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1、 糖尿病肾病的诊断和相关防治 毛细血管间肾小球硬化症 Kimmelstiel Wilson综合征 1936年首次报道8例 糖尿病肾病 and Reduce Life Expectancy due to Cardio Vascular Events By a Simple Screening for Microalbuminuria in People with Type 2 diabetes 2003 Year of the Kidney for the IDF 一 感染性病变 1 肾盂肾炎 2 肾乳头坏死 糖尿病肾病包括 1 大血管病变 1 肾动脉硬化 2 肾小动脉硬化 2 微血管病变 肾小
2、球硬化 1 结节性硬化 2 渗出性硬化 3 弥漫性硬化 二 血管性病变 糖尿病肾病患病率和发病率 T1DM T2DM 微量白蛋白尿患病率 蛋白尿发病率 蛋白尿患病率 累计蛋白尿发病率 诊断后病程 年 3 5 10 15 20 25 10 25 0 5 3 年 15 20 3 0 5 2 8 6 28 0 46 0 15 25 1 2 年 10 25 3 0 6 0 10 0 28 0 56 0 糖尿病病程 年 蛋白尿患病率 Type 2 Type 1 Ritz E et al NEJM 1999 341 1127 糖尿病病程与蛋白尿患病率 Type 2 Type 1 蛋白尿病程 年 肾衰患病率
3、 Ritz E et al NEJM 1999 341 1127 蛋白尿病程与肾衰患病率 亚洲2型糖尿病微量白蛋白尿患病率 l印度36 3 l日本26 2 l南亚40 男 33 女 l中国42 9 MAPS l欧洲33 男 19 女 中国2型糖尿病高血压患者中微量白蛋 白尿的患病率 MicroAlbuminuria Prevalence Study MAPS in Hypertensive Typ2 Diabetic Patients in China A Prevalence Study MAPS研究 目的 l了解亚洲2型糖尿病高血压患者白蛋白尿 和微量白蛋白尿的患病率 l评估临床血压控制水
4、平 l记录相关的心血管危险因素 糖尿病控制情况和 并发症 Final results on 6801 patients 各国入选情况 白蛋白尿和微量白蛋白尿检测情况 白蛋白 2046 83 01 微量白蛋白 989 40 11 微量白蛋白 1057 42 9 Analysed Population n 2466 白蛋白 419 17 From a baseline of 2466 patients that were screened with Nephur 7 95 CI 42 9 微量白蛋白尿 41 9 43 9 95 CI 德安DEMAND 全球性2型糖尿病患者微量白蛋白尿 筛查项目 P
5、revalence of Albuminuria China n 5143 2型糖尿病中 尿白蛋白量为死亡的危险因子 17 Schmitz A Vaeth M Diab Med 1988 5 126 134 0 0 0 5 1 0 510 诊断后年数 存活率 尿白蛋白浓度 g mL 15 16 40 41 200 1 糖尿病肾病患病率高 在美国和欧洲 糖尿病是ESRD最常见的单一原因 DM的患病率 尤其T2DM 不断增加 DM患者的寿命更长 DM伴ESRD者更多地接受正式的ESRD治疗 美国糖尿病肾病发病率在过去10年增加了150 新ESRD 病人中糖尿病肾病占40 2 糖尿病肾病治疗费用高
