心律失常分类和概述

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1、 心律失常分类和概述 概述抗心律失常药物 分类及代表药窦性心律失常 病窦综合征房性心律失常 心房颤动交界性心律失常 阵发性室上速室性心律失常 室早及室速房室传导及室内传导阻滞 房室传导阻滞 授课内容 传导系统 窦房结 结间束 房室结 希氏束 左右束支 浦肯野纤维 心律失常 频率异常 节律异常 起源异常 传导速度 激动顺序 一 冲动形成异常窦房结心律失常异位心律 房性 交界性 室性 二 冲动传导异常生理性 干扰及房室分离 病理性 传导阻滞 房室间传导途径异常 预激综合征 心律失常的分类 触发机制 后电位产生于动作电位的Phase3 early or4 late 可触发心律失常 心律失常的机制 1

2、 冲动形成异常自律性增高触发活动 心律失常的产生机制 2 冲动传导异常 折返 病史体检ECGHolter食管心电图心内电生理检查 心律失常的诊断 抗心律失常药物分类 分为 A B C 类 Phase1快速复极初期 钾离子外流 Phase0快速或上升钠离子内流入进入细胞进行除极 Phase2平台期 持续的钠离子内流和缓慢钙离子内流 Phase3快速复极末期 钾离子外流 Phase4静息期 5Phases 心肌细胞的动作电位 IA类中度减慢动作电位0相上升速率 减慢传导 延长动作电位时程代表药 奎尼丁 普鲁卡因胺用于 室上性 室性心律失常 IB类轻度减慢0相上升速率 稍减慢传导 缩短动作电位时间

3、促3相钾外流 代表药 利多卡因 美西律 苯妥英 用于 室性心律失常 抗心律失常药物分类 IC类明显减慢0相上升速率 显著减慢传导 轻微延长动作电位时程 代表药 普罗帕酮 氟卡尼 恩卡尼 用于 室上性 室性心律失常 II类阻断 肾上腺素能受体 减慢动作电位上升速率 抑制4相除极 代表药 普萘洛尔 美托洛尔等主要用于 室上性心律失常 抗心律失常药物分类 III类延长动作电位时程代表药 胺碘酮 溴苄铵用于 室上性 室性心律失常 类 阻滞钙通道代表药 维拉帕米 地尔硫卓 主要用于 室上性心律失常 抗心律失常药物分类 窦性心动过速窦性心动过缓窦性停搏窦房阻滞病态窦房结综合征 窦性心律失常 正常窦性心律

4、冲动起源于窦房结 ECG示P波在I II avF V4 V6导联直立 avR导联倒置 P R间期0 12 20秒 频率60 100次 分窦性心动过速 窦性心律 频率 100次 分窦性心动过缓 窦性心律 频率 60次 分 窦性心律失常 窦性停搏 窦房结停止发放冲动 ECG 长间期内无P波发生 或P波和QRS均不出现 长的PP间期与基本的窦性PP间期无倍数关系 窦性心律失常 窦房阻滞 窦房结冲动传导至心房时发生延缓或阻滞I度窦房阻滞 不能凭体表ECG诊断III度窦房阻滞 难与窦性停搏鉴别 II度 莫氏I型 PP渐短 直至出现一长PP 长PP 2个基本PP II度 莫氏II型 长PP为基本PP间期的

5、整数倍 PR间期固定 窦性心律失常 心电图表现 持续而显著的窦性心动过缓 50次 分 窦性停搏和窦房阻滞窦房阻滞与房室传导阻滞并存心动过缓 心动过速综合征 慢 快综合征 简称病窦综合征 由窦房结及周围组织病变导致功能减退 产生多种心律失常的综合表现 病态窦房结综合征 临床表现 与心动过缓相关的心脑脏器供血不足的表现 诊断 典型ECG表现临床症状与心电图改变存在明确的相关性其它有价值的检查 固有心率测定 Holter窦房结恢复时间和校正恢复时间测定 病态窦房结综合征 治疗 1 无症状 不必治疗2 有症状 安装心脏起搏器3 慢 快综合症 安装心脏起搏器后 应用抗快速心律失常药 病态窦房结综合征 房

6、性早搏房性心动过速心房扑动心房颤动 房性心律失常 病因 各种器质性心脏病或正常人ECG 提前出现的异常形态的P 波P 波后QRS可正常或畸形 室内差传 亦可P波后无QRS波 房早未下传 多有不完全代偿间歇 房性期前收缩 治疗 病因治疗 戒除或减少烟 酒 咖啡无症状时不需治疗有症状者 可选用镇静药 阻滞剂等 房性期前收缩 分为自律性 折返性和紊乱性房性心动过速一 自律性房性心动过速病因 严重器质性心脏病和洋地黄中毒 房性心动过速 自律性房性心动过速心电图 P波形态与窦性不同心房率通常为150 200次 分发作开始时可有心率逐渐加速 温醒现象 P波之间的等电位线存在可伴有房室传导阻滞 房性心动过速

