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1、ARDS柏林定义解读 ARDS柏林的诊断标准 ARDS柏林的诊断标准 从已知临床损害 以及新发或加重呼吸系统症状至符 合诊断标准时起病时间小于等于7天 胸部影像双侧浸润影 不能用积液 小叶 肺不张或结节来完全解释 呼吸衰竭不能用心力衰竭或液体过度 负荷来完全解释 需行客观检查 如超声心动图 已排除静水压增高型 肺水肿 轻度 PEEP或CAPA大于等于5cmH2O时 200mgHg PaO2 FiO2 300mmHg 中度 PEEP大于等于5cmH2O时 100mgHg PaO2 FiO2 200mmHg 重度 PEEP大于等于5cmH2O时PaO2 FiO2 100mmHg 2012年提出的急
2、性呼吸窘迫综合征 ARDS 的柏林定义 1 对 ARDS诊断标准进行了全新定义 并对ARDS的严重程度进行分 级 尤其是针对重度ARDS的特征 强调了生理学指标的重要价 值 新标准能更有效 细化ARDS严重程度 为ARDS诊断 治 疗和预后预后判断标准 提高了临床可操作性 新标准发布以来 多项临床研究评估了其在ARDS诊断和预后预测价值临床应用 2 ARDS柏林定义的诊断价值 一 柏林定义严重程度分级标准与血管外肺水 肺通 透性指数明显相关ARDS是由于炎症损伤导致肺毛细 血管内皮上皮通透性增加 肺泡塌陷 肺容积减少 表现为进行性低氧血症 X片双肺浸润影 肺顺应性 下降 死腔增加 通过监测肺毛
3、细血管通透性指标可 反映ARDS肺损伤的严重程度 二 柏林定义严重程度分级与弥漫 性肺泡损伤病理改变明显相关 组织病理改变出现弥漫性肺泡损伤 DAD 是衡 量ARDS标准诊断准确性的依据 柏林定义的 严重程度分级与DAD改变明显相关 Thille分 析了712例尸解患者资料 4 按照ARDS柏林 定将ARDS患者分为轻度ARDS 中度ARDS 重度ARDS 356例患者在死亡时临床诊断 ARDS 其中轻度ARDS49例 14 中度 ARDS141例 40 重度ARDS166例 46 应用柏林标准诊断ARDS的敏感性为89 特 异性为63 柏林定义推荐高分辨率CT检查指导ARDS的诊断和治疗 1
4、 ARDS的CT影像学表现为不均一的双肺浸润影 主要集中在重力 依赖区 而非重力依赖区肺泡通气良好 通过CT扫描的定量分析 提示 重力依赖区肺泡塌陷 通气不良 肺重量明显增加 与 ARDS病情严重程度密切相关 不同原因所致ARDS或ARDS不同 阶段的CT扫描结果对ARDS的诊断和分级存在不同 5 CT检查可评价ARDS肺复张治疗效果 肺复张联合最佳PEEP的 通气策略以维持ARDS患者的肺泡开放 避免肺泡塌陷 利于改 善肺功能 减轻呼吸机相关肺损伤 VILI 6 其效果可通过CT检 查评价 有研究报道在ARDS患者中应用最大肺复张策略 通过 CT扫描提示 最大肺复张能明显减少肺泡塌陷 明显改
5、善氧合 7 荟萃分析也同样提示 与低PEEP相比 高PEEP能降低ARDS 患者的病死率 8 三 高分辨率CT可指导 ARDS的诊断和临床处理 ARDS早期诊断至关重要 只有早期诊断才有可能 应用肺复张策略打开塌陷肺泡并且应用足够的 PEEP水平维持肺泡处于开放状态 使得肺通气更 加均匀 从而减轻VILI 促进肺功能恢复 9 柏 林标准推荐对于ARDS的影像学改变 CT较胸片 诊断价值高 特别强调了应用高分辨率CT的价值 尤其是如高分辨率CT发现ARDS早期出现纤维 增生改变 预示患者更易发生多脏器功能不全 机械通气时间延长 病死率增加 10 二 ARDS柏林定义仍需进一步完善 一 ARDS柏
6、林定义缺乏对合并肺血管病变患者诊断和严重程度分级 的内容肺血管功能障碍时ARDS患者预后不良的独立危险因素 Boissier对中至重度ARDS患者进行回顾性观察性研究提示 11 22 患者存在右心室扩张伴有室间隔运动障碍等肺源性心脏病表现 合并有 肺源性心脏病的ARDS患者28天病死率显著升高 60 vs 26 肺源 性心脏病的发生与严重感染 机械通气高驱动压密切相关 是影响28天 病死率的独立危险因素 在ARDSnet液体和导管治疗实验 FACCT 提示 12 跨肺动脉压 TPG 12mmHg患者病死率显著大于跨肺动脉压 TPG 12mmHg患者 30 vs 19 P 0 02 多因素回归分
