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1、肝脏的分段与血管走行 肝脏的位置与毗邻肝脏的解剖要点肝脏的血管走行肝脏的分叶肝脏的分段 肝脏的位置与毗邻 肝脏的解剖要点 肝脏周围韧带的组成肝蒂及肝门的解剖 肝脏周围韧带的组成 肝脏的膈面 肝脏周围韧带的组成 肝脏的脏面肝胃韧带及肝十二指肠韧带 肝蒂及肝门的解剖 肝蒂及肝门的解剖 肝脏的血管走行 Glisson系统肝内胆管肝门静脉肝固有动脉肝静脉系统肝右静脉肝中静脉肝左静脉 2020 2 25 肝脏解剖及分段 12 门静脉经肝门入肝后分为两支 分别进入肝左叶和肝右叶 肝门静脉在肝内反复分支 最终注入肝血窦 肝血窦含有来自肝门静脉和肝固有动脉的血液 经肝静脉注入下腔静脉 肝脏的分叶 肝脏的分段
2、Couinaud肝段划分法 Couinaud根据肝门静脉梢系的分布和肝门静脉的走行 分肝两半 4叶和8段 并将此8段自尾叶始用S1 S8顺时针命名 S1尾叶S2左外上段S3左外下段S4左内叶S5右前下段S6右后下段S7右后上段S8右前上段 肝脏的分段 1 最头端的层面 为3支主肝静脉和下腔静脉汇合的层面 2020 2 25 肝脏解剖及分段 32 2 肝门静脉左支层面 2020 2 25 肝脏解剖及分段 33 3 肝门静脉右支层面 2020 2 25 肝脏解剖及分段 34 4 最尾端的层面 为肝门静脉主干和胆囊水平的层面 首先找出肝脏的三大静脉 肝中静脉 肝左静脉 肝右静脉 肝右静脉和肝中静脉之
3、间是右前叶 肝右静脉以后是右后叶找出门静脉及其分叉部位 门静脉分叉可以区分上段和下段 即肝S5 S8 S6 S7 门静脉分叉以上为S8 S7 一般规律 从CT上看 最先看到的是S8 然后是S2 3 肝左外叶以肝裂为界 比较容易辨认 左内叶为肝裂和肝中静脉之间区域 胆囊往下的层次是S5 最后的层面一般是肝S6 下腔静脉和门静脉夹着的是尾状叶 即S1 CT的发展拓宽了对比剂的使用空间对比剂使MSCT的优势得以发挥 国内外CT增强率对比 为什么要增强 提高病变的检出率了解病变的血供特征 帮助病变的鉴别鉴别血管与淋巴结 鉴别占位病变性质了解病变的范围 术前分期CTA灌注成像 perfusion 造影剂
4、种类 血管内注射用含碘造影剂 非离子型 离子型胆系造影剂 静脉 口服胃肠道口服造影剂 碘类 脂类 气体椎管 脑室用造影剂 Isovisit Omnipaque肝 脾特异性造影剂 EOE 13淋巴系统造影剂 造影剂应用方法 浓度 300 370mg ml用量 80 100ml注射流量 3 3 5 4ml s种类 非离子心脏 优维显370mg ml其它部位 300mg ml 扫描方法 128层 肝 动脉期 35秒门脉期 65秒平衡期 90 100秒延迟期 3 20分 使用碘对比剂禁忌证有明确严重甲状腺功能亢进表现的患者不能使用含碘对比剂 失代偿性心功能不全 肝肾功能损害 肺气肿 体质极差 长期糖尿
