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1、 护理疾病查房 查房目标 1 了解胰十二指肠切除术的概念2 掌握胰十二指肠切除病人的术后护理诊断 护理措施3 熟悉胰十二指肠切除术后的并发症 健康教育 重点内容及拟提问题 CRRT的治疗及护理针对该疾病的并发症及注意事项针对该患者制定护理计划 实施相应的护理措施 病史汇报 9床患者 陈建设 男性 56岁 因 乏力 纳差伴尿黄1周 由门诊拟 慢性乙型肝炎 于2013 04 08收住入院 既往有 乙肝表面抗原携带20余年 查体 神志清楚 皮肤巩膜重度黄染 心律齐 两肺未及明显干湿罗音 腹壁静脉无曲张 腹部平坦 全腹无压痛 腹肌无紧张 腹部未扪及包块 移动性浊音阴性 辅助检查 2013 04 09
2、血生化 谷丙转氨酶45IU L 谷草转氨酶55IU L 碱性磷酸酶282IU L 谷氨基转移酶267IU L 白蛋白32 7g L 总胆汁酸657 0vmol L 总胆红素269 6vmol L 直接胆红素198 4vmol L 甘油三酯4 30mmol L HBV DNA定量3 26E 3IU ml 腹部B超提示 肝内囊肿 肝内胆管扩张 胆囊增大 胆囊炎症性改变 胆总管扩张伴下段占位性病变 入院后住感染科予以护肝 退黄及支持对症治疗 患者肝脏B超提示考虑存在梗阻性黄疸 于2013 04 10 18 41转普外科治疗 患者患者无痛性黄疸进行性加重 影像学提示胆管下端癌可能性大 手术指征明显 患
3、者于2013 04 17在全麻下行 胰头十二指肠切除术 术后予抗感染制酸 抑制胰酶分泌 止血 护肝退黄及营养支持 患者病情转稳定改外护二级 患者术后第一天下午17 40突发面色苍白 大汗淋漓 诉腹胀 腹痛 查体 血压66 31mmHg 心率58次分 腹膨隆 腹胀明显 肝下无明显液体引出 挤压见新红色液体 急诊腹部B超示 腹腔积液 急诊血常规示 WBC15 1x109 L Hb90g L 血小板计数164x109 L 提示术后腹腔大出血 在急诊全麻下行 剖腹探查止血术 术后转入重症医学科加强监护治疗 术后诊断为 梗阻性黄疸 胆管下端占位 慢性乙型肝炎 腹腔内出血 失血性休克 入科后予重症监护 特
4、级护理 制酸护胃 化痰 止血 补液输血抗休克 多巴胺针维持血压 呼吸机支持 护肝 抑制胰酶分泌及对症支持治疗 因患者腹腔出血仍持续存在 休克状态纠正不理想 出现多脏器功能衰竭 经院内大会诊行CRRT治疗 病史汇报 目前患者神志清楚 精神软 镇静状态下SAS评分3 4分 全身皮肤巩膜黄染明显 睑结膜苍白 经口气管插管接呼吸机辅助通气 呼吸机模式BILEVE PSV14CMH2O F12次 分 PEEP5CMH2O FIO230 NBP134 78mmHg 多巴胺 去甲肾上腺素针微泵维持 腹膨隆 腹肌稍紧张 腹部创口敷料干燥 腹部有一条引流管 全身低垂部位可见浮肿 2013 04 20辅检 肝功能
5、示 谷丙转氨酶1072IU L 白蛋白34 0g L 总胆红素 305 9vmol L 肾功能示 尿素氮24 62mmol L 肌酐327vmol L 淀粉酶433U L BNP28 9pg ml 凝血功能示 凝血酶原时间16 5秒 PT活动度63 血常规示 WBC11 0 x109 L N85 0 L12 9 RBC2 30 x1012 L Hb71g L 今继续予以重症监护 特级护理 呼吸支持 制酸护胃 化痰 止血 补液输血抗休克 护肝 抑制胰腺分泌 抗感染 CRRT等对症支持治疗 胰十二指肠切除术的定义 胰十二指肠切除术也称Whipple术是治疗胰腺和壶腹周围恶性肿瘤 如胰头癌 壶腹部周
6、围Ca 胆总管下段Ca等 的主要方法 是目前腹部手术外科最复杂手术之一 切除范围包括胰头部 十二指肠 空肠 胃窦部 胆总管等 对病人侵袭面广 损伤大 操作复杂 易发生多种并发症及死亡病率高 胰 十二指肠切除术的切除范围包括胆囊 胆总管下端 胰头 胃远端 全部十二指肠和空肠上段 以及这些脏器附近的淋巴结 脂肪 然后在胰腺 胆管 胃与空肠之间进行吻合 重建消化道 二 胰十二指肠切除手术方式 胰十二指肠切除术是一种复杂且创伤很大的腹部手术 切除范围包括部分胰腺 邻近的十二指肠 胆管下端 部分胃及空肠上端 并且需作胆总管 胰管 胃与空肠的吻合 适用范围 胰十二指肠切除手术方式 探查 脏器切除 消化道重
