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1、帕金森病的概述和总论 震颤麻痹 paralysisagitans shakingpalsy 又称帕金森病 Parkinsondisease PD 中枢神经系统渐进性变性疾病 好发年龄40 70岁之间 发病高峰在60岁左右 65岁以上人口的患病率约2 病理变化多巴胺 DA 能神经元严重缺失 以黑质最明显 主要症状静止性震颤 动作迟缓 肌张力增高 姿势不稳 病因 PD的病因目前尚不完全清楚 流行病学研究认为最重要的致病原因 年龄老化环境因素基因遗传 临床表现 PD患者出现临床症状的年龄平均约55岁 男多于女 PD起病隐袭 早期无特征性症状和体征 很难察觉往往被忽视 病情逐渐进展 在病理证实的PD中
2、约3 4的患者是单侧起病 其临床表现可分为主要症状和次要症状 一 主要症状1 震颤 63 的患者首发症状是震颤 震颤多由身体一侧的远端 手指或手 开始 经数月或数年从手逐渐发展到同侧的下肢 再扩展到对侧的肢体 或者下颌 唇和舌 疾病早期典型的震颤仅仅在肢体处于静止时出现 故称为静止性震颤 早期轻微的震颤可以间歇地出现 自主运动时减轻 睡眠时消失 最先受累的肢体在整个病程中受到的影响最严重 一般随着病程的延长震颤的出现减少 40 50 的患者还可以有姿势性或运动性震颤 少数患者整个病程中可以全无震颤 2 肌强直 指让患者的肢体作被动运动时 在整个关节的伸曲活动中均存在阻力 称为强直性肌张力增高
3、由于震颤对肌张力的影响可呈齿轮样肌张力增高 患者从发病就可有某种程度的肌强直存在 可有肌肉僵硬 无力 疲乏的感觉 四肢 躯干 颈部及面部肌肉均可受累 一般肌强直两侧明显不对称 就是在同一肢体的不同关节也可表现出轻重的不同 3 运动迟缓 有不同程度主动运动减慢和随意运动减少 其程度不同通常分别称为运动迟缓 运动减少和运动不能 表现为启动动作困难 行走时两臂的摆动减少 伴随动作减少 4 姿势异常 患者常出现姿势异常 患者身体常向影响较轻的一侧凹 造成脊柱侧弯 肩部一侧高一侧低 躯干屈曲 弯腰曲背 膝 肘和掌指关节屈曲 姿势异常通常是PD晚期的表现 运动时表现为步态障碍 姿势异常可表现为姿势不稳和姿
4、势反射障碍 严重时容易向前或向后倾斜而跌到 跌倒时无正常保护性的反射 而是象木头人样倒下 早期患者就可出现卧位时很难协调手臂和躯干的活动 翻身困难 二 次要症状次要症状是指其他系统损害的临床表现 有些次要症状发生在主要症状之前 有些可成为运动功能障碍的主要原因 这些症状对目前的治疗反应差 1 精神症状 许多PD患者中 精神症状可以表现为抑郁 焦虑 幻觉 精神病 幻觉常见于老年患者 有痴呆或抑郁的患者 以及有睡眠障碍或病程晚期的患者 疾病早期通常是多梦 精神症状不常见 疾病晚期幻觉变成惊恐 偏执 多疑和妄想 2 认知功能障碍 PD的认知障碍主要表现为保持注意比较困难和记忆减退 早期患者表现为执行
5、能力下降 患者不能计划 开始和执行任务 痴呆一般是晚期患者的表现 至少有20 的患者出现痴呆 PD痴呆具有皮质下痴呆和皮质性痴呆的特性 痴呆多见于老年发病的患者 青年起病的较少出现 有运动徐缓和肌强直症状的患者常见认知功能下降 有震颤症状者较少见 3 睡眠障碍 震颤或肌强直症状使67 的PD患者入睡困难 肌张力障碍症状使患者清晨从睡眠中早醒 患者醒后难以再入睡 88 的患者持续睡眠困难 睡眠障碍随疾病的进展而加重 4 植物神经功能障碍 PD患者可有植物神经功能障碍的表现 早期可因副交感神经调节障碍出现心血管反射异常 但临床通常无症状 少数可有直立性低血压 于站位或行走时感到无力 头昏或出现昏厥