6、1997年糖尿病肾病伴ESRD的费用超过156亿美元 糖尿病 肾病透析费用约为51000美元 比非DM高12000美元 糖尿病肾病的严重性 慢性肾衰的主要病因 l70年代 1 慢性肾炎2 慢性间质性肾炎 3 糖尿病肾病4 其它 l90年代 1 糖尿病肾病 USA 40 2 高血压肾病 USA 33 3 慢性肾炎 USA 约10 4 慢性间质性肾炎 5 缺血性肾病6 其它 如囊性肾病 1 遗传 血管紧张素II 1型受体的染色体区 血管紧张素原基因 ACE I基因 钠 锂交换活性 钠 质子交换 2 血糖控制不良 3 血压控制不良 4 吸咽 T1DM T2DM 对血管内皮细胞有损伤作用 糖尿病肾病的
7、危险因素 1 肾脏体积增大约30 2 肾小球滤过率增高20 40 3 肾血浆流量和滤过分数也大多增高 4 控制不良时尿白蛋白排出增多 5 患病2 5年后肾小球毛细血管基底膜增 厚系膜区大量基底膜基质增加 病理生理改变 早期 结节呈圆形 椭圆形或锥形 直径为20 200毫微米 内含透明物质 PAS染色阳性 可累 及数个肾小球 晚期 1 结节性肾小球硬化 Kimmelstiel Wilson 由球蛋白 粘多糖和白蛋白等特质积蓄在 肾小球毛细血管外周 形成新月体 同时也可积 蓄在球囊内 使囊腔呈纺锤形 毛细管襻陷闭 2 渗出性肾小球硬化 包囊内小滴 一般较轻 但病变范围广泛 使血管系膜 以至整个肾小
8、球基底膜增厚 电镜检查可发现血 管系膜中有基膜样物质可以与结节性硬化同时存 在 3 弥漫性肾小球硬化 1 GFR增高 确诊时已存在 并一直持续到出现蛋白尿 GFR增高是肾小球滤过过度 可能加速糖尿病肾 病的发生和发展 机制 血糖升高 酮体增多 CH 胰高糖 素 前列腺素水平增高 饮食中蛋白质过高 临床表现 为糖尿病肾病最重要的表现 早期为微量白蛋白尿 microalbuminuria 尿白蛋白排出量在20 200ug 分钟 30 300mg 24h 临床糖尿病肾病 尿白蛋白排出量 200ug 分钟 300mg 24h 2 蛋白尿 中度数为 5 20 ug min 范围 1 13 87 1 ug
9、 min 10 ug min 659 10 14 70 15 19 24 20 200 34 4 32 90 可信限上限 13 2 ug min 787例正常的UAE结果 92 6 微量白蛋白尿预测肾病 尿白蛋白排出量n发生肾病率 1 2 3 4 30 ug 分 30 140 ug 分 28 ug 分 70 ug 分 15 ug 分 55 8 15 8 64 7 29 14 2 7 2 5 3 7 0 12 微量白蛋白尿可作为糖尿病肾病的危险预测因子 高蛋白 摄入 肾小球滤过率 增加 肾血浆流量 增加 肾脏体积重量 增加 蛋白尿 肾单位丢失 高蛋白直接导致肾脏损伤 GFR loss ml mi
10、n year per 1 73 m Peterson Ann Intern Med 1995 123 754 10 8 6 4 2 0 蛋白尿 3g 蛋白尿升高 肾功能恶化 微量白蛋白尿是心血管死亡事件的强 有力的预测因子 心血管死亡事件的5年风险预测 l吸烟 2 8 l2型糖尿病3 7 l冠心病3 6 l微量白蛋白尿 3 3 约占10 尿蛋白 3g 24h 血清蛋白降低 浮肿 预后差 二年生存率50 左右 3 肾病综合征 4 高血压 是晚期表现 但在早期就出现升高趋 势 高血压可加速肾病的发展 出现蛋白尿后GFR呈进行性下降 每月下降 1ml 分钟 年轻患者多死于尿毒症 老年患者多死于冠 心
11、病 5 肾功能衰竭 一旦出现临床蛋白尿 绝大多数 患者的肾功能逐渐减退 最终出现肾 功能不全 而在肾衰进展过程中 尿 蛋白排泄量并不减少 与肾病综合征 同时存在 患者常合并贫血 营养不 良 内科治疗非常困难 糖尿病视网膜病变 95 以上 神经病变 外周神经和植物神经 心血管病变 坏疽 6 其它表现 主要依据蛋白尿 除外其它原因 泌尿系感染 DKA 心力衰竭 肾小球肾炎 肾动脉硬化 肾穿刺活检 必要时 T1DM T2DM 有区别 诊 断 糖尿病肾病不同阶段的主要特点 阶段主 要 特 点发生时间 一期 二期 三期 四期 五期 早期肾肥厚 功能过高 无症状期 尿白蛋白排出正常 但存在肾小球病变 如
