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1、神经系统疾病营养支持适应症和操作神经系统疾病营养支持适应症和操作 规范共识全面解读和病例分享规范共识全面解读和病例分享 前言前言 近20年来随着对神经系统疾病特别是危重神经 疾病的深入了解 营养支持作为治疗的重要组 成部分得到越来越多神经科医护人员的重视 2008年我国一项涉及15098例住院患者营养状 况的调查显示 神经科具有营养风险的患者比 例高达36 6 但接受营养支持的患者仅有 9 2 其中肠内营养2 8 肠外营养6 4 而后者不规范的非混合输注达到69 1 蒋朱明 陈伟 朱赛楠 等 中国东 中 西部大城市三甲医院营养不良 营养不足 营养风险发生率及营养支持应用状况调查 中国临床营养杂
2、志 2008 16 335 338 神经系统疾病增加营养风险神经系统疾病增加营养风险 发生营养不足病因发生营养不足病因 肠外肠内营养学分会神经疾病营养支持学组 神经系统疾病营养支持适应症共识 2011版 中华神经科杂志 2011 44 11 785 787 神经系统疾病增加营养风险神经系统疾病增加营养风险 发生营养不足的结局发生营养不足的结局 中华肠内肠外营养学分会各专业学组成立中华肠内肠外营养学分会各专业学组成立 及营养支持共识修订出版及营养支持共识修订出版 2009年 神经系统疾病肠内营养支持适应证 共识 2011年肠外肠内营养学分会神经 疾病营养支持学组 老年营养学组 天津医 学会肠外肠
3、内营养学分会成立 神经病营养学组对共识内容进行了修改与完 善 并标明了证据级别 神经系统疾病营养支持适应证共识 2011版 于2011年11月在 中华神经科杂志 发表 神经系统疾病营养支持适应证共识 神经系统疾病营养支持适应证共识 20112011版 版 神经系统疾病伴吞咽障碍患者神经系统疾病伴吞咽障碍患者 肠内营养支持肠内营养支持 背景 神经系统疾病伴吞咽障碍 既可威胁患者气 道安全 导致误吸和吸入性肺炎 又可造成进 食量减少 引起营养不足 卒中患者入院时 51 64 存在吞咽障碍 其中半数长期 个月 不能恢复 卒中 患者入院时已经存在营养不足的占9 3 19 2 住院 周新增营养不足的占1
4、0 1 如果伴 有吞咽障碍则营养问题更加严重 神经系统疾病伴吞咽障碍患者神经系统疾病伴吞咽障碍患者 肠内营养支持肠内营养支持 证据 多项临床研究发现卒中患者营养不足与不良 预后 病死率 并发症 住院时间延长和 功能残疾程度 相关 1996 2003欧洲一项急性卒中患者喂养与普通 膳食的临床试验 神经系统疾病伴吞咽障碍患者神经系统疾病伴吞咽障碍患者 肠内营养支持肠内营养支持 证据 第一部分纳入急性卒中不伴吞咽障碍 发病 30 内 患者4023例 随机分为普通饮食组 与加强营养补充组 结果虽然加强营养补充组 病死率降低了0 7 但死亡和不良预后发生率 增加0 7 提示急性卒中不伴吞咽障碍患者无 需
5、加强营养补充 级证据 神经系统疾病伴吞咽障碍患者神经系统疾病伴吞咽障碍患者 肠内营养支持肠内营养支持 证据 第二部分纳入急性卒中伴吞咽障碍患者859例 随机分为早期 7 内 肠内喂养组和延 迟 7 后 肠内喂养组 早期给予必要的 肠外碳水化合物 个月后早期肠内喂养患者 绝对死亡危险比延迟肠内喂养患者减少了 5 8 死 亡 和 不 良 预 后 减 少 1 2 提示卒中伴吞咽障碍患者早期肠内喂养可减少 病死率 级证据 神经系统疾病伴吞咽障碍患者神经系统疾病伴吞咽障碍患者 肠内营养支持肠内营养支持 证据 第三部分纳入急性卒中伴吞咽障碍患者321例 随机分为NGT喂养组和经皮内镜下胃造口 喂养组 个月