6、 5 语言障碍 约1 2PD患者有语言障碍 表现为说话犹豫不决 重复语言 语言困难 PD患者还可出现许多其它症状 例如泌尿道症状 眼球扫视和跟随运动异常等 辅助检查 本病辅助检查无特异性 常需完善常规生化及头颅影像学检查 诊断 确诊PD除了应有上述典型临床表现外 还应加上病理诊断结果 但PD患者生前难于获得其病理资料 目前又无特异敏感的生化指标和影像学改变作为诊断的依据 所以PD的诊断主要依靠临床 帕金森病诊断1 中老年发病 缓慢进行性病程2 至少符合下述两项 肌肉僵直 静止性震颤4 6Hz 姿势不稳 4 运动迟缓3 左旋多巴治疗有效 4 患者无眼外肌麻痹 小脑体征 体位性低血压 锥体系损害和
7、肌萎缩 鉴别诊断1 特发性震颤 多早年起病 姿势性或动作性震颤 影响头部引起点头或摇晃 PD典型影响面部 口唇 本病无肌强直和运动迟缓 约1 3的患者有家族史 饮酒或服心得安震颤明显减轻 2 抑郁症 可有表情贫乏 言语单调 自主运动减少 PD患者常并存 抑郁症无肌强直及震颤 抗抑郁药试验治疗可能有助于鉴别 3 帕金森综合症 有明确病因 继发于药物 感染 中毒 脑卒中和外伤等 如 脑炎后帕金森综合症 动脉硬化性帕金森综合症 外伤性如拳击性脑病 治疗通常药物治疗可有4 6年的症状良好控制期 疾病的早期药物选择 使用剂量 药物服用时间 用药先后都可能影响长期预后 一 早期治疗由于PD是纹状体多巴胺缺
8、乏 其治疗主要是增加纹状体内DA或DA激动剂的水平 或用抗胆碱能制剂减少胆碱能活性 尽快地减轻患者的症状 恢复患者的功能 目前在疾病早期尚无最好的治疗选择 治疗的选择取决于患者的年龄和功能障碍的程度 1 左旋多巴 使用LD治疗起到了替代DA神经介质的作用 目前 LD治疗PD运动症状仍然最有效 使用方便 价格便利 起效快 副作用较少 LD治疗后 PD的主要症状和体征会迅速的改善 运动迟缓和肌强直对治疗的反应最好 姿势障碍对治疗一般无反应 震颤对治疗的反应虽难以预料 但是仍然是最有效的 LD替代性治疗不仅可改善患者的生活质量 而且可延长患者的预期寿命 用LD治疗应从小剂量开始 以100mg每日2
9、3次 餐前半小时服用 逐渐增量 剂量增加到最适水平必须通过一个缓慢耐心地调节过程来确定 成人维持量1000mg 6000mg d LD的副作用有厌食 恶心 呕吐 严重者有低血压 心律失常 各种不自主运动 如舞蹈样动作 手足徐动症等 单独使用LD治疗可频繁地出现副作用 这种副作用是可逆的 暂时减量就可控制 现多使用复方制剂 2 DA激动剂 DA受体激动剂可直接作用于突触后的多巴胺受体而起到症状性治疗作用 最初 DA受体激动剂主要用于晚期患者LD制剂的辅助性用药 现在长效DA受体激动剂已单独用于治疗早期PD患者 单独使用缓解PD症状的疗效不如LD制剂 且获得较好治疗效果所需的时间比LD制剂的长 激
10、动剂以小剂量治疗开始 并根据患者的反应于4 8周内逐渐增加剂量 与LD联合治疗时应减少LD剂量以避免出现运动并发症 所有激动剂产生的治疗反应都与剂量有关 麦角类和非麦角类DA激动剂 溴隐亭 bromocriptine 是一种麦角类D2受体激动剂和D1受体拮抗剂 最佳剂量在不同患者之间差异很大 所用剂量取决于治疗反应和副作用的大小 对帕金森病的所有主要症状均有治疗作用 只是对震颤的效果常较弱或起效较慢 副作用以妄想 幻觉较常见 还有恶心 呕吐 直立性低血压 运动障碍等 此药对有精神症状的患者禁用 有心肌梗塞 严重的周围血管病和急性消化道溃疡患者要慎用 普拉克索 pramipexole 是非麦角类
