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1、 血浆置换治疗及护理 血浆置换术 基本原理 利用血细胞分离机 治疗性血浆去除 plasmapheresis 或血浆交换 plasma exchange PE 疗法 下称换浆 称 为血浆置换术 已成为某些疾病的一种主要治疗手段 定义 换浆即从患者静脉 动脉 抽取血液 经离心分离出血浆与 血细胞 弃去血浆 而将血细胞 红细胞 白细胞 血小板 以及适当的替代液 胶体和晶体液 输回患者体内 目的 血浆置换术 去除血浆中致病的抗原 抗体 免疫复合物 或其他有害因子 以达到缓解症状或控制致病过程 换浆是一个使病人度过生命危险期的暂时治疗措 施 不是一种治本的方法 因此 同时应重视针对病 因的治疗措施 换浆
2、的适应症 一 换浆首先用于治疗恶性单克隆免疫球蛋白疾病 并且具有 确切和显著的效果 巨球蛋白血症 多发性骨髓瘤 冷球蛋白血症等 常并发危及生命的高粘滞血症 全血粘度急剧升高 这时应立即进行 血浆交换 二 免疫性疾病的发病与某些抗体或免疫复合物有关 在传统 治疗方法 糖皮质激素和或细胞毒药物 无效时 可试用换浆疗法 1 特殊抗体所致的疾病 1 抗因子 征 血友病者经大量因子 治疗后 血浆中产生 高浓度抗因子 抗体 若合并严重出血 输注大量因子 浓缩物 也无效 这时 大量换浆可能起到止血作用 2 某些温抗体型自身免疫性溶血性贫血 特别是溶血危 象而对大剂量糖皮质激素无效者 血浆交换结合红细胞交换偶
3、 可能挽救病人生命 2 免疫复合物疾病 系统性红斑狼疮 出现威胁生命的紧急情况 或受损 器官功能恶化时 如肾功能急性恶化 脑狼疮 急性暴发 性狼疮肺炎等 换浆可能对再次控制疾病活动有价值 3 免疫机制未完全清楚的疾病 换浆对血栓性血小板减少性紫癜疗效较好 无绝对禁忌证 相对禁忌证包括 1 对血浆 人血白蛋白 肝素等有严重过敏史 2 药物难以纠正的全身循环衰竭 3 非稳定期的心 脑梗死 4 颅内出血或重度脑水肿伴有脑疝 5 存在精神障碍而不能很好配合治疗者 换浆的适应症 换浆的禁忌症 由于血浆置换存在不同的治疗模式 并且不同 的设备其操作程序也有所不同 仪器设备 BM 25 CRRT CS300
4、0血细胞分离机 费森尤斯血细胞分离机 操作流程 治疗前评估 建立血管通路 确定治疗方案 物品药品仪器准备 血浆置换治疗 并发症观察处理 血浆置换术 选择最佳方案 理论上 交换1倍容量的血浆 可清除原血浆的63 2 交换2倍血浆容量 可清除原血浆86 5 因此 交换1倍 血浆容量 清除率最高 而并发症可能较少 计算交换的血浆量方法 称量病人的体重 国人一般按每千克 KG 体重含全血 65 70ml 估计病人全身血容量 检测病人红细胞比积 计算全身血浆量 例如 体重50Kg患者 红细胞比积0 40 全身血容量则为 70ml 50 3500ml 血浆量为3500ml 1 0 40 2100ml 交
5、换2100ml血浆即为1倍容积 通俗的讲 血浆置换量约为1600ml左右 置换约为1 3 1 2 600 800ml 时开始回输白蛋白 4 5瓶 或冰冻血浆 800 1000ml 换浆所用替代液 换浆时补充液体 最重要的是恢复血容量和维持胶体渗透压 的平衡 以避免低血压 肺水肿等心血管反应 其次才是考虑蛋 白质 凝血因子和免疫球蛋白的补充 适合于作补充的液体包括 白蛋白 新鲜冰冻血浆 FFP 和 等渗盐水 血浆置换术 反跳 现象 自身免疫性疾病的自身抗体被置换移除后 抗体将继续 产生 甚至显著超过交换前的水平 反跳 现象 因此 常常在换浆治疗时或紧接换浆之后给予适当的免疫 抑制剂 如糖皮质激素
6、和 或 环磷酰胺 以避免疾病复发 或恶化 换浆的并发症 一 心血管反应 抽吸速度过快或体外循环血量过大可 发生低血压 晕厥或休克 相反 回输速度过快 补充液体 过多 尤其是含钠的胶体液过多 可致急性肺水肿和左心衰 竭 因此换浆中必须随时注意液体平衡 二 血浆过敏反应 原因是释放的组胺和血管活性物质 所致 预先给地塞米松和苯海拉明可减少血浆过敏反应 三 枸橼酸钠反应 由于含抗凝剂的血液成分回输 过快 或应用大量血浆作替代液 致使血浆游离钙降低 而表现口周麻木 畏寒 颤抖 心动过速 手足抽搐等 可用葡萄糖酸钙预防和治疗 四 出凝血异常 换浆常见凝血象改变 换浆后24h内 常有纤维蛋白原及血小板计数
7、减少 五 感染 用新鲜液体血浆或冰冻血浆作替代液 有传播病毒性肝炎 的危险 许多经历血浆交换的病人 由于某些自身免疫性疾病本身 或应用免疫抑制剂而免疫功能低下 加之频繁大量换血浆 降低了免疫球蛋白水平及活性 增加了对感染的易感性 1 换浆的前一天和当天进少量清淡饮食 不可食用油腻的食 物 以免血清中脂肪过多 排空大小便 2 机器自检安全正常运转后预冲管路 3 患者平卧于床上 选择并建立合适的血管通路 先行静脉穿 刺后穿刺动脉 妥善固定 摆放较舒适的位置 4 正确连接管路 保证足够的血容量 一般刚上机时血流量设为 50ml min 待血压平稳血流量可调至100 150ml min 血浆置换护理
8、5 密切观察各管道是否通畅 如静脉穿刺出现血肿或堵管立 即处理 必要时重新穿刺 如血流不畅 可进行动脉穿刺或中心静 脉置管 注意动脉端禁止输注药物 钙剂的补充应从静脉端泵入 或另开一条通路输入 6 注意观察患者的反应 如出现口唇及四肢麻木 牙周牙龈刺 痛或颈部抽搐等 立即给予静脉或口服补充钙剂等对症处理 7 上心电监护 观察血压及心率情况 患者如有心慌 胸闷等 情况 立即通知医生酌情处理 8 注意保暖 保持室温16 24 血细胞分离机的温度一般为 37 机器出现高温报警及时处理 9 操作完毕拔除穿刺针时 局部用无菌纱布覆盖 胶布固定按压 5 10min以上 以免出血 10 血浆置换术操作中应随时恢复血容量和维持胶体渗透压 的平衡 以避免低血压 肺水肿等心血管反应 还应补充蛋白质 凝血因子和免疫球蛋白 血浆回输时应另建立一条静脉通路或在管 路的回路端输注 谢 谢