7、析表明 跨肺动脉压增高 肺血管阻力 指数增加等肺血管功能障碍 是ARDS预后不良的独立预测因素 以上研究表明 在ARDS诊断标准中应对合并肺血管功能障碍的ARDS 病情严重程度进一步分级 以评价特殊通气策略 如俯卧位 低驱动压 PEEP水平滴定 和特定药物 肺动脉扩张剂 治疗对ARDS患者预后的 影响 二 以实际氧合指数 PaO2 FiO2 作为柏林定义诊断标准存在一定缺陷 ARDS柏林标准的核心是氧合指数 PaO2 FiO2 但是PaO2 FiO2往往受呼 吸机参数的影响如FiO2 PEEP 潮气量 吸气压力 呼吸频率 肺复张手 法 患者体位以及体外循环支持等 标准条件氧合指数 PaO2 F
8、iO2 应作为诊断标准 Villar等研究表明 13 在 诊断ARDS24小时内应用PEEP 10cmH2O FiO2 50 计算得到的 PaO2 FiO2 才是标准的计算氧合指数的呼吸机设置 根据柏林标准用标准 条件下的PaO2 FiO2 将ARDS患者进行严重程度分级 随着严重程度加重 的ARDS患者的ICU病死率显著增加 Villar对符合AECC的ARDS诊断标准的 170例患者 从新计算标准条件氧合指数 PaO2 FiO2 后 再用AECC标准判 断 只有58 的患者仍符合ARDS 患者病死率为46 32 的患者仅符合 ALI诊断 病死率为20 另有10 的患者不符合ARDS诊断 病
9、死率仅为 6 该研究说明 即使初始符合AECC的ARDS诊断标准的患者 其肺损害 的严重程度也存在很大差异 根据对初始阶段通气治疗的反应 可判断患者 肺损害的严重程度 并与预后密切相关 柏林定义的ARDS诊断和分级标准未规定在特殊时间段 如ARDS开 始后的24小时 和在标准的呼吸机条件下 如10cmH2O PEEP和 FiO2 0 5 对患者的PaO2 FiO2值进行再评价 而以初始时还是 以再评价时的PaO2 FiO2来划分ARDS的严重度有很大不同 对 ARDS发生率和病死率的统计也有很大影响 Costa and Amato等 14 认为联合应用PaO2 FiO2 如ARDS开始后的24
10、小时 和肺顺应 性 以0 4 ml H2O kg 作为截点 有利于完善ARDS分层和诊断 三 ARDS柏林定义分级诊断可指导 ARDS治疗方法的选择 近年来ARDS的临床研究重点转移至 严重ARDS 界定严重ARDS的目 的 不是预测患者的病死率 而是对 挽救性治疗 进行评价 或选择需 要应用挽救性治疗患者 或对某种治疗新方法进行随机对照临床试验 RCT 诸多RCT结果表明 挽救性治疗虽能改善患者氧合 但并不能降低病死 率 然而 对于RCT研究中的严重ARDS患者资料进行荟萃分析或Post hoc分析却提示挽救性治疗不仅显著改善严重ARDS患者的氧合 更能降 低病死率 例如高PEEP对轻至中度
11、肺损伤患者获益少而害处多 对严 重ARDS患者获益多而害处少 15 16 俯卧位通气可降低严重低氧血症 PaO2 FiO2 150mmHg 患者的死亡率 但不能降低 PaO2 FiO2 150mmHg患者的死亡率 17 重症ARDS患者应尽早进行 适当的挽救性治疗 以改善氧合和预后 柏林定义的 严重ARDS 标准与 以前许多研究 挽救性治疗 者采用的标准不同 此标准是否合适 尚需 要更多的RCT研究证实 四 ARDS柏林定义对预后评判 价值上不足 ARDS柏林标准去除了急性肺损伤的诊断 将ARDS分为轻 度 中度和重度 能够反映血管外肺水和肺通透性指数 并 且与弥漫性肺泡损伤病理改变明显相关
12、与AECC标准相比 柏林标准可更好地预测ARDS患者机械通气时间和病死率 1 18 但ARDS患者高病死率还和合并器官功能衰竭的种 类和数量 感染性休克 多部位感染 高APACHE 评分以 及高龄等因素有关 与AECC诊断标准相比 柏林标准对 ARDS患者病死率的预测价值虽高 但是ROC曲线下面积的 绝对值很低 r 0 577 说明其他因素对病死率也有一定影响 19 综上所述 ARDS柏林定义更加符合ARDS病理生理和病理改 变 强调CT检查有利于早期诊断和指导治疗 提供了分级诊 断的具体标准 并根据分级诊断选择相应的治疗策略 可能 改善ARDS预后 柏林标准未考虑肺血管病变和不同机械通 气条件对氧合指数 PaO2 FiO2 的影响 存在一定缺陷 对于 重症ARDS挽救性治疗措施临床应用效果评价方面尚需进一 步RCT研究