6、后PEG喂 117例 患者绝对死 亡危险比NGT喂养 115例 增加了1 0 死 亡和不良预后危险增加 7 8 提示卒中伴 吞咽障碍患者早期开始PEG喂养可能增加不良 预后危险 级证据 神经系统疾病伴吞咽障碍患者肠内营养支神经系统疾病伴吞咽障碍患者肠内营养支 持持 其他神经系统疾病 如脑肿瘤 神经系统变 性疾病 运动神经元病和多系统萎缩等 中枢神经系统脱髓鞘疾病 多发性硬化等 中枢神经系统感染性疾病 病毒性脑炎 等 运动障碍性疾病 帕金森病 亨廷 顿病和迟发性运动障碍等 周围神经疾病 神经肌肉接头疾病和肌肉疾病等均导致吞 咽障碍引起营养不足 神经系统疾病伴吞咽障碍患者神经系统疾病伴吞咽障碍患者
7、 肠内营养支持肠内营养支持 目前已有一些针对该类疾病伴吞咽障碍患者 的小样本 46 122例 研究 与NGT相比 PEG喂养患者获益 即护理操作方便 喂养中 断少 处方完成率高 体重增加 误吸率和 脱管率低以及生存率高 级证据 2011年一项运动神经元病管饲喂养的 系统分 析显示 PEG优于经口或NGT喂养 级证 据 神经系统疾病伴吞咽障碍患者神经系统疾病伴吞咽障碍患者 肠内营养支持肠内营养支持 神经系统疾病伴认知障碍患者神经系统疾病伴认知障碍患者 肠内营养支持肠内营养支持 背景 痴呆患者因食欲减退 经口摄入不足或根本 不会进食而营养摄入不足 又可因难以控制 的活动而能量消耗增加 因此普遍存在
8、营养不 足问题 阿尔茨海默病在老年期痴呆中最为常见 约 占老年期痴呆的50 痴呆患者早期饮食结构发生改变 晚期进食 障碍比例高达85 8 必将导致营养不足 体质量指数下降 并与死亡风险增加相关 级证据 神经系统疾病伴认知障碍患者神经系统疾病伴认知障碍患者 肠内营养支持肠内营养支持 证据 痴呆患者经加强肠内营养支持可能获益 2011 年一项系统分析纳入13个随机或非随机对照研 究 结果显示痴呆患者经口补充营养能够增 加体重 级证据 神经系统疾病伴认知障碍患者神经系统疾病伴认知障碍患者 肠内营养支持肠内营养支持 证据 2000年一项针对严重痴呆患者 1545例 肠 内营养支持的队列研究发现 管饲喂
9、养可延 长患者生存时间 与非管饲喂养相比 管饲 喂养 年后患者死亡风险降低 级证据 2001年一项纳入122例老年管饲患者 其中痴 呆患者88例 的RCT研究结果显示 PEG组患 者 个月后生存率明显高于 NGT组 误吸率 降低 拔管率下降 周末白蛋白升高 级证据 神经系统疾病伴认知障碍患者神经系统疾病伴认知障碍患者 肠内营养支持肠内营养支持 背景与证据 意识障碍患者是营养不足的高危人群 虽然 很少有相关临床研究 但不能正常进食的短 期或长期意识障碍患者均须予以营养支持 神经系统疾病伴意识障碍患者神经系统疾病伴意识障碍患者 肠内营养支持肠内营养支持 神经系统疾病肠内营养支持神经系统疾病肠内营养
10、支持 操作规范共识 操作规范共识 20112011版 版 一 营养风险筛查一 营养风险筛查 背景与证据 神经系统疾病伴吞咽障碍患者进食减少或不 能进食 危重神经疾病患者分解代谢大于合 成代谢 部分神经疾病患者病前就已经存在 营养不足或营养风险 因此有必要进行营养 风险筛查 nutrition risks screening NRS 以确定进一步的营养评估和营养支持方 案 NRS 2002 NRS 2002 营养状态评分标准 营养状态评分标准 0分正常营养状态 轻度 1分 3月内体重丢失5 或食物摄入为正常需要量的50 75 中度 2分 2月内体重丢失5 或前一周食物摄入为正常需要量 的25 5
11、0 重度 3分 1月内体重丢失5 3月内体重下降15 或BMI 3 级 是 脑卒中患者存在营养不良的主要原因 注 洼田饮水试验 病人端坐 饮温水30ml 评估标准 能顺利将水咽下为1级 分两 次咽下并不呛咳为2级 能一次咽下但有呛 咳为3级 分两次咽下有呛咳为4级 频繁呛 咳不能全部咽下为5级 3级以上为吞咽困难 营养风险筛查营养风险筛查 NSR Nutritional Risk Screening 营养状况评分 0分 3分 3 疾病严重程度评分 0 3分 2 年龄评分 70岁以上为1分 3项总评分 营养风险总评分 6 NRS 2002 NRS 2002 营养状态评分标准 营养状态评分标准 0