5、病等应慎用 腹部CT检查前准备检查前6小时禁食 可适量饮水 病人在3天内不可做胃肠造影 以免钡剂残留 干扰CT影像 为抑制肠管蠕动 可给予副交感神经阻滞剂 为减少肠内气体 可给予缓泻剂 于扫描前排便 非急诊全腹CT扫描前应使用甘露醇或番泻叶等排尽肠道内食物及粪便 肝细胞癌 HCC 多数为富血管性 动脉期强化显著少数为少血管性 动脉期强化不显著门脉期有助于少血管病变的显示和门脉瘤栓的显示时间密度曲线为速升速降型 弥漫性肝癌 A 动脉期 P 门脉期 肝硬化伴HCC 动脉期 静脉期 巨块型HCC 动脉期 静脉期60s 30s 动脉期 静脉期 部分强化的HCC 动脉期 平扫 门脉期 平扫 强化 HCC
6、 弥漫性肝癌 门脉左支栓塞 门脉栓塞 血管平滑肌脂肪瘤 angiomyolypoma 平扫 肝右叶类圆形病灶 内呈混杂密度 可见多发斑块状脂肪密度 增强 瘤内可见多发团片状 结节状强化 其内密度更加不均匀 周边可见低密度包膜 海绵状血管瘤的影像特征 平扫为圆形或卵圆形的低密度早期边缘强化强化自边缘向中心推进延迟扫描呈等密度等密度充填的时间大于3分钟密度变化与同层主动脉一致 平扫表现 门静脉期 动脉期 延迟期 肝右叶血管瘤 动脉期 门脉期 延迟10分钟 动脉期 门脉期 延迟30分钟 肝血管瘤 25s 60s 30分 T1 T2 肝转移瘤 多数为乏血管性病变门脉期价值大于动脉期动脉期有助于显示病灶
7、生长活跃的区域 显示病灶的范围大于门脉期 转移瘤 牛眼征 瘤周水肿和富血供 宫颈癌转移 结肠癌转移 胰腺癌转移 乳腺癌转移 贲门癌转移 肝脓肿 肝脓肿为肝组织局限性化脓性炎症 一种为细菌性肝脓肿 因外伤或细菌经血行感染 如大肠杆菌 细菌通过肝动脉到达肝脏 还可来自胆道感染到达肝脏形成脓肿 另一种为阿米巴肝脓肿 为阿米巴原虫的感染 脓肿壁较厚 脓肿中央有脓液 并可产生气体 多为单房 少数为多房 患者可表现肝大 肝区疼痛 发热 乏力 食欲不振等 CT表现 平扫 肝内可见一低密度环形阴影 壁较厚 腔内充满脓液 CT值脓液 囊肿 水 边缘不规则 脓腔内有积气 呈黑色影 为其特征 并有液平面 慢性者壁增
8、厚 增强 炎症部多有血供 呈环带状增强 CT值50 70Hu 脓肿部无血供 故不增强 环征 肝脓肿 阿米巴肝脓肿 局灶结节增生 FNH 正常肝细胞 Kuffer细胞 血管 胆管等正常的肝小叶结构消失星状纤维斑痕辐射状排列平扫 等或略低密度动脉期 高密度 中心向外扩散静脉期 等或略高密度 FNH FNH 肝囊肿 先天性囊肿为多发性 常与肾 胰囊肿合并发生 约50 伴肾囊肿 囊肿呈圆形 大小各有不同 囊壁很薄 囊内充满澄清液体 囊内可有出血或并发感染 患者一般无症状 当囊肿巨大时可有上腹胀痛 肝区不适 消化不良 恶心等症状 CT表现 平扫 肝内单发或多发圆形阴影 呈低密度 CT值0 15Hu 边缘