7、 一 自律性房性心动过速治疗 如心室率快 140次 分 由洋地黄中毒所致 或有血流动力学障碍时要紧急处理 洋地黄中毒引起者 停用洋地黄 如血清钾不高 口服或静脉补钾已有高钾者 可选用普萘洛尔 普罗帕酮等非洋地黄中毒者 应用洋地黄 受体阻滞剂 钙通道阻滞剂不能转为窦性心律 可用IA IC或III类药 房性心动过速 二 折返性房性心动过速病因 常发生在器质性心脏病人 特别有心房病变者 心电图 与自律性房速相似 但电刺激能发和终止心动速治疗 同阵发性室上性心动过速 房性心动过速 三 紊乱性房性心动过速 病因 多见COPD和充血性心衰的老年人 亦可见于洋地黄中毒与低血钾病人心电图 房性心动过速 三 紊

8、乱性房性心动过速 心电图 3种或以上形态不同的P波 PR间期各不相同心房率100 150次 分 部分P波不下传致心室率不规则 治疗 原发病的治疗 洋地黄引起者应用钾盐 抗心律失常药 维拉帕米 普罗帕酮 胺碘酮 房性心动过速 病因 阵发性房扑可发生于无器质性心脏者持续性房扑见于多种疾病 临床表现 房扑时心室率不快时可无症状心室率快时可诱发心绞痛 充血性心衰 心房扑动 心电图 P波消失 代之以锯齿状扑动波 F波 扑动波之间的等电线消失 F波频率一般为250 350次 分 心室率不规则或规则 取决于房室传导比例是否恒定QRS形态正常或畸形 差传 心房扑动 治疗 原发病的治疗 最有效 迅速终止房扑的方

9、法为直流电复律药物 洋地黄 钙阻滞剂 维拉帕米 阻滞剂可减慢房扑的心室率 胺碘酮或普罗帕酮可能转复房扑为窦性心律 心房扑动 病因 阵发性 可见于正常人 在运动 手术后 心肺疾患发生急性缺氧时 持续性 多见于风心 冠心 高心 甲亢 临床表现 房颤的症状与心室率的快慢有关 心室率慢时 可无症状心室率快时可出现心绞痛与充血性心衰 房颤病人体循环栓塞的危险较高 体检 第一心音强弱不一 心律绝对不整 脉搏短绌 心房颤动 心电图 P波消失 代之以小而不规则的f波 心室率极不规则 QRS波形态正常或畸形 差传 心房颤动 治疗 一 急性房颤 处理原发病和诱发因素 控制心室率并尽可能转复窦律 明显血流动力学障碍

10、 同步直流电复律 无血流动力学障碍 减慢心室率 随后复律减慢心室率药物 洋地黄 阻滞剂 胺碘酮 普罗帕酮 维拉帕米等复律 可同步电复律或药物 IA IC III类 心房颤动 治疗 二 慢性房颤 阵发性 持续性 永久性 原则 复律并防复发 控制心室率 预防栓塞阵发性Af 同急性房颤持续性Af 争取复律 根据Af持续时间 心房大小等 预防复发复律 可同步电复律或药物 IA IC III类 永久性Af 控制心室率 预防栓塞 心房颤动 二 预防栓塞并发症有栓塞的高危因素 有栓塞病史 严重瓣膜病 高血压 左心房扩大 冠心病等 长期抗凝 口服华法林 INR 2 0 3 0无栓塞的高危因素 阿斯匹林0 3

11、日复律时抗凝 复律前华法令3周 持续至复律后4周 如需紧急复律 可用肝素抗凝 心房颤动 交界性早搏交界性心律非阵发性结性心动过速阵发性室上速 房室交界性心律失常 交界性早搏ECG 提早出现的QRS波 QRS波形可正常或变形 逆行P波可位于QRS波之前 PR 0 12s 之中或之后 RP 0 20s 通常不需治疗 房室交界性心律失常 多为折返机制引起分为房室结折返性心动过速房室折返性心动过速房性心动过速其中前二类占90 左右 阵发性室上性心动过速 房室结折返性心动过速的发生机制 阵发性室上性心动过速 房室结折返性心动过速的心电图 心率140 250次 分 节律整齐 QRS形态可正常或畸形P波为逆