11、D2 D1受体激动剂 与D3受体有非常高的亲合性 每日最大剂量尚未确定 每日剂量分3次口服 单药治疗可改善新诊断PD患者的日常生活和运动功能 辅助治疗晚期PD患者 可减少LD剂量25 减轻临床波动 在改善PD运动评分中与溴隐亭比较 其对晚期PD和有症状波动患者更有效 对PD患者的情感和症状也有效 并可减少LD每日剂量约25 此外 普拉克索可清除H2O2和增加神经营养因子的活性而具有神经保护作用 泰舒达缓释片 Trastal 是一种多巴胺D2和D3受体激动剂 单独应用对帕金森病的主要症状均有效 对震颤特别有效 可快速持久地减轻震颤的幅度和严重程度 与LD制剂联合应用 可减少LD剂量 第一周50m
12、g d 从小剂量开始 缓慢加量 以后每周增加50mg d 维持量在单用时150mg 250mg d 联合使用时50mg 150mg d 每粒泰舒达缓释片50mg配左旋多巴250mg 副作用有恶心 呕吐 对于急性心肌梗塞 心血管衰竭患者禁用 3 抗胆碱能药物 可通过阻断纹状体毒蕈碱类胆碱能神经元的作用达到治疗目的 抗胆碱能药物治疗对震颤有效 但对肌强直效果差 对运动迟缓无效 主要用于治疗震颤较突出的病例 震颤可对于某一种抗胆碱能药物有效 而对于另一种无效 所以PD患者对一种抗胆碱能药物效果不好时可换另一种试用 安坦苄托品普罗芬胺开马君6 20mg d1 6mg d150 300mg d75 30
13、mg d 抗胆碱能药物的效果有限 对震颤的疗效不会超过LD 常作为LD的辅助用药 或用在症状较轻的患者 常用的药物有以下几种 4 金刚烷胺 amantadine 该药准确的作用机制不清 常用于症状和体征都较轻的早期患者 少用作单药治疗 将其与LD联合运用于症状波动患者 可使LD的用量及其副作用减少 常用剂量200 300mg d 分次口服 金刚烷胺是一种安全 有用和耐受性很好的药物 对改善运动迟缓和肌强直效果较好 但对震颤作用小 二 晚期治疗LD制剂在治疗的最初几年效果很好 患者常有一种从该病中解脱出来的感觉 这种良好的初期效果往往被称之为 治疗蜜月期 但这种治疗并不能阻止疾病的进展 无论是用
14、LD 美多巴或帕金宁治疗 在治疗5 10年后 随着疾病的进展 大多数患者可出现LD诱导的副作用 运动障碍症状波动精神障碍 30 80 的患者会发生症状波动 约50 75 的患者出现运动障碍 目前 产生这些并发症的机制还不清楚 许多晚期患者变得对血中LD浓度的微小变化更为敏感 致使标准LD制剂每剂服用后血中浓度在2 3小时内突然升高和下降 都可能成为LD长期治疗中发生某些并发症的基础 影响LD在胃肠道吸收的因素抗胆碱能药物延迟胃排空 抗酸剂 D2受体激动剂能加快胃排空 促进吸收 高蛋白食物延迟胃排空 氨基酸干扰通过肠粘膜及BBB 即影响吸收 故提出 1 中餐碳水物为主 2 晚餐可增加蛋白质 3 给药应在餐前半小时或餐后1 1 5小时 而餐前用药更好 三 手术治疗立体定向手术 例如丘脑毁损术 苍白球毁损术 脑深部微电极刺激术 DBS 苍白球毁损术和丘脑底核刺激术能显著改善PD的主要症状 但在维持长期疗效 减少并发症 手术适应症和禁忌症等方面还有待不断积累经验 目前 毁损术和DBS仅用于有选择的 药物不能控制的晚期PD患者 PD的预后PD患者发生严重运动功能障碍或死亡 平均经历约10 15年 PD是慢性进展性疾病 目前无根治方法 多数患者发病数年仍能继续工作 也可迅速发展致残 疾病晚期可因严重肌强直和全身僵硬 终至卧床不起 死因常为肺炎 骨折等并发症 Thank you
