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1、心脏手术后心脏手术后AKIAKI肾脏支持肾脏支持的护理的护理 定义 急性肾损伤 AKI 不超过 3个月的肾脏功能或结 构方面的异常 血 尿 组织检测或影像学方面的 肾损伤标志物异常 诊断标准 突然的 48h内 肾功能下降 Scr 增加 0 3mg dL 26 4 mol L 或增 加 50 1 5 倍的基线值 或者尿量 减少 尿量 0 5ml kg h 持续 6h 急性肾损伤急性肾损伤 滤过 重吸收 排泌功能下降滤过 重吸收 排泌功能下降 内环境紊乱内环境紊乱 水 电解质 酸碱紊乱 氮质血症 细胞因子浓度异常等水 电解质 酸碱紊乱 氮质血症 细胞因子浓度异常等 尿毒症毒素潴留尿毒症毒素潴留 小
2、 中 大分子毒素小 中 大分子毒素 引起或加重各系统 脏器损伤引起或加重各系统 脏器损伤 心衰 呼衰 循环衰竭 免疫麻痹等心衰 呼衰 循环衰竭 免疫麻痹等 液体潴留液体潴留 AKI的主要病理生理变化 急性肾损伤 AKI 与心脏手术 急性肾损伤 AKI 是心脏术后常见的严重并发症 p 心脏术后 AKI发生率约为 1 30 p 需要透析治疗的 AKI约为1 5 p 死亡率约为 5 50 外源性肾毒素 抗生素 麻醉药 造影剂及利尿剂 代谢性因素 糖尿病 肥胖及 营养不良 神经内 分泌异常 CPB 主动脉夹闭等刺激 生成 炎症及氧化应激 疾病本身 造影剂 CPB 等 血流动力学因素 缺血再灌注损伤 灌
3、注不足 缺血时间等 内源性肾毒素 溶血 横纹肌溶 解 心脏术后心脏术后AKIAKI 心脏术后AKI发病机制复杂 心脏术后AKI的特殊性 肾脏受损伤的时机明确 严重脓毒症等合并症发生率较低 手术创伤影响心脏泵功能 术后常伴有血流动力学不稳定 血流动力学参数难以准确反映容量状况 对容量过负荷耐受性差 RRTRRT容量控制容量控制RRTRRT模式模式RRTRRT时机时机RRTRRT剂量剂量 1 3 RIFLE 分期标准与 AKI患者预后 AKI分期能否作为RRT时机标准 RIFLE 分期标准 早期组术后至 CVVH 开 始的时间明显短于晚 期组 早期组患者院内死亡 率显著低于晚期组 早期 CVVH
4、组 晚期 CVVH 组 早期 CVVH 组 晚期 CVVH 组 术后至 CVVH 开始的天数 院内死亡率 22 43 2 55天 0 78天 p 0 001 p 0 05 清除需求 高分解代谢 营养支持 脓 毒症 中毒 整体病情恶化 等 清除能力 AKI病情恶化等 提早开始 RRT 暂不开始 RRT 对溶质溶量对溶质溶量 的清除能力的清除能力 需求需求 能力能力 RRT开始时机取决于内环境紊乱的进展趋势及其对 预后影响 观察 评估 预测 需要清除的总量 溶质 水分 实际治疗时间 可能达到的清除速度 需清除量 高分解代谢 严重高钾或代 酸 严重容量过负荷或需大量补液等 严重 脓毒症 需清除量 内
5、环境紊乱程度较轻 技术速度 血流量 置换 透析液 流量 滤器 透析器清除效能等 耐受速度 循环功能 能耐受的 纠正高钾代酸速度 制约因素 人力 费 用 长时间抗凝后出 血等 危重AKI时RRT时间的主要取决于以下因素的平衡 IRRT剂量包括每次透析时间和治疗频率 且常以频率来确定透析剂量高低 AKI时实际透析剂量常明显低于处方剂量 患者代谢状况极为不稳定 血压下降的影响 Bouchard等建议AKI治疗时 透析剂量 靶目标值应为spKt V 1 4 IRRT治疗AKI的剂量 l 容量状态的综合判断 术后泵功能减退对容量参数的影响 动态随访 CVP PAOP 等指标 l 保证心输出量和有效血容量