12、行性 aVF倒置 常见不到P波或逆行P波位于QRS波终末部起始突然 通常由一个房早诱发 房早经慢径路下传 产生一个长PR间期 随后出现心动过速 阵发性室上性心动过速 临床表现 1 心动过速起止突然 持续长短不一2 心悸 晕眩 心绞痛 心衰或休克 取决于心室快慢 持续时间及原有心脏病变程度 阵发性室上性心动过速 治疗 一 终止急性期发作刺激迷走神经 颈动脉窦按摩 Valsalva动作腺苷与钙通道阻滞剂洋地黄与 阻滞剂IA IC III类抗心律失常药升压药 低血压患者直流电复律 有血流动力学障碍 阵发性室上性心动过速 治疗 二 预防复发洋地黄 长效钙通道阻滞剂或 受体阻断剂三 经导管消融术 阵发性

13、室上性心动过速 心房冲动提前激动心室的部分或全部 或心室冲动提前激动心房的一部分或全部 房 室旁道 kent束 房 希氏束旁道结 室纤维分支 室纤维 预激综合征 Wolff Parkinson White综合征 PR 0 12 QRS波起始部位粗钝波 终未部分正常 继发性ST T改变A B型预激 根据V1导联QRS波主波方向 预激综合征 正向性房室折返性心动过速 预激综合征合并的心律失常 2 反向性房室折返性心动过速QRS宽大畸形 节律整齐 QRS波前可见P波 P波与QRS波有固定关系此型心动过速易与室速混淆 预激综合征合并的心律失常 3 预激综合症合并房颤或房扑 可产生极快的心室率 甚至演变

14、为室颤 预激综合征合并的心律失常 治疗如无其它心律失常 无需治疗合并正向房室折返性心动过速 治疗同房室结折返性心动过速合并房颤或房扑 如有晕厥 低血压 电复律药物可用 IC类或III类 不能用洋地黄 维拉帕米3 经导管消融或外科手术 预激综合征 经导管射频消融术 预激综合征 室性早搏室性心动过速心室扑动和颤动 室性心律失常 病因 各种心脏病 也可见于正常人临床表现 心悸 发作频繁或时间过长时 可有心绞痛或低血压 室性并行心律 室性期前收缩 PVC模式 二联律三联律 心电图 提前出现宽大畸形QRS波 QRS 0 12 QRS前后无相关的P波 继发性ST T改变完全代偿间期 一般配对间期恒定二联律

15、 三联律 成对室早室性并行心律 a 配对间期不固定 b 长的两个异位搏动之间的间期是最短的两个异位搏动间期的整数倍 c 室性融合波 室性期前收缩 治疗 一 无器质性心脏病无明显症状 不必使用药物治疗有明显症状 消除症状为目的 阻滞剂二 急性心肌缺血频发 多源 成对或RonT的室早 静脉使用利多卡因 无效时可用普鲁卡因胺三 慢性心脏病变心肌梗死后合并心衰伴室早 胺碘酮 室性期前收缩 病因 各种器质性心脏病患者 特别是心肌梗死 心肌病 瓣膜病等临床表现 因发作时心室率 心动过速持续时间 原有心脏病变而各不相同非持续性室速 常无症状持续性室速 低血压 晕厥 心绞痛 室性心动过速 心电图 3个或以上的

16、室早连续出现 QRS宽大畸形 时间 0 12 有继发性ST T改变 心室率通常为100 250次 分 整齐 房室分离 心室夺获和室性融合波 通常发作突然开始 室性心动过速 支持室上速并差传 由期前发生的P波开始P波与QRS波相关 常呈现1 1 亦可呈其它比例右束支阻滞图形多见 V1呈rSR 三相波 长 短周期序列 室速与室上速并差传的鉴别 支持室速 室性融合波心室夺获房室分离 有室 房逆传时消失 QRS波电轴左偏 时限 0 14 全部胸导联QRS波呈同向性 室速与室上速并差传的鉴别 治疗原则 1 无器质性心脏病 非持续性室速 如无症状及晕厥 不需进行特别治疗 持续性室速 无论有无器质性心脏病 均应治疗 2 有器质性心脏病 非持续性和持续性室速均治疗 室性心动过速 一 终止急性发作 药物 利多卡因 普鲁卡因胺 胺碘酮或普罗帕酮静注 2 电复律 药物无效或病人出现明显血流动力学障碍 3 洋地黄中毒所致室速 不宜用电复律 可用苯妥因钠 利多卡因 4 特发性室速 可选用维拉帕米或 阻滞剂静脉注射 室性心动过速 二 预防复发寻找及治疗诱发与维持室速的各种可逆病变 如缺血 低血压 低血钾 心衰 药