9、锐利 清晰 光滑 增强 无强化 多囊肝 为常染色体显性遗传疾病 常伴多囊肾 多囊肝多囊肾 CT值 40Hu 高密度囊肿 包虫囊肿 边界清晰的低密度包块 可见囊壁 50 可见粗糙的囊壁钙化 75 可见子囊 增强扫描 水上浮莲花 征显示更清晰 肝硬化 在我国肝硬化主要是由病毒性肝炎引起肝硬化主要为肝组织损害 肝结缔组织增生 结节形成 肝功能受损 早期肝脏可增大 之后肝脏缩小 同时引起门脉高压 CT表现 肝脏各叶比例失调 肝脏密度减低 腹部脏器中肝脏的CT值最高 若低于脾脏密度则认为肝脏密度减低 脾大 个肋单元 肝门增宽和胆囊移位 静脉曲张 常见于肝门和胃周围 一堆小球形或扭曲的条索形软组织影 腹水
10、 肝脾外周一圈低密度影 肝硬化门静脉高压脾大腹水 脂肪肝 脂肪肝为机体代谢异常所引起的肝代谢障碍 正常肝脏含脂质 5 根据指肪浸润程度和范围分为弥漫性和局限性脂肪肝 CT表现 平扫 肝大小形态正常 局限性或弥漫性密度减低 如肝的密度在下降16Hu以上时则为脂肪肝 肝血管影变模糊 增强 增强后血管显影特别清晰 分布如树枝状 无推移包绕改变 肝脂肪浸润区强化不明显 脂肪肝 胆囊炎与胆石症 原因结石梗阻 细菌感染 胰液返流 病理胆囊粘膜充血水肿 胆囊增大 囊壁增厚 慢性胆囊炎常合并有胆石症 CT表现 急性胆囊炎 胆囊肿大 饱满 壁肥厚 3mm 边缘模糊 周围呈现的环形低密度影 70 90 合并胆石症
11、 增强双环影 粘膜高密度 浆膜低密度 慢性胆囊炎 壁增厚 胆囊缩小 胆石症 在胆计淤滞和胆道感染等因素作用下 胆汁中胆色素 胆固醇 粘液物质和钙盐析出 凝集而形成结石 多为胆囊和胆管结石 CT表现 可见肝内 外胆管或胆囊内单发或多发 圆形 多边形或泥沙状高密影 其位置可随体位变换而改变 与占位性病变不同 结石以上层面胆管扩张 肝内胆管直径 5mm 肝外胆管直径 10mm 若结石位于扩张的胆管中央 周围环绕低密度胆汁 称之为 靶征 若结石紧贴于扩张胆管的一侧壁 胆汁呈偏心状围绕结石 则形成 新月征 部分胆管结石的密度较低 不易显示 应注意有无胆管扩张并测其CT值 胆囊炎 胆囊结石 胆总管结石 急
12、性胆囊炎并胆石症平扫 胆囊癌 绝大部份为腺癌 极少数为鳞癌 好发于胆囊底部 体部 少数见于胆囊颈部 常有肝脏转移及腹膜后淋巴结转移 CT表现 胆囊癌分三型 1 胆囊壁增厚型 胆囊壁局限性或弥漫性不规则增厚 内缘凹凸不平 增强后有明显强化 此型常有邻近肝实质侵犯 表现为胆囊周围肝实质低密度区 2 结节型 单发或多发结节或较小肿块 由胆囊壁突向腔内 局部胆囊壁增厚 增强后明显强化 3 肿块型 胆囊窝较大软组织影 有明显强化 常伴肝脏转移 肝门 胰头周围及腹主动脉旁淋巴转移 肝门区胆道受侵或肿大淋巴结压迫可出现肝内管扩张 胆囊癌 胆囊管受侵 左 右肝管及以下的肝外胆管癌 不包括肝内胆管细胞癌 80
