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1、 中国高血压防治指南综合解读 主要内容 基层版指南出台的背景和意义基层版指南的主要内容解读考核评估标准如何遵循基层版指南 全球高血压状况 WHO 全球10亿高血压患者 中国2亿人 全球710万人由于血压升高而过早死亡 中国150万人 亚太队列表明66 心脑血管病发生与高血压有关中国每年300万人死于心血管病全国高血压人群知晓率30 治疗率25 控制率6 我国高血压的负担 全国2亿高血压患者 每10个成人中有2人是高血压 全国每年由于血压升高而过早死亡150万人中国每年300万人死于心血管病 其中一半与高血压有关亚太队列表明66 心脑血管病发生与高血压有关顾东风报道2005年我国233万人由高血
2、压过早死亡 77 全国每年高血压医药费400亿元高血压占慢性病门诊就诊人数的41 居首位 2003年心血管病医疗费用 亿元 病种门诊住院合计高血压27987366冠心病133131264脑卒中207199405肺心病292150风心病231134糖尿病9474168 中国每年新增加高血压病患者1000万每5个成年人中就有1人是高血压患者2006年中国高血压人数约为2亿 中国心血管病报告2006 中国居民营养与健康状况调查报告2002 综合报告 中国高血压患病人数多 知晓 治疗 控制率低 主要心血管疾病现患人数 脑卒中700万心肌梗死200万心力衰竭400万肺心病500万风心病250万 中国心血
3、管病报告2005 心血管疾病是头号杀手 我国约80 的城市居民和70 的农村居民死于心脑血管疾病 恶性肿瘤和呼吸系统疾病 仅心脑血管疾病每年导致300万人死亡 占全部死亡原因的40 左右 是我国居民的头号杀手 主要心血管疾病死亡 主要心血管疾病医疗费用 2003年我国心血管疾病的直接医疗费用高达1300亿元人民币 占同期我国医疗总费用和卫生总费用的比例分别为22 65 和19 74 中国心血管病报告2005 冠心病治疗全国冠心病介入性治疗病例数注册登记情况 例 医疗费增长速度 中国心血管病报告2005 心血管病事件链 危险因素血脂异常高血压糖尿病吸烟肥胖 中心性肥胖 心室扩大 动脉粥样硬化和左
4、心室肥厚 冠心病 心肌缺血 冠脉血栓形成 心肌梗塞 脑卒中 终末期心脏病 心力衰竭 心源性猝死 重塑 心律失常和心肌坏死 VictorDzau BraunwaldE 1991 造成的全球心血管疾病负担的6个主要危险因素 WHO 归因危险度 SBP 115mmHg45 胆固醇 3 8mmol L28 水果和蔬菜21kg m215 烟草12 不活动11 收缩压大于115mmHg45 胆固醇超过3 8mmol L28 烟草12 AreaproportionaltopopulationattributablefractionforglobalDALYs overlapapprox proportion
5、altojointeffects 中国35 64岁人群队列人群31728人 1992 2002 基线血压 mmHg 与10年总心血管事件发病的相对危险 RR SBP 110110 120 130 140 150 160 170 180 DBP 7575 80 85 90 95 100 105 110 人数比例 21202111135423 RR 高血压的危害 缺血性卒中 TIA 冠心病心绞痛心肌梗死 下肢动脉梗塞肢体干性坏疽 高血压患者与无高血压病史者相比 中风危险增加4倍冠心病风险至少增加1 3倍心力衰竭危险性增加6倍 2005 中国高血压防治指南 高血压的危害 血压水平升高 基层医生 高血