12、基底膜增厚 肾病危险阶段 特点是持续性并不断增加尿白蛋白排出 微量白蛋白尿 但无临床蛋白尿 伴有临床蛋白尿的糖尿病肾病 末期肾衰 确诊时 患糖尿病数年后 持续数十年 典型者在患糖尿 病7年以上 典型的在糖尿病 后15 18年 典型的在患糖尿 病后26年以上 无白蛋白尿 糖尿病病程 5年 血清肌酐快速升高 尿中有 红细胞 白细胞和红细胞管型 的糖尿病肾病患者可以有血 尿甚至红细胞管型 不考虑糖尿病肾病的现象 运动 妊娠 血糖控制不良 充血性心衰 高血压 泌尿系感染 一过性白蛋白尿的原因 尿常规 蛋白 临床肾病 重复1次 MAU检测 蛋白 开始治疗 2次 3 6月内 MAU 重复1次 1 year
13、 T2DM的DN筛查 开始治疗 糖尿病肾病临床分期 根据UAE 非定时性UAE定时收集尿标本 未调整 ug ml 校正 与Cr mg g 过夜 ug 分 24h mg 24h 正常 MAU 早期 大量白蛋白尿 临床 200 300 200 300 糖尿病肾病 预防 治疗 发病机制治疗人类的疗效 高血糖 高血压 肾小球高滤过 脂质 胆固醇 AGEs 氧化应激 蛋白激酶C TGF 醛糖还原酶 山梨醇 GH IGF 1 严格控制血糖 降压药 ACEI ARB 低蛋白饮食 降脂药 氨基胍 抗氧化剂 如VitE PKC抑制剂 TGF 抗体 PKC抑制剂 醛糖还原酶抑制剂 如Tolrestat 无明确治疗
14、 已证明 已证明 已证明 重要的辅助治疗 正在试验 正在试验 尚不清楚 尚不清楚 有疑问 不清楚 糖尿病肾病的预防与治疗 糖尿病肾病的降血糖治疗 1 Malmo Study 瑞典 T1DM 强化组 56例 肾病 32 18 56 常规组 104例 肾病 56 58 106 2 Pirart Study 随访 2795例 结果 血糖越高 糖尿病肾病发生率越高 DCCT前的研究 3 Steno Studies 丹麦 T1DM 30例 分常规和CSII组 CSII组 GFR恢复正常 尿白蛋白排出率不增加 4 Kroc Study T1DM 70例 均有视网膜病变 强化组 CSII HbA1c 血糖接
15、近正常 尿UAE48 16ug 分 常规组 尿UAE不变 5 Aarhus Study 丹麦 T1DM CSII治疗后GFR降至正常 138 18 116 15ml 分 尿白蛋白排出量不变 6 Dallas Study CSII组 30例 尿UAE排出不增加 毛细血管基底膜厚度减轻 视网膜病变发展慢 常规组 24例 HbA1c增高 尿白蛋白增加 研究对象 非肥胖T2DM 110例 102完成6年研究 设计类似于DCCT 胰岛素强化组与常规组 结果 Kumamoto Study 强化组常规组 HbA1c FBS mg dl 视网膜病变 激光治疗 肾病 7 1 126 69 40 70 9 4 2
16、21 DCCT 结果 HbA1c MBG mg dL FBG mg dL 强化组 常规组 7 2 9 1 155 230 126 164 强化组与常规组相比病变进展危险度 糖尿病视网膜病变 激光治疗 微量白蛋白尿 40mg 日 临床蛋白尿 300mg 日 糖尿病神经病变 70 3 56 60 54 64 结论 胰岛素强化治疗能有效地延缓T1DM微血管和神经并发症的发 生和进展 EDIC结论 青少年早期强化治疗期间得到 的益处 可以持续到研究结束后至 少4年 早期良好血糖控制有后续作用 UKPDS控制血糖研究 强化控制血糖组 FBS 110mg dl 常规组 饮食控制 如果有症状或FBS 270mg dL 加降糖药物 结果 强化组 常规组 HbA1c 7 0 7 9 FBS 7 3 9 0mmol L UKPDS 强化治疗组 UKPDS结果 控制血糖 总的糖尿病相关终点 心肌梗塞 微血管病变终点 白内障摘除 视网膜病变进展 微量白蛋白尿 12 16 25 24 21 33 UKPDS UKPDS强化组与常规组比较 微血管病变 激光治疗 微量白蛋白尿 血清肌酐增加1倍 25 29 24 a
