细胞瘤 局限
10、型腱鞘巨细胞瘤 起自指 趾 部腱鞘或指 趾 间关节滑膜的良性肿瘤弥漫型腱鞘巨细胞瘤 起自关节 腱鞘或滑囊的滑膜组织呈局部浸润性生长的纤维组织细胞性肿瘤 腱鞘巨细胞瘤 TIWI 等信号在T2WI上信号偏低 特征性改变 为病灶内含铁血黄素沉积 增强后 轻至中度强化可对临近骨质产生压迫性骨吸收或囊状骨质破坏 侵袭性腱鞘巨细胞瘤 侵袭性腱鞘巨细胞瘤 色素沉着绒毛结节性滑膜炎 是关节 腱鞘的滑膜组织的良性增生性病变80 累及膝关节 其次髋 踝 肩 肘关节等以受累及关节的滑膜组织增生和含铁血黄素沉积为特征 滑膜增生呈绒毛状突起 多数的绒毛结节相互融合成肿块 增大的滑膜结节可压迫侵蚀相邻骨质 色素沉着绒毛结
11、节性滑膜炎 平片 正常或显示为无钙化的软组织肿块 可伴骨质侵蚀 关节两相对关节面多发性骨质侵蚀MRI 能清晰显示增厚的滑膜及关节积液MRI 滑膜的绒毛结节状隆起 关节周围的软组织肿块 内含铁血黄素沉积 T1W T2W均呈低信号特征性改变部分病例可侵蚀骨结构 对于早期骨质缺损 色素沉着绒毛结节性滑膜炎例1 滑膜软骨瘤病 发生于关节滑膜 病理为滑膜增生肥厚 表面形成大小不等的软骨或骨软骨体 游离于关节腔内称为游离体 多见于男性 好发年龄30 50岁 以膝关节最多 其次为肘 髋 踝关节 滑膜软骨瘤病 典型X线 关节内外数目不一 大小不等的钙化或骨化游离体 而关节间隙关节面常保持正常MRI 可显示滑膜
12、增厚 关节积液关节及关节周围游离体 T1W T2W通常显示为低信号结节 尤其在T2加权像上与滑膜内高信号的液体形成对照更易于显示 滑膜软骨瘤病 滑膜肉瘤 是一种具有滑膜组织分化倾向的恶性肿瘤多见于青壮年 20 40岁 男性多于女性 好发四肢 膝关节周围多见 通常靠近腱鞘 滑膜 关节囊 关节腔里罕见 大体切面可见出血 坏死 钙化及囊变 滑膜肉瘤 平片 可显示软组织肿胀和肿块 肿瘤内表现斑点状钙化 对诊断有一定价值 MRI 显示肿瘤范围 判断关节内外的侵犯程度在T1W呈低到中等信号 T2W呈中等或高信号 信号常不均匀 病灶内可见钙化或淤血增强扫描 肿瘤呈不均匀强化邻近骨骼可见相应骨质破坏及信号改变 小结 脂肪瘤 短T1长T2信号 STIR与皮下脂肪同步降低血管源性肿瘤 血管流空信号为特征神经源性肿瘤 沿神经走向 呈菱形或纺锤状脂肪肉瘤 较完整包膜 瘤内可见脂肪成分纤维肉瘤 周围水肿 境界不清 信号不均恶性纤维组织细胞瘤 老年人多见 青少年罕见 境界不清 信号不均 周围水肿 侵袭性纤维瘤病 肌肉内占位 相对均质 无钙化 无坏死 无脂肪组织 谢谢