6、压防治的主力军 大医院 2000万 农村 1 2亿 城镇社区 6000万 90 的高血压患者在社区和乡村基层是高血压防治的主战场 10 超重 肥胖 高血压 高胆固醇 2003JNC7 积极有效的降压可以减少心脑血管事件的发生 抗高血压治疗 50 35 45 20 25 MI Stroke CHF 0 20 40 60 单纯收缩压升高 脑卒中 冠心病 总死亡 心血管死亡 非心血管死亡 致死和致残事件 死亡率 收缩压和舒张压均升高 脑卒中 冠心病 总死亡 心血管死亡 非心血管死亡 致死和致残事件 死亡率 降压治疗的临床获益 ESH ESCHypertensionGuidelines JHypert
7、ens 2003 0 01 0 01 0 001 NS 0 001 0 001 0 02 0 01 NS 0 001 高血压患病率持续增长 中国心血管病报告 2007 15岁以上 国人高血压患者知晓率 治疗率和控制率1991 2000 2002比较 TaoSC etal ChinMJ 1995 108 483 489GuDF etal Hypertension 2002 40 920 927中国居民营养与健康状况调查报告 人民卫生出版社 高血压患者知晓率 治疗率和控制率中国与美国比较 1991 2000 中国 美国 高血压社区规范化管理 HCC的主要内容 规范化健康教育规范化检出高血压 评估
8、危险分层规范化分级管理 随访 检查 规范化治疗 非药物疗法药物治疗 长期平稳降压规范化测量血压规范化考核 评价效果 BloodFatinRuralPopulation MorbidityofdyslipidemiainRuralPopulation dyslipidemiaTC 5 2mmol L LDL C 3 64mmol L TG 1 7mmol L MorbidityofHypertensionaccordingtoage age Standardmorbidityofhypertensionis27 4 formaleand20 6 forfemale Morbidityofmeta
9、bolicsyndromeinruralpopulation HCC 高血压社区管理后血压控制率 首钢地区控制高血压心脑血管病标化发病率 1 10万 年 CHIEF研究阶段结果 2009 12 两组8周时的双期血压控制率均超过70 未加其他药 治疗1年血压控制率均超过85 Controlrate weeks 80 70 CCB 替米沙坦 CCB 利尿剂 TO 2009 12 15 卫生部2010年卫生工作要点 新医改 卫生部网站 开展慢性病及相关危险因素监测 推广慢性病基层防治指南 推动规范化管理 国务院关于医药卫生体制改革近期重点实施方案 2009 2011年 明确规定 制定基本公共卫生服务
10、项目 明确服务内容 从2009年开始 为高血压 糖尿病人群提供防治指导服务 2009基层版指南 四大特点 2009基层版指南 的组成 7大版块 11个附件 高血压基本概念血压测量规范影响预后的因素我国常用口服抗高血压药物表基层常用口服降压药的名称 使用方法 适应证 禁忌证及不良反应特殊人群高血压处理高血压基层防治参考方案不同人群健康教育内容参考表高血压患者分级管理随访记录表高血压分级管理汇总表基层高血压防治管理流程图 高血压的检出高血压的诊断与评估高血压的治疗高血压的预防和教育高血压的管理社区高血压患者的双向转诊基层高血压防治工作考核评估 高血压的诊断评估 高血压基本定义高血压是一种以动脉血压
11、持续升高为特征的进行性心血管损害的疾病 是最常见的慢性病 是心脑血管病最主要的危险因素 经非同日 一般间隔2周 三次测量 血压 140和 或 90mmHg 可考虑诊为高血压 初诊高血压的检查评估 1 病史采集病史个人史既往史家族史社会心理因素 体格检查年龄 性别测血压 老年人坐立位测身高体重 腰围心率 心律大动脉搏动 血管杂音 初诊高血压的检查评估 2 实验室检查基本要求 尿常规 血钾 血红蛋白常规要求 血常规 血肌酐 空腹血脂 血糖 尿酸 心电图 眼底 超声心动图必要时检查 颈动脉超声 尿蛋白 尿微蛋白 胸片 PWV靶器官损害表现心脏 心悸 胸痛 心杂音 下肢肿脑和眼 头晕 视力下降 感觉和
