手术病人麻醉护理

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1、 手术病人的麻醉护理 手术室丁小娟2015 11 19 只有小手术 没有小麻醉 Contents 常见的麻醉方式及配合 手术病人麻醉后的护理 临床镇痛泵的使用 麻沸散是世界最早的麻醉剂 麻沸散是华佗创制的用于外科手术的麻醉药 传说华佗的儿子沸儿误食了曼陀罗的果实不幸身亡 华佗万分悲痛 在曼陀罗的基础上加了其他的几味中草药研制出了世界上最早的麻醉药 为了纪念他的儿子将这种药命名为 麻沸散 华佗曾经试图利用麻沸散给关羽刮骨疗毒 遭到了关羽的拒绝 结果他在没有接受麻醉的情况下进行了手术 后来华佗建议曹操进行开颅手术 也利用麻沸散 曹操不相信华佗 将他处死 麻沸散的配方被狱卒的妻子烧掉 麻醉的发展史

2、1846年Morton在美国麻省总医院 MGH 公开演示了乙醚麻醉获得成功 揭开了现代麻醉学的首页 麻醉的发展史 麻醉的最基本任务 消除手术所致的疼痛 麻醉学的范畴 现代麻醉学研究范畴有了很大的拓展 包括了 临床麻醉学 clinicalanesthesia 急救复苏学 first aidandCPCR 重症监测治疗学 IntensiveCareUnit ICU 疼痛治疗学 Painmanagement 由于麻醉学科的内涵不断拓展 卫生部定义麻醉学为二级学科 临床一级科室 为学科的发展构建了合理的架构 麻醉的概念 麻醉 Anesthesia 是指应用药物或其它方法消除病人手术过程中的疼痛 保障病

3、人安全 为手术创造良好条件的技术 理想的麻醉 安全 无痛 精神安定 适当的肌肉松弛 麻醉的基本任务 消除疼痛保障安全为外科手术创造良好条件意外情况的防护和治疗 麻醉前访视 麻醉前评估1 健康史年龄 性别 饮食习惯 嗜好 吸烟 饮酒等 既往麻醉史与手术史 药物使用情况 降压药 降糖药等 2 身体状况 1 心 肺 肝 肾和脑等重要脏器功能情况 2 水 电解质和酸碱平衡情况 3 牙齿有无缺损 松动 有无假牙 4 有无脊柱畸形或骨折 有无椎间盘突出 5 穿刺部位皮肤有无感染等 麻醉前访视 麻醉前评估3 辅助检查 1 实验室检查 血 尿 便常规 出凝血时间 生化 电解质 肝肾功能 乙肝五项 梅毒 艾滋

4、2 心电图 ECG 胸部X线检查 3 针对性检查 内镜 CT MRI 心超等 4 心理社会状况5 麻醉方法的选择 以病人身体情况 病情程度 经济情况 手术部位与范围等选择麻醉方法 评估病人对麻醉和手术的耐受力 常用 国际通用ASA分类法 第一类 I 心 肺 肝 肾和中枢神经系统功能正常 发育 营养良好 能耐受麻醉和手术 第二类 心 肺 肝 肾等器官有轻度病变 但代偿健全 对一般麻醉和手术能耐受 第三类 心 肺 肝 肾等器官病变严重 功能减退 体力活动受限 但尚能应付日常工作 麻醉和手术均危险 充分准备后 能耐受 第四类 心 肺 肝 肾等器官病变严重 功能代偿不全 经常威胁着生命安全 施行麻醉和

5、手术很危险 难以耐受 第五类 V 无论手术与否 生命难以维持24小时的濒死病人 麻醉和手术异常危险 不宜行择期手术 I 级病人麻醉经过平稳 级病人有一定危险 麻醉前需尽可能做好充分准备 V级病人麻醉风险性极大 Contents 常见的麻醉方式及配合 临床麻醉方法分类 临床麻醉分类较易混淆 重点讲明全身麻醉和局部麻醉两大类 全身麻醉 generalanesthesia 静脉麻醉 intravenousanesthesia 吸入麻醉 inhalationanesthesia 复合麻醉 combinedanesthesia 局部麻醉 localanesthesia 包括 表面麻醉 topicanes

6、thesia 局部浸润麻醉 localinfiltrationanesthesiaorblock 区域阻滞麻醉 regionalanesthesia 神经丛阻滞麻醉 颈丛阻滞 cervicalblock 和臂丛阻滞 brachialblock 椎管内麻醉 蛛网膜下腔麻醉 Subarachnoidanesthesia 硬脊膜外麻醉 epiduralanesthesia 全身麻醉 Generalanesthesia 麻醉药经呼吸道吸入或静脉 肌内注射 对中枢神经产生暂时性抑制 使病人呈现意识和痛觉消失 反射活动减弱 肌肉松弛等状态 特点 可逆性 可控性 无时间限制 一 全身麻醉 分类 根据全身麻醉

