《循证医学和基本原则》由会员分享，可在线阅读，更多相关《循证医学和基本原则（143页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、循证医学和基本原则 Evidence Based Medicine n肖氏反射弧 该技术的安全性 有效性的循证医学证据 尚不足 是否适用于临床应用还要进行充 分的论证 n 本草纲目 鱼骨哽者 以网覆颈 或煮汁饮之 当自下 亦可烧灰 水服 妇人血崩 老母猪粪烧灰 酒服三钱 n鲁迅 父亲的病 蟋蟀一对 旁注小 字道 要原配 即本在一窠中者 2 n许多治疗方案 放血疗法 开颅治疗 精神病 被当时的医学界权威推崇备 至 却让我们这些后来人不寒而栗 用证据 循证医学 取代经验是医学 发展的必然走向 3 n循证医学 Evidence Based Medicine EBM 是1990年代在临床医学领域内迅速
2、发展起 来的一门新兴学科 是一门遵循科学证据 的医学 任何医疗卫生方案 决策的确定 都应遵循客观的临床科学研究产生的最佳 证据 n循证医学的核心思想 在医疗决策中必须 将 1 最佳临床证据 2 个人经验 3 患者的实际状况和意愿三者完美结合起来 4 nPart One Introduction of EBM nPart Two Basic Concepts nPart Three Literature Retrieval of EBM nPart Four Systematic Review and Meta analysis 5 Part Introduction of EBM Outlin
3、e nBackground nDefinition nHow to Practice 6 Background 全球医学教育最低基本要求 简介 n Global minimum essential requirements in medical education perform appropriate diagnostic and therapeutic strategies with the focus on life saving procedures and applying principles of best evidence medicine 运用循证医学的原则 在挽救生命的过程
4、中 采用恰当的诊断和治疗手段 n 全球医学教育最低基本要求 是指世界各地医学院校培养的医生 都必须具备的基本素质 包括医学知识 临床技能 职业态度 行为和职业道德 信息管理 批判性思维等 7 8 1 全球医学教育最低基本标准简介 n 最低基本要求 包括7个宏观的教学结果和能力 领域 60条标准 职业价值 态度 行为和伦理 医学科学基础知识 沟通技能 临床技能 群体健康和卫生系统 信息管理 批判性思维和研究 9 第一节 概述与基本概念 10 Cochrane协作网标志及其意义 n由一个圆形图以及围绕圆形图的两个粗体同心半环图共同 构成 Cochrane协作网所属成员国的Cochrane中心均采用
5、 此图作为中心的标志 n每一横线代表一个试验结果的可信区间 横线越短则试验 精度越高 结果越肯定 垂直线 代表OR 1 将圆一分为 二 可用于判断结果差别有无统计学意义 以区别治疗效 果 一般来说具有疗效的试验结果分布于垂直线左侧 若横 线落在垂直线右侧 则表明治疗结果无效 横线与垂直线相 接触或相交 则表明该RCT中的不同治疗措施间差异无统 计学意义 圆形图内下方的菱形符号代表7个RCT的综合结 果 符号位于左边表明治疗措施有效 位于右边则表明治 疗措施弊大于利 11 12 Archie Cochrane 1909 1988 the pioneer in health services re
6、search whose visions are at the heart of the Cochrane Collaboration Background n1972年英国流行病学家Archie Cochrane 1909 1988 指出 整个医学界忽视了临床研 究成果的总结和应用 呼吁医学界应系统地 总结和传播RCT randomized controlled trial 的 证据 将其用于指导临床实践 提高医疗卫 生服务的质量和效率 n回应 英国卫生部与WHO联手 以产科为试 点 开始收集和总结 13 n随机对照试验 Randomized Controlled Trial RCT 也称对
7、照临床试验 controlled clinical trial CCT 即将研究 对象按随机化的方法分为试验组与对 照组 然后 试验组给予治疗措施 对照组不给予该治疗措施 而给予安 慰剂 placebo 前瞻性观察两组转 归结局的差别 14 15 研究对象 入选标准 排除标准 合格的研究对象 剔除不愿加入试验者 随机分组 试验组 对照组 接受相应的治疗措施 一定的观察期 观察结果 分析结果 RCT设计模式图 治疗或药物的疗效 1 表面效应 原始效应 伪效应 实际效应 自愈 安慰剂 实际效应 表面效应 原始效应 伪效应 2 观察组实际效应 观察组表面效应 对照组表面 效应 16 nRCT的设计要
8、遵循三个基本原则 1 设置对照组 control 2 研究对象的随机化 分组 Randomization 3 盲法试验 blind n盲法试验主要包括单盲试验 single blinded 双盲 double blinded 试验等 单盲试验是仅研究 者知道每个病人用药的具体内容 而病人不知道 单盲试验虽可以避免来自病人主观因素的偏倚 但仍未能防止来自研究者方面的影响 双盲试 验是研究者和病人都不知道每个病人分在哪一组 17 n发现 英国医生Iain Chalmers 经过10年的努 力 1989年完成 在产科使用的226种方法 经临床试验证明 20 有效的 即疗效大于副作用 30 有害或疗效