12、运动异常肾脏 多尿 血尿 泡沫尿 腹部肿块周围血管 间歇性跛行 四肢血压 脉搏 足背动脉搏动 在诊断高血压和确定治疗方案之前 必须用标准的测量方法进行测量 至少经过两次不同日血压测量 每次测量三次 取其平均值 并经一定时期的观察 达到诊断标准 方可诊断 曾确诊为高血压 现服用降压药 血压值虽正常 仍为高血压 排除继发性高血压 诊断高血压时注意事项 排除继发性高血压 继发性高血压占高血压总数的5 10 常见继发性高血压 肾脏病肾动脉狭窄原发性醛固酮增多症嗜铬细胞瘤大动脉疾病药物引起的高血压 以下几种情况应警惕继发性高血压的可能 发病年龄小于30岁 高血压程度严重 达3级以上 血压升高伴肢体肌无力
13、或麻痹 周期性发作 或低血钾 夜尿增多 血尿 泡沫尿或有肾脏疾病史 阵发性高血压 发作时伴头痛 心悸 皮肤苍白及多汗等 下肢血压明显低于上肢 双侧上肢血压相差20mmHg以上 降压效果差 不易控制 排除继发性高血压 血压水平的定义和分级 级别收缩压 mmHg 舒张压 mmHg 正常血压 120和 80正常高值120 139和 或80 89高血压 140和 或 901级高血压 轻度 140 159和 或90 992级高血压 中度 160 179和 或100 1093级高血压 重度 180和 或 110单纯收缩期高血压 140和 90注 本表与2005 中国高血压防治指南 相同 若患者的收缩压与舒
14、张压分属不同级别时 则以较高的级别为准 单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1 2 3级 高血压患者危险分层的评估指标 1 询问病史和简单体检 基本要求常规要求测量血压 分为1 2 3级 肥胖 BMI 28Kg m2或WC男 90cm 女 85cm 性别 年龄 正在吸烟 已知血脂异常 缺乏体力活动 早发心血管病家族史 脑血管病病史 心脏病病史 周围血管病 肾脏病 糖尿病 基本要求 最低要求完成的简单体检和问诊 乡村卫生所 社区卫生服务站 高血压患者危险分层的评估指标 2 实验室检查基本要求常规要求空腹血糖 7 0mmol L 心电图 左室肥厚 血肌酐 男 115umol L 1 3mg dL
15、 女 107umol L 1 2mg dL 尿蛋白 尿微量白蛋白 30mg 24h 或白蛋白 肌酐比 空腹血脂 TC 5 7mmol L LDL L 3 6mmol L HDL C 1 0mmol L TG 1 7mmol 眼底 X线胸片 超声 颈动脉内膜增厚或斑块 心脏左室肥厚 动脉僵硬度 PWV 12m s 其它必要检查 选择性检查项目 应当检查项目 常规检查 社区卫生中心 根据心血管总体危险量化估计预后危险度分层表 血压 mmHg 其它危险因素 1级高血压2级高血压3级高血压靶器官损害SBP140 159SBP160 179SBP 180和疾病史或DBP90 99或BP100 109或D
16、BP 110 无其它危险因素低危中危高危 1 2个危险因素中危中危高危 3个危险因素 高危高危高危靶器官损害并存的临床疾患注 SBP为收缩压 DBP为舒张压 本基层指南将 中国高血压指南 2005年修订版 的高危和很高危分层合并为高危 简化危险分层项目内容 简化危险分层 初诊或转诊来的高血压评估处理 1 初诊高血压 初诊的3级高血压 立即药物治疗 可疑急症的转上级医院 2周内多次测量血压初诊的1 2级高血压 伴头晕 小剂量单药治疗 未伴症状 随访观察4 12周 4 12周内多次测量血压2转诊来的高血压 了解基本情况 血压达标 维持治疗 血压未达标 测量血压 查明原因 调整治疗药 原药加量或两种药联合 换药 初诊高血压的评估干预流程 诊室或 家庭 多次测血压 诊室或 家庭 多次测血压 高血压治疗的两大手段 生活方式干预 高血压治疗目标 高血压治疗主要目标是血压达标 以便最大限度地降低心脑血管病发病率及死亡率 个体化目标血压 在治疗高血压的同时 干预患者检查出来的所有危险因素 并适当处理病人同时存在的各种临床情况 降压需长期达标 降压达标标准普通高血压患者血压降至140 90mmHg以下