12、分正常营养状态 轻度 1分 3月内体重丢失5 或食物摄入为正常需要量的50 75 中度 2分 2月内体重丢失5 或前一周食物摄入为正常需要量 的25 50 重度 3分 1月内体重丢失5 3月内体重下降15 或BMI 3分 结合临床 应制定营养支持计划 此患者NRS 6分存在明显营养风险 营养筛查与营养支持营养筛查与营养支持 神经疾病营养支持共识 急性脑卒中伴吞咽障碍患者推荐期7天内尽早开始营养支持 A 问题3 患者可能存在营养相关问题 A 病前存在的营养不足 B 吞咽障碍和摄入不足 C 高分解代谢 营养需求增加 D 营养吸收或利用障碍 此卒中患者遇到的营养问题 病前可能存在营养不足 吞咽障碍
13、尤其是双侧半球和脑干受损40 60 及意识障碍所致营养摄入减少 营养需求增加 分解与合成代谢失衡 营养吸收或利用障碍 其他 卒中后误吸所致吸入性肺炎 肺感染等 神经疾病营养代谢障碍原因神经疾病营养代谢障碍原因 营养摄入减少 意识障碍 急性胃黏膜病变 消化道出血 精神障碍 急性胃肠功能障碍 胃瘫 腹胀 腹泻 肠梗阻 神经性球麻痹人工气道与机械通气 神经源性呕吐 神经疾病营养障碍原因神经疾病营养障碍原因 营养需求增加 分解与合成代谢失衡 脑损伤 REE消耗 SIRS 感染或非感染性 REE消耗 20 40 SepsisREE消耗 155 REE 静息能量消耗 生成比正常 150 200 2 5mg
14、 kg min 糖异生 糖原分解 葡萄糖利用 应激状态下代谢变化特点应激状态下代谢变化特点 糖糖 蛋白质分解比正常 40 50 氨基酸糖原异生 肝氨基酸合成急性相蛋白 C反应蛋白等 内脏蛋白 白蛋白 转铁蛋白 前白 蛋白 合成 氮产物 Cr 尿素 氨 净氮丢失20g 30g d 相当于蛋白质200g d 肌肉蛋白750g d 细胞因子作用 蛋白质合成 负氮平衡 细胞结构及功能受影响 低蛋白血症 体重 肌肉消耗 应激状态下代谢变化特点应激状态下代谢变化特点 蛋白质蛋白质 廓清加速 氧化速度达正常的200 甘油和乳酸糖原异生 无氧酵解乳酸和酮体 乳酸血症 游离脂肪酸 代谢性酸中毒 体重下降和消瘦
15、应激状态下代谢变化特点应激状态下代谢变化特点 脂肪脂肪 水钠潴留 免疫功能 应激状态下代谢变化特点应激状态下代谢变化特点 其他其他 问题问题4 4 选择何种营养支持方式 选择何种营养支持方式 EN or PN EN or PN 肠内营养的优势 维持胃肠道的结构和功能 减少毒素以及可能的细菌易位 比肠外营养更加经济 更少的并发症 If the gut works use it 只要胃肠道有功能就应使用它 问题5 应选择何种肠内营养输注管道 适应应症 短期管饲 胃动力基本正常 误吸风险小 禁忌症 严重胃潴留 误吸风险大 短期管饲营养途径短期管饲营养途径 鼻胃管鼻胃管 营养途径选择营养途径选择 此脑
16、卒中患者选择肠内营养 鼻胃管营 养支持途径 问题6 应给予多少能量 营养素营养素 蛋白质 4 kcal g正常人0 8 1 0g kg d 52 65g 碳水化合物 4 kcal g最大量 7g kg d 455g 脂肪9 kcal g1 0g kg d 65g 水 30 40ml kg d 1950 2600ml 维生素水溶性和脂溶性 矿物质电解质 微量元素 超微量元素 膳食纤维 推荐意见推荐意见 轻症 GCS 12分或APACHE 16分 非卧床患者 25 35Kcal kg d 糖脂比 7 3 6 4 热氮比 100 150 1 轻症卧床患者 20 25Kcal kg d 糖脂比 7 3 6 4 热氮比 100 150 1 重症 GCS 12分或APACHE 16分 急性应激期患者 20 25kcal kg d 糖脂比 5 5 热氮比 100 1 能量计算能量计算 Harris Benedict公式 应激系数 活动系数 男性 66 47 13 75 体重 5 0 身高一6 76 年龄 女性 665 1 9 56 体重 1 85 身高一4 67 年龄 经验公式