9、可疑 50 缺乏高质量的研究证据 18 Once a section always a section 19 临床试验证实 前一胎剖腹产 其后的妊娠分娩不一定剖腹产 也可行产道分娩 依据病理生理学理论推测前 一胎剖腹产 其后妊娠也需 剖腹产 Bloodletting 20 Bloodletting for eclamptic fits 子痫发作实施放血疗法 Diuretics for preeclampsia 先兆子痫先用利尿剂 Overall Results n 77 21 Experimental Group Control Group Absolute Risk Reduction Bl
10、ed EarlyBled LateDifference Mortality44 25 19 Pierre Louis 1787 1872 Found that on average patients who were bled did worse than those who were not 心肌梗死病人抗心率失常药应用的生存分析 22 Medical Informatiom 23 lSource of Medical Information Colleagues Conferences Drug Reps Textbooks Journals Internet Patients How m
11、any minutes a week did you spend last week reading around your patients n医学生 120mins n住院医PRHOs 10mins n主治医SHOs 30mins n高级医生SpRs 45mins n专家Consultants 60mins 24 25 全世界医学文献每年与每天的出版量 5 000 per day 1 400 per day 55 per day EBM产生的背景 我们平时日常医疗活动中 需要大量有关疾病诊 断 治疗 预后判断和预防方面的可靠信息 旧的医学理论知识的不断更新 某些权威 专家 经验的失误以及大
12、量医学期刊中眼花缭乱 相互 矛盾的报道 飞跃发展的现代医学技术 大大不同于依赖经验 较多的传统诊疗技术 临床工作繁忙 医师没有更多的时间漫无边际地 去搜寻和归纳所需的信息 人类疾病谱发生变化 临床科研方法学兴起 临 床经济学对临床医疗提出新的要求 临床证据的 出现 信息与网络的迅猛发展 建立了Cochrane协作网 出版了一批循证医学期刊 26 循证医学 先驱 lActivist in clinical epidemiology 加拿大流行病学活动家 lThe pioneer in EBM 循证医学的先驱 lThe first book on EBM 第一本循证医学专著 lChairman o
13、f Oxford Centre for EBM 牛津大学循证医学中心首任主任 27 David Sackett Definition What is EBM n EBM is the conscientious explicit and judicious use of current best evidence in making decisions about the care of individual patients Sackett 1996 n循证医学是有意识地 明 确地 审慎地利用现有最 好的研究证据制定关于个 体病人的诊治方案 28 循证医学 nDavid Sackett 19
14、96 循证医学是有意识地 明 确地 审慎地利用现有最好的研究证据制定关于 个体病人的诊治方案 n David Sackett 2000 有意识地 明确地 审 慎地地应用当前所能获得的最好研究证据 同时结合临床医生的个人专业技能和多年 临床经验 考虑病人的价值和愿望 将三 者完美地结合 制定出病人的治疗措施 29 循证医学国外应用简况 n循证医学中的证据之一 Cochrane systematic review CSR 很重要的用户是各国政府的卫生 决策机构 如 英国的国家医学研究会 美国 的国立卫生研究所和卫生决策研究所 澳大利 亚的国立卫生研究会等 n药厂使用CSR是近年出现的新趋势 n广大
15、临床医师 高年级医学生 基层卫生保健 工作者是CSR最大的用户群 30 1 政府决策 n澳大利亚利用CSR结果制定了晚期乳癌的 治疗指南 n英国有关中风病房的CSR影响了英格兰地 区的卫生政策 用CSR结果帮助制定了防 治骨质疏松的国家指南 制定了医疗保险 政策 n在加拿大 美国 荷兰等 许多国家的治 疗指南的制定者都以CSR为依据 31 循证医学国外应用简况循证医学国外应用简况 2 临床实践 n丹麦根据CSR结果取消了对孕妇进行常规超声 波检查的规定 节约了大量人力 物力和财力 n印度利用CSR建立了防治失明的国家项目评价 标准 n加拿大根据CSR结果修订了原定降低中风治疗 费用 裁减医护人
16、员的计划 n在英国 一篇为低血容量 烧伤和低血浆白蛋 白的病人常规补充白蛋白 导致英格兰和威尔 士每年增加死亡1000 3000人的CSR 引起广泛 关注 医务界呼吁禁止盲目使用白蛋白 32 循证医学国外应用简况循证医学国外应用简况 3 医学教育 n美国的大学开设EBM课程 n意大利 英国 荷兰用Cochrane图书馆对全科医 师进行EBM教育 n英国皇家医学院招收检索和评价科研证据的学生 学员全部由英国Cochrane中心推荐 n澳大利亚已将循证医学作为临床医学生必修的基 础学科之一 加拿大麦克马斯特大学 要求每一 名新参与制作系统评价的医学生 至少毕业时在 Cochrane图书馆上发表有一篇系统评价 33 循证医学国外应用简况循证医学国外应用简况 循证医学的提出与发展 n1948年第一篇临床对照试验结果在英国发表 n1972年Cochrane 应用随机对照试验 RCT 的证据之所 以重要 是它比任何证据更为可靠 n1976年Glass Meta analysis MA 汇总分析 荟萃分析 n1987年Cochrane RCT系统评价 systemic review SR n1992