6、前提下纠正容量过负荷 适宜的脱水总量及速率 维持重要脏器有效灌注及血流动力学稳定 MAP70 80mmHg CVP10 14mmHg SVO 2 70 心脏术后的容量监测及控制 血管通路血管通路 滤器选择滤器选择 抗凝技术抗凝技术 置换液配方与液体管理置换液配方与液体管理 CRRTCRRT时的药物调整时的药物调整 建立CRRT的临床步骤 中心静脉置管 颈内静脉 前路 中路 后路 股静脉 锁骨下静脉 不推荐 如需获得较高血流量 300 600ml min 可分别留置 两根单腔导管 CRRT的血管通路 生物相容性好 血液与膜材料接触后发生的不良反应程 度 各类合成膜 PS 膜 PA 膜 AN69
7、膜 PMMA膜等 清除性能好 水的清除性能 通透性高 面积大 超滤系数 30ml h mmHg 溶质清除性能 孔径大 通透性高 面积 大 小分子及中大分子溶质的清除率高 截留分子 量大 吸附能力高 合成膜 血液相容性好 肝素用量少 CRRT时滤膜及滤器选择原则 清除因药物治疗和营养支持而额 外输入的液体量 在尽量保证心输出量和有效血容 量的情况下清除体内过多的水分 避免容量及血流动力学大幅波动 动态调整超滤速度 定期评估患者的超滤耐受速度 注意处方速度 实际速度差异 CRRT时容量控制的要求 标准肝素抗凝 无出血倾向患者 低分子肝素抗凝 中 高危出血倾向者 局部枸橼酸抗凝或无肝素透析 活动性出
8、血倾向者 如患者无明显贫血或有高凝 状态时 无肝素透析常无法 进行 IRRT时的抗凝 WBPTT s 300 250 200 150 100 透析时间 h 01234 首剂 目标凝血时间范围 常规剂量 间歇给药 常规剂量 持续给药 小剂量 持续给药 5 与间歇给药相比 持续给药治疗期间抗 凝指标波幅较小 出血危险相对较小 肝素不同用法对凝血时间影响示意图 CRRT的置换液 置换液成分及配方 置换液成分浓度要求与血浆水相 似 临时配置置换液 可酌情调整离子浓度 耗时耗 力 Online 在线生成 各成分浓度固定 操作简便 商品化成品 简便 昂贵 国内未上市 第一组 A液 NS 2500ml 50
9、 GW 10ml 酌情调整 注射用水 1000ml 10 葡萄糖酸钙 40ml 25 MgSO 4 3ml 10 KCl 12ml 酌情调整 5 NaHCO 3 250ml 酌情调整 酌情添加磷制剂 甘油磷酸钠 离子浓度 Na 140mmol L Cl 105mmol L HCO 3 39mmol L Ca 2 2 4mmol L Mg 2 0 8mmol L K 4 2mmol L 葡萄糖 7 3mmol L 渗透压 301mmol L 最接近生理水平 且简便 易操作 置换液配方 复旦中山医院配方 置换液补充方式 前稀释 滤器前补充 减少滤器凝血 但置换液量 溶质清除效率 后稀释 滤器后补充
10、 置换液量 溶质清除率 但增加凝血危险 混合稀释 滤器前后同时补充 兼具上述两者优点 调整灵活性大 滤过分数应保持 30 以免滤器发生凝 血 CRRT置换液的补充方式 容量平衡 液体清除量 置换液 透析液总输入 量 容量调整靶目标 根据容量及血流动力学状况 确定 需清除或补充的液体总量 容量控制速度 动态调整超滤速度 定期评估患者的超滤耐受速度 处方速度 实际速度 避免容量及血流动力学大幅波动 CRRT时的液体管理 设定适当的脱水速度 密切随访容量状态及血流动力 学指标 及时识别血容量不足 超滤 速率 血浆 再充盈 率 血容量过低 血压快速 心动过速 CVP 肺动脉楔压 超滤脱水的速率不当 治
11、疗期间定期评估血浆再充盈速度 根据患者容量状态 血压等及时调整超滤速度 条件允许则动态监测Hct 以指导超滤速度 超滤速度 SCUF 2 5ml min CVVH 8 25ml min CVVHD 2 4ml min CVVHDF 8 12ml min 血液净化标准操作规程 2010 CRRT超滤速度的调整建议 按照标准流程制定CRRT方案 采用具备精确液体平衡功能的设备 详细记录和密切随访容量平衡情况 采用设计良好的记录表格 训练有素的操作护士 配备充足的医护人员等 密切随访 随时调整 CRRT容量控制并发症的预防措施 血流动力不稳定的患者因病情需要 不能搬动 机械通气 而优先考虑 CRRT