7、药物给药途径的不同分为 吸入麻醉 经呼吸道吸入静脉麻醉 经静脉注入复合麻醉 手术中联用两种以上麻醉药物和方法基础麻醉 利用某些药物使病人进入类似睡眠 但非麻醉 的状态 一 吸入麻醉 inhalationanesthesia 是将气体或挥发性液体麻醉药经呼吸道吸入而引起全身麻醉作用的方法 在临床麻醉中应用最为广泛 吸入麻醉常用药物有氧化亚氮 氟烷 恩氟烷 异氟烷 七氟烷 地氟烷等 全身麻醉 吸入全麻 优点 麻醉药直接经呼吸道吸入和排出 麻醉深度的调节容易 缺点 对呼吸道有刺激 麻醉诱导期易出现并发症 苏醒早期痛觉较静脉麻醉明显 安全 有效的完全无知觉状态 并可消除病人焦虑 使肌肉松弛 痛觉消失

8、易发生循环衰竭和呼吸抑制 有些有刺鼻气味 二 静脉麻醉 intravenousanesthesia 是一种将静脉麻醉药注入病人静脉内 通过血液循环作用于中枢神经系统而产生全身麻醉的方法 二 静脉麻醉 与吸入药的最大区别是 药物不能以原形排出 需要经过代谢 优点 诱导迅速 对呼吸道无刺激 操作方便和药物无爆炸性等优点 可用于吸入麻醉前诱导 全麻维持或单独用于小型手术 无痛类 缺点 多数静脉药镇痛效果不强 肌肉松弛效果差 麻醉深度不易调节 用过量造成呼吸 循环抑制 有些药引起喉反射而导致喉痉挛或支气管痉挛 常用的静脉麻醉药 巴比妥类 硫喷妥钠 呼吸中枢选择性抑制 激发喉痉挛或支气管痉挛 目前临床已

9、不常用 氯胺酮 分离麻醉药地西泮类 安定 咪唑安定异丙酚 常用于全麻诱导 基本替代硫喷妥钠 静脉复合麻醉的诱导 维持 如脑科手术 麻醉性镇痛药 芬太尼 吗啡常用 芬太尼 丙泊酚 肌松药或丙泊酚 氯胺酮 肌松药 三 复合麻醉 combineanesthesia 采用两种或两种以上全麻药或 和 麻醉方法施行麻醉 称为复合麻醉 combineanesthesia 这是当前临床研究和使用最广的一种方法 常用的复合麻醉方法有全静脉复合麻醉和静吸复合麻醉 四 基础麻醉 肌内注射硫喷妥钠或静脉注射羟丁酸钠使病人进入睡眠状态 以利于手术操作 常用于小儿外科中 小手术 故又称小儿基础麻醉 因使用剂量小 止痛不全

10、 维持时间短 故常需配合局麻 基础麻醉实际上相当于很浅的全身麻醉 因此 仍应按全麻常规护理 氯胺酮 二 椎管内麻醉 椎管内麻醉 intraspinalanesthesia 是指将局部麻醉药注入蛛网膜下腔或硬膜外腔 从而使部分脊神经传导功能发生可逆性阻滞的麻醉方法 可分为蛛网膜下腔阻滞麻醉 硬膜外腔阻滞麻醉 一 蛛网膜下腔阻滞麻醉 简称腰麻 定义 是将局麻药注入蛛网膜下腔 作用于脊神经根 阻滞部分脊神经传导的麻醉方法 适应证 禁忌证 蛛网膜下腔阻滞 适应证 适用于2 3小时以内的下腹部 盆腔 下肢和肛门会阴部手术 由于它的并发症较多 麻醉时间也有限制 已多被硬膜外阻滞所代替 禁忌证 脊柱畸形 外

11、伤或结核 穿刺部位或邻近皮肤感染 严重休克 感染 贫血 脱水 中枢神经系统疾病 急性心力衰竭或冠心病发作 婴幼儿及不合作的病人 蛛网膜下腔阻滞病人的护理措施 麻醉配合 协助麻醉师帮助病人摆好体位 取低头 弓腰 抱膝姿势 使棘突间隙张开以利穿刺 注药后根据手术需要 在5 10分钟内改变病人体位以调节麻醉平面麻醉后极短的时间内 病人感觉消失其顺序为 脚趾 足部 大腿 最后为腹部麻痹 而感觉恢复的顺序正好相反 穿刺部位 皮肤 皮下组织 棘上 棘间 黄韧带 第一落空感 硬脊膜 蛛网膜 第二落空感 有脑脊液流出 成功标志 腰麻期间并发症的观察及护理 恶心呕吐 血压下降心率减慢 呼吸抑制 原因 麻醉区域交

