微创外科原则和诊治要点

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1、微创外科原则和诊治要点 minimally invasive surgery 微创外科与外科微创理念 n外科微创化 减少组织损伤 n精细分离 n电止血设备 合适的切除范围 缩短手术时间 尽可能减少手术创伤应 激 SIRS n微创外科是以最小的 创伤达到最大的手术 目的 n微创外科的范畴 腔镜外科 内镜外科 介入外科 微创外科与其说是一门学科 不如所是一种正逐步变为现实 的理念或技术 微创外科的理念 microinvasiveness n微创外科是21世纪外科发展的两大方向之一 应具有最佳的内环境稳定状态 最小的手术切口 最轻的全身炎症反应 最少的疤痕愈合 足够的治疗 f出血少 f术后疼痛轻 f

2、胃肠功能恢复快 f肺功能影响小 f并发症少 f近期生活质量好 f住院日短 新生事物的发展尽管是曲折的 但 也是无法阻挡的 微创外科开展的基本原则 n足够 有效的治疗是首要原则 n严格的适应症把握及风险处理预案 n充分的知情同意 n技能培训及技术准入制度 n严谨而大胆的创新 微创外科已深入外科的各个领域 腔镜外科 n胸外科 胃肠外科 肝胆外科 泌尿外科的绝大多数手术 内镜外科 n腔道疾病的早期诊断 n内镜下治疗 止血 支架放置 病灶切除 取石术 穿孔封堵 等等 介入外科 n心脑血管及大血管的扩张 支架放置 止血术 恶性肿瘤的介 入化疗等 CT 超声引导治疗 n脓肿引流 穿刺活检 微波治疗及射频消

3、融等 腔镜外科技术 History 1805年 Bozzini烛光照亮检 查患者的尿道及阴道 1897年 Nitze等生产了第一 个带照明设施的膀胱镜 1901年Von Ott用头灯照亮通 过金属镜检查患者腹腔 1902年Kelling将腹腔内充入过 滤的空气 用膀胱镜对狗的 腹腔进行了检查 nGreat inventions 1938年Veress发明了带弹簧安全装置的气腹针 1952年Hopkins发明了纤维光导技术和柱状透镜 德国妇科医生Semm领导的Kiel学院 自己设计的 自动气腹机 冷光源 内镜热凝设备等开展了大 量的妇科手术 n现代腹腔镜外科开始于1987年Mouret在腹 腔镜

4、妇科手术时切除了患者的胆囊 腹腔镜 胆囊 切除术 阑尾切除术 腹股沟疝手术 脾脏切除术 良性胃肠手术 腹腔镜 直肠癌 结肠癌 胃癌 腹腔镜 肝脏手术 器官移植 受体手术 87年至90年代初 90年代中90年代后 21世纪初 近年来 腹腔镜技术的主要优缺点 优点缺点 术后疼痛轻 设施昂贵 肠功能恢复快 对外科技巧要求更高 外科医生训练 时间更长 切口并发症如感染 裂开减少 穿刺相关并发症 腹腔粘连减少 女性术后不孕减少 热灼伤 手术对免疫力的抑制作用减轻 气腹可能引起患者术后腹痛和肩痛 切口小 较传统手术美观 气腹对心肺的影响 由于视频放大效应 对盆腔及膈下手 术显露更佳 对切除标本的完整取出受

5、一定限制 最大程度减少医生与患者间交叉感染 的机会 已普遍认可的手术将可被普遍认可的手术探索中的手术 胆囊切除术结直肠癌切除术Child手术 食道反流手术胃部分切除及大部切除术标准肝段切除术 肥胖症手术胰腺尾部切除术进展期胃癌的腹腔镜手术 肾上腺切除术直肠脱垂的手术资料 腹腔镜诊断急腹症的探查与手术 良性结直肠疾病胃空肠吻合术 脾脏切除术腹腔镜左肝外叶切除术 较早期胃癌的腹腔镜手术 腹腔镜肾切除术 已开展的腹腔镜手术 腹腔镜普外领域手术的优劣评价 优于开腹手术优势待探讨术式 可能差于开腹的 术式 全结肠切除 直肠癌手术 结肠癌手术 贲门癌手术 门奇断流术 血液病脾切除术 左肝外叶切除术 胃间质