13、为腺癌 少数为鳞癌 胆管癌沿血管 胆管束向周围侵犯 CT表现 肝门部章鱼样不规则肿块 胆管截断 扩张 增强后肿块呈明显延迟强化 胆管癌 胆管癌 延迟强化 章鱼样改变胆管截断 扩张 MRI 急性胰腺炎 1 胰腺轻至中度增大 轮廓不规则 2 胰腺密度多均匀或较低 3 胰腺边界模糊 胰周脂肪因炎性水肿而密度增高 4 胰腺被膜增厚 5 假性囊肿形成 6 脓肿呈囊性改变 当其中出现空气影时可确诊 7 坏死性胰腺炎上述改变更明显 出血表现为密度增加 8 增强扫描可发现局灶性低密度不强化区 提示胰腺组织有坏死 急性胰腺炎 急性胰腺炎 慢性胰腺炎 慢性胰腺炎系由胆道疾道疾病引起 部分由急性胰腺炎转变所致 胰的
14、腺体呈不同程度的纤维化 钙化 胰岛细胞及腺泡萎缩 消失 可使胰腺整体变性 胰腺功能降低 临床表现患者呈反复或隐匿发作 可有上腹痛 可合并糖尿病 常伴有胆道疾患 CT表现 1 胰腺可萎缩或限局性扩大 2 胰管扩张 3mm呈串珠样 3 胰腺内可见条状况或斑点 钙化 与胰管走行一致 是诊断的主要依据 4 胰腺假性囊肿形成 5 局限软组织块及合并胰腺癌2 5 胰腺假性囊肿平扫 胰腺假性囊肿增强 胰腺癌 形态不规则肿块 密度不均 通常为低密度 偶而为囊状 胰腺癌为少血管肿瘤 增强扫描强化不明显 正常胰腺组织强化明显 使肿瘤显示更清楚 胰头癌 胰尾缩小 胰管扩张 侵犯胆总管下端引起胆总管阻塞 梗阻性黄疸
15、胰管及胆总管同时受累 形成 双管征 MRCP显示梗阻扩张的胰管和胆管其梗阻末端呈喙突状 恶性改变 与胆石症相区别 胰头癌 胰头癌 双管征 胃十二指肠动脉狭窄 僵硬胰十二指肠上动脉狭窄 阻塞 中断 胰头癌 胰腺癌 体尾部 胰岛细胞瘤 几乎所有功能性胰岛细胞瘤都为富血供 脾淋巴瘤 HD中约40 于开始即有脾脏侵润 NHL中约67 有脾脏侵润 增强后有轻至中度不规则强化 强化程度弱于脾实质淋巴瘤病灶可以相互融合成地图样 常合并腹膜后淋巴结增大 全身性淋巴瘤常有全身浅表淋巴结增大 与脾脏转移瘤区别 活检 淋巴瘤 血管内皮瘤 类似血管瘤强化 但不规则强化征象更显著 脾转移 穿刺 脾脓肿 脾梗死 尖端指向
16、脾门 脾外伤 血肿不强化 脾破裂 脾动脉分支闭塞 血管破裂 造影剂外溢 脾破裂外形 代表性疾病举例 肝脏三大常见肿瘤 肝囊肿肝血管瘤肝细胞癌的诊断及鉴别 平扫 增强 动脉期 门脉期 肝囊肿 平扫 增强 动脉期 延迟期 肝血管瘤 平扫 动脉期 门脉期 肝癌 肝癌低密度的三多症多层面多中心多形态 肝癌快进快出 肝血管瘤慢进慢出 肝囊肿不进不出 总结 胃肠道 了解管壁厚度 肿瘤侵犯范围肿瘤诊断观察淋巴结转移观察邻近脏器转移肿瘤术前分期 制定治疗计划 Headline 胃癌累及肝左叶 胃窦癌 左上腹肿块与胃壁关系密切直径大于5cm多向胃腔外生长 或跨壁生长肿块内地图样液化区粘膜面溃疡肝内囊性转移 胃平滑肌肉瘤 胃平滑肌肉瘤肝转移 淋巴瘤 胃壁弥漫性增厚胃壁厚度相对均匀密度相对均匀可有多个胃壁肿块粘膜粗大其它部位病变并存 胃癌术后腹膜后淋巴结转移 胃癌术后 脂肪肉瘤 腹膜转移癌 腹腔血管病变 动脉瘤动脉夹层假性动脉瘤动脉狭窄血管变异静脉栓塞 动脉瘤 CTVE MIP VR 动脉夹层 型 左锁骨下动脉以远 假性动脉瘤 动脉管壁被撕破或穿破 血液自此破口流出而被主动脉邻近组织包裹而形成血肿 多由于创