12、感神经阻滞 迷走神经兴奋 内脏牵拉 处理 遵医嘱扩容 使用升压药 原因 麻醉平面过高 局麻药浓度偏高 用量偏大 抑制呼吸肌 表现 胸闷气短 咳嗽 说话无力 处理 给氧 气管插管 辅助呼吸 原因 内脏牵拉 呕吐中枢缺氧 迷走神经兴奋 麻药副作用处理 放低上身 头偏向一侧 防误吸 必要时给予托烷司琼静脉注射 二 硬膜外阻滞麻醉 定义 是将局麻药注入硬膜外腔 作用于脊神经根 阻滞部分脊神经的传导受到的麻醉方法 方法 硬膜外麻醉的适应证和禁忌证 适应证 硬膜外麻醉平面是节段性的 适用范围较广 最常用于横膈以下的各种腹部 腰部和下肢手术 且不受手术时间的限制 还用于颈部 上肢和胸壁手术 但麻醉操作和管理

13、技术都较复杂 采用时要慎重 禁忌证 同腰麻 常用药物和注射方法 常用药物 利多卡因 丁卡因 布比卡因 罗哌卡因注入试验量后 观察5 10分钟 追加全量 称为初量 初量作用将消失时 再注入第二次量 为初量的1 2 2 3最常用的 腰麻硬膜外联合麻醉腰麻 起效快硬膜外 持续时间长 护理配合 安置体位 麻醉体位 要求病人两手抱膝 大腿贴近腹壁 头尽量向胸部屈曲 使腰背部向后弓成弧形 棘突间隙张开 便于穿刺 同时背部与平面垂直 平齐手术台边沿 但在临床实际操作中 要想摆到这么理想的体位很难 巡回护士有时需一手抱病人的颈部 一手固定病人的双膝而且还要反复多次指点解释 病人配合上存在难度 巡回护士也增加了

14、工作强度 故而最好能在术前进行体位的摆放练习 穿刺点 麻醉配合 一般穿刺点选择3 4腰椎 L3 L4 或4 5腰椎 L4 L5 间隙 腰麻病人的体位 1 穿刺针或导管误入血管原因 由于血管扩张或未回抽就注药所所致 出现麻药中毒反应 处理 吸氧 控制惊厥 补液维持循环 2 导管折断原因 多因导管质差 拔管技术不当所致 表现 拔出后导管短缺 处理 预防为主 规范操作技术 一旦发现 夹出或切开取出 麻醉后并发症的观察与护理 3 硬膜外血肿原因 硬膜外腔血管损伤所致 表现 较大可压迫脊髓引起截瘫 出现下肢感觉运动障碍 处理 避免强行操作 卧床休息 止血剂 早期 8小时 手术切开椎板 清除血肿清除 4

15、硬膜外脓肿原因 无菌操作不严 血肿感染后所致 表现 出现全身与局部感染征 腰部剧痛 咳嗽 弯颈 屈腿疼痛加剧 高热 寒战 神经根反射性疼痛 同时棘突压痛和叩痛 截瘫处理 应用大量抗菌素 及早切开排脓 麻醉后并发症的观察与护理 5 全脊髓麻醉 是硬膜外麻醉最危险的并发症 穿刺时针尖不慎刺破硬脊膜未被发现 将硬膜外阻滞所用的麻醉药全部或大部分注入蛛网膜下腔 导致全部脊神经被阻滞 表现 护理 麻醉后并发症的观察与护理 全脊髓麻醉的急救处理表现 血压下降 胸闷 呼吸困难 脉速或微弱 严重者血压消失 呼吸浅慢 甚至呼吸心跳停止 预防 注药前回抽 先试验剂量 防术中躁动 处理 加强呼吸管理 气管插管接呼吸

16、机辅助呼吸 维持有效循环血量 加速输液 给升压药 应用血管收缩药升压 胸外心脏按压 三 局部麻醉 局部麻醉 简称局麻 是应用局部麻醉药暂时阻断某些周围神经的冲动传导 使这些神经所支配的区域产生麻醉作用 优点 神志清醒 生理干扰小 并发症少 方法简便 缺点 止痛局限 不完善 不能满足很多手术需要 表面麻醉 表面麻醉 将渗透性强的局麻药施用于粘膜表面 透过粘膜而阻滞粘膜下的神经末梢 使粘膜产生麻醉现象 适用于 五官 2 4 利多卡因常用 局部浸润麻醉 沿手术切口由浅入深注入 阻滞组织中的神经末稍而达到麻醉作用 0 5 普鲁卡因或0 25 0 5 利多卡因 应用最广 是临床上应用最广的局麻方法 区域阻滞麻醉 围绕手术区底部注药 在四周及基底阻断通向手术区的神经干和神经末梢 适用于 局部肿块切除 乳腺 神经阻滞麻醉 臂丛 适用于 上肢或肩部手术 神经刺激仪 臂丛神经阻滞 常用局麻药 有两大类 酯类 如普鲁卡因 丁卡因等 酰胺类 如利多卡因 布比卡因等 其中丁卡因和利多卡因渗透性能好 作用时间长 适用于表面麻醉和神经阻滞麻醉 普鲁卡因毒性小 安全用量大 适用于局部浸润麻醉 局部麻醉并发症 主要类