12、 CRRT采取了类似于肾脏的工作方式轻 柔而缓慢地纠正这些异常 对体液缓慢而持续地清除使患者耐受性更 好 更快地达到理想的水负荷状态 使血流动力学检测指标得以充分维 持 CRRT在心脏手术后作用 了解病 情 需明确 的事项 机器准 备 物品准 备 患者准 备 CRRT前的准备 原发病原发病生命体征生命体征 心心 功能功能 肺肺 氧合氧合 神经神经 神志意识 原有疾神志意识 原有疾 病病 胃肠道胃肠道 饮食排便饮食排便 肾脏肾脏 原有功能 有无尿原有功能 有无尿 量量 生化指标生化指标 肝肾功能 电解肝肾功能 电解 质 血气分析质 血气分析 容量指标容量指标 出入水量出入水量 CVPCVP 皮肤
13、皮肤 局部 全身局部 全身 精神心理精神心理 不良情绪不良情绪 了解患者 治疗模式 抗凝剂 药物选择 负荷量 维持量 监测目标和时间 频率 置换液 配方配制或在线配 制 稀释模式和剂量 治疗的 时间 医生 护士的排 班 适合的 血流量 冲洗量 频 率 液体平衡 需要明确的事项 管路 滤器或透析器 置换液 透析液 一次性治疗包 生理盐水 肝素 专用记录单 交班本 性能完备的床旁机器 物品准备 安慰患者 取得配合 沟通治疗的 特点和意义 监测生命体征 评估患者的一般情 况 了解患者的血液检测结果 最近的电 解质 肾功能 肝功能 血常规 血气分析 出凝血指标 血糖 了解患者的前 24H尿量 出入水量
14、 评估患者的导管通路 了解患者的配合度 根据病情适当 约束肢体或镇静 患者准备 连接管路 紧密无漏 气 预冲时排 净空气和 气泡 预冲液生 理盐水 1000ml 中加入肝 素40mg 含有肝素 的预冲液 上机需丢 弃 预充时认 真操作 预充到位 完整 预充后浸 泡15 20 分钟 管路的安装和预冲 心脏手术后的患者引血速度为 50ml min 连接患者要可靠 安全 低再循环 率 血流动力学不稳定的患者可白蛋白 或血浆预充上机 或上机前准备好 血制品 正确调节治疗参数 准确记录出入水量 连接患者及治疗 回血速度为 50ml min 全程盐水回血 正确正压封 管 封管液可采用 0 50 肝素溶液
15、用量和导管容积量相等 注意 无菌操作 正确卸下管路和 滤器 正确 处置废 弃 机器消毒擦拭和保护罩保护 结束治疗 心脏手术后的患者引血速度和 回血速度 为 50ml min 血流速根据患者的病情和导管 选择150 300ml min 置换速度 前稀释 不 限制 后稀释 超滤率为 置换液 超滤 血流速 30 血流量 压力 PA PBE PV PD PFD TMP 平衡 Balance 空气 Air detected 漏血 Blood leak 温度 Temperature 停电 Power fail 其他 常见报警和处理 计算值 PBE PV 压力高低与滤器阻力和 血流速度有关 血流速度增加 P
16、FD 增 加 血流速度一定时 PFD 反映了滤器凝血情况 PFD滤器压力降 计算值 PBE PV 2 PD 滤器要完成目前设定的超滤率所需要的压力 血泵对血流的挤压 超滤液泵的抽吸作用 TMP 增大 滤器 凝血 超滤率过大 超过了滤器的性能 TMP 跨膜压 l l 增加血流速增加血流速 l l 减低每小时脱水量减低每小时脱水量 l l 增加抗凝剂剂量增加抗凝剂剂量 l l 处理后无法使处理后无法使 TMPTMP 下降时应考虑下降时应考虑 在半小时内停止治疗或更换在半小时内停止治疗或更换 管路管路 滤器滤器 TMPTMP过高处理过高处理 血管通路的护理血管通路的护理 抗凝使用的护理抗凝使用的护理 液体平衡的护理液体平衡的护理 严格观察病情变化严格观察病情变化 心理护理心理护理 CRRT的护理 血管通路的护理 固定 感染控制 导管功能的评估 n 血压下降 n 血流速度减慢 n 插管位置不良 血流量不足 n 动脉端管路受压或扭曲 n 透析器凝血 n 输入过量的生理盐水 血液稀释 血流阻力下降 n 血液管路接头脱落 静脉压低 n 动脉管道夹住或扭曲 n 动脉导管内凝血 n 导管位置在血管内移位