6、瘤楔形切除 腹水原因探查 胃癌手术 小肠部分切除 急腹症及腹部创 伤探查 右肝肿瘤切除术 巨脾切除术 疝手术 晚期胃肠肿瘤的 切除 肠梗阻的手术 阑尾切除术 胰十二指肠切除 个人观点 仅供参考 腹腔镜 laparoscope 手术器械及设备 n主机配置 摄像主机 冷光源系统 监视器2 3个 气腹机 冲洗吸引器 n对腔镜手术影响最大的主 机要素 图像清晰度1280线 镜头耐烟雾 Oly Storz 色彩还原真实度 镜头耐用性能 n腹腔镜 laparoscopic telescope 可弯曲式腹腔镜 Hopkins 柱状透镜 n微型摄像头及数模转换器 CCD 3 CCD C Mos 显示器 n液晶

7、及CRT n800线以上 n高清显示器 最多者达1920 1080 n隔行 逐行 冷光源 n避免热损伤腹内脏器 n氙气灯及卤素灯 录像机及存储系统 n专用或家用均可 n视频储存 教学及self developing CO2气腹系统 n建立气腹的主要目的 是为了保证足够的空 间 nCO2气体的优势 经济 吸收快 不易形成气体栓塞 n其他气体 氦气 氖 气等 nCO2气腹的负面效应 CO2吸收导致高碳酸血 症及酸中度 腹膜间皮细胞损伤 高腹压抬高膈肌 呼吸 阻力增大 高腹压减少心脏前负荷 增大后负荷 CO2气腹机 n压力 腹腔10 15mmHg 颈部5 8mmHg n流量 20 40L 分 各种分

8、离止血设备的应用范围 n超声刀 胃肠手术必备 出血点未回缩能准确夹 持时 n电刀 小的渗血 弯钳配合电凝有良好止 血效果 但热损伤作用 大 n双极电凝 止血作用强大 nLigasure 止血作用优 对于肥厚网膜及系膜游 离特优 适合于粗旷型手术 腹腔镜分离止血设备 设备名称优点缺点可选用品牌 超声刀分离 止血 耗材昂贵强生 Olympus 泰科 西塞尔 电工作站一机多能无一能精ERBe Ligasure分离 止血 精细分离差 慢 泰科 双极电凝止血 超声刀的后盾 早 期 单极电凝钩 剪分离 止血 副损伤大威利 MGB ERBe PK刀等双极电凝的变种 超声刀的使用技巧 5mm10mm 正确的用

9、力方向 慢快保护性 超声刀止血效果的取决因素 n是否完整夹持血管 n切割及握持力 n组织张力 n工作面尤其是尖端接 触血管 n钝性分离力量使用过 早或过大 手术器械 建立气腹及戳孔布置 v封闭法 气腹针 v开放法 v半开放直接穿刺法 v非脐部位时 v腹水时 v考虑有粘连时 v滴水法 戳孔选择 8cm 30 腹腔镜基本技术及培训 n止血 n分离切开 n缝合 n结扎 n标本取出 业精于勤而荒于嬉 术无止境 腹腔镜技术的主要优缺点 优点缺点 术后疼痛轻 设施昂贵 肠功能恢复快 对外科技巧要求更高 外科医生训练 时间更长 切口并发症如感染 裂开减少 穿刺相关并发症 腹腔粘连减少 女性术后不孕减少 热灼

10、伤 手术对免疫力的抑制作用减轻 气腹可能引起患者术后腹痛和肩痛 较传统手术美观 气腹对心肺的影响 由于视频放大效应 对盆腔及膈下手 术显露更佳 对切除标本的完整取出受一定限制 最大程度减少医生与患者间交叉感染 的机会 腹腔镜手术的绝对禁忌症 n患者因心肺合并症 凝血功能障碍等并发疾病而 不能承受全身麻醉或开腹手术 n腹腔内大出血需要快速手术抢救的情况 腹部损 伤 主动脉瘤破裂出血 术后腹腔大出血 n肠梗阻肠道明显扩张 腹腔镜手术的相对禁忌症 无腹腔镜手术相关经验的外科医生 缺乏相关设备或设施 严重的心肺疾病不能承受气腹 凝血机制障碍 重度肥胖 腹腔内广泛粘连或肠梗阻肠道扩张影响 暴露 腹腔镜手

11、术的特殊并发症 n与CO2气腹相关的并发 症 气体栓塞 皮下气肿 高碳酸血症及酸中毒 n穿刺过程引起的损伤 腹腔镜胆囊切除术 n腹腔镜胆囊切除术在1991年在我国开展 n目前已成为治疗胆囊结石的金标准术式 约90 以上的胆囊切除术在腹腔镜下完成 n适应症与开腹手术相近 n发生胆管损伤的并发症初期高于开腹手术 n对于术前明确有胆管结石者 则术前或术中行内镜 下十二指肠乳头括约肌切开术取石联合LC 或LC 联合胆道镜取石 腹腔镜探查术 n适应范围 腹水原因探查 急腹症的探查 肿瘤分期探查 腹部外伤探查 不明原因腹痛探查 腹腔镜肥胖症治疗 n肥胖被列为能严重危害人类健康并可致死但又能 预防的一种慢性

12、疾病 n外科治疗肥胖症 bariatric surgery 的主要方法包括 胃减容术和胃短路术 n中国修订的肥胖症手术适应证为 单纯重度肥胖症而无其他内分泌原因 体重连续5年以上稳定增加 BM I 30 年龄 16岁 经内科治疗1年以上疗效不佳 胃减容术 adjustable gastric band 胃旁路术gastric bypass 袖状胃切除术 sleeve gastrectomy 胃食管返流性疾病 n在欧美国家 是治疗重度GERD的金标准 n由于我国食管胃返流与食管癌的明确关系尚不能肯定等问 题 目前该病仍主要通过药物治疗 n图谱 Toupet 270 degree posterio

13、rNissen fundalplication posterior 腹腔镜技术治疗胃肠肿瘤的现状 n结直肠肿瘤 国外及国内发达地区广 泛开展有逐步取代开腹 手术优势的趋势 临床研究也已证实其与 开腹手术有相同的长期 疗效 微创优势明显 n胃肿瘤 对早期胃癌及胃间质瘤 的治疗在东亚及部分西 欧国家得到广泛认可 但并无大宗病例随机对 照研究证实其疗效 在进展期胃癌中的应用 仍存在较大争议 远期疗效 项目 作者例数随访时间包括疾病出处 COST86353结肠N EngJ Med 2004 CLASICC79436结肠及直肠J Clin Onco 2007 Leung40351乙状结肠与直肠Lance

14、t 2004 Braga39136结肠或直肠Dis Colon Rectum 2005 Liang26940左半结肠Ann Surg 2007 Lacy21943结肠Lancet 2002 周总光1711 16直肠Surg Endosc 2004 Milsom8019结肠直肠J Am Coll Surg 1998 远期疗效 总体结肠癌直肠癌 腹腔镜开腹腹腔镜开腹腹腔镜开腹 局部复发率5 2 5 3 5 2 5 6 7 2 7 7 远处转移13 2 12 6 11 3 13 6 13 5 9 1 肿瘤相关死亡13 4 14 4 14 6 16 4 9 10 总体死亡率23 7 25 5 20 4

15、 23 6 资料不足以分析 注 直肠癌病例数少 578例 不足以得出肯定性结论 远期疗效 COST trial 4 4年 开腹428腹腔镜435 手术时间15095 中转率21 术后死亡4 1 2 1 并发症8081 复发8476 死亡9591 远期疗效 n切口疝 n肠粘连 肠梗阻 腹腔镜结直肠癌手术应遵循的原则 n肿瘤及周围组织的整块切除 n非接触技术 n足够的切缘 n彻底的淋巴结清扫 n盆筋膜脏层外切除 TME 保证环周切缘阴性 n尽可能保留肛门 n保护自主神经 尽可能保留泌尿及性功能 腹腔镜治疗食管胃交界癌 贲门癌 贲门癌各径路手术优缺点 优点缺点 经腹手术创伤小 对心肺影响小 腹腔淋巴

16、结清扫好 食管切缘受限 常难以清扫下纵隔淋巴结 经胸手术创伤较胸腹联合切口小 食管切除不受限 腹腔淋巴结难以彻底清扫 经胸腹联合切口 胸腹两切口 暴露好 切除率高 胃食管切除及淋巴清扫均不受 限 创伤大 并发症多 对心肺功能有一定的影响 经裂孔远端食管 胃切除术 不开胸 可行下纵隔淋巴结清 扫 操作困难 常需劈开胸骨 国内开展少 腔镜外科的未来 n远期 由巨创 微创 无创 外科的消亡 n近期 机器人辅助的微创手术 n更精确 更灵活 远程 n高成本 耗时 操作相对复杂 非直接反馈 经自然腔道内镜手术 natural orifice tranluminal endoscopic surgery NOTES n更微创 无疤痕 n目前难以完成复杂手术 器械改进 单孔腹腔镜手术 n技术要求更高 但目前更可行 机器人辅助的 微创手术 Natural orifice trans tranluminal endoscopic surgery NOTES 内镜外科技术 内镜的发展史 n1 早期硬式内镜 1805 1932 n2 半可曲式胃镜 1932 1957 n3 纤维内镜 1957 1983 n4