7、建 消化系统概观 术后护理包括 1 一般护理2 心理护理3 各种引流管的护理4 并发症的观察及护理5 营养支持 一般常规护理 手术交接 将病人安置在重症监护室 减少陪护 与麻醉师和手术护士详细交接 了解麻醉情况 术中出血情况 补液量 病人身上管道多 交接时注意妥善保管好各引流管 避免牵拉 并标示各管道的名称 置管深度等 术后根据麻醉和术式采取适宜的体位 一般采取去枕平卧位 头偏向一侧 严防误吸窒息 严密监测生命体征的变化 每15min一次 病情稳定后每1 2h一次 密切观察患者的精神状态 神志 血压 心率的变化 根据CVP调整输液量及速度 详细记录24h出入量 尤其是注意尿量变化 防止休克发生
8、 及时监测血糖 尿糖的变化 活动 术后鼓励患者早期活动 由于引流管多 加上疼痛的刺激 患者往往采取制动体位不愿移动 所以在病人清醒 麻醉消失后 鼓励其适当的做四肢被动活动 同时协助病人间歇翻身 被动按摩肢体及骶尾部 防止褥疮发生 鼓励患者深呼吸 适当咳嗽 以雾化吸入 防止肺部感染的发生 心理护理 由于手术创伤大 各种引流管比较多 造成患者躯体不适 容易出现烦躁 焦虑不安等情绪 给治疗和护理带来困难 应关心体贴患者 向患者及其家属讲明手术治疗的必要性及留置引流管的重要性 解除患者恐惧心理 增强自信心 使其能更好地耐受各引流管带来的不适 配合术后各项治疗和护理措施的施行 胆肠引流管的护理 胆肠吻合
9、口通常在胰肠吻合口下方月10cm 胆汁也可予沿胰管支撑引流管外壁引流至空肠远端 可降低胰肠和胆肠吻合口附近的肠腔内压 起到防止吻合口漏的作用 胆肠引流管通常置于胆肠吻合口旁 是观察有无胆瘘的重要窗口 但易发生堵塞 若引流不畅 可用生理盐水低压冲洗引流管 冲洗压力不宜太大 并予禁食 半卧位 胰管支撑引流管 胰肠引流管的护理 胰管支撑引流管是预防胰瘘的重要环节 保持通畅 观察引流液的颜色 性状 量 一般引流出胰液外观是无色透明 术后24h引流量约30 50ml 禁食期间引流量约100 400ml d 进食后引流量可达300 800ml d若术后1 2周左右突然引流出较多淡黄色液体 病人自觉无腹痛
10、腹胀等 可考虑支撑管脱落滑至空肠 B超示无腹腔积液 可考虑拔除胰管 胰肠引流管通常置于胰肠吻合口旁 是观察有无胰瘘和胰肠吻合口出血的重要窗口 腹腔引流管的护理 密切观察腹腔引流液的性质 颜色 量 一般术后可有少量的血性液体流出 若腹腔引流鲜血100ml h 持续4h以上 结合血压 脉搏 可考虑有活动性出血 细心观察及其重要 术后各项操作 换药 更换引流袋 都必须严格无菌操作 定时作引流液细菌培养及药物过敏试验 合理选择敏感 有效的抗生素 防止腹腔感染 空肠造瘘管的护理 空肠造瘘起内减压的作用 有利于减低吻合口的张力 防止吻合口瘘的发生 且可作为术后肠内营养的途径 一般术后第5 7天肠蠕动逐渐恢
11、复 可予生理盐水250ml造瘘管缓慢滴注 约40ml h 滴注过程观察患者有无腹痛 腹胀 恶心呕吐等不适反应 若无 可逐渐加入肠内营养剂 借助营养泵 恒温加热器匀速 缓慢滴注 一般经口半流质饮食后予拔管 并发症的观察与护理 1 出血2 胰漏3 胆漏4 腹腔感染5 肺部感染的预防和护理 出血 术后早期出血多发生在术后36h内 多由于凝血机制障碍 创面渗血 血管结扎不牢滑脱造成 术后晚期出血多发生于2 12天 多为应激性溃疡 临床表现 引流管内流出血性液体 呕血或便血 伴有血压脉搏的变化 术后出血多为腹腔内出血和消化道出血 可观察腹腔引流管 胃管引流液的情况 如果引流管内每小时引出50ml以上的血
12、性液或脉压差缩小 血压下降等情况 应考虑有活动性出血的可能 应该及时报告医生 迅速建立好静脉通道 按医嘱予止血 输液 输血等处理 做好各项术前准备 必要时行手术治疗 胰瘘 胰瘘是严重的并发症之一 多发生于术后的5 7天 临床表现为 病人在术后1周左右右上腹突然剧烈疼痛或持续性胀痛 继而发热或黄疸加重 腹腔引流增多 查引流液淀粉酶明显升高 若漏出液体弥漫腹腔 则可出现全腹肌紧张有压痛及反跳痛等腹膜刺激征 胰瘘可致腹内感染和腹内腐蚀性出血 危害性大 是术后死亡的主要原因 因此术后应仔细观察腹腔引流液的性质 量 色的变化 一旦引流液内排除白色液体 疑有胰漏可能的患者 立即做引流液淀粉酶测定 确诊后持
13、续负压吸引 充分引流 使外溢的胰液不积留于腹腔 减少胰液的分泌 防止胰液积存或者腐蚀皮肤 每日用抗生素盐水冲洗 漏口周围用锌氧油膏保护皮肤 应用善宁或者5 Fu等抑制胰液分泌 胆瘘 胆瘘一般是发生在术后2 7天 发生原因大多是胆肠吻合口径不一致 吻合口不严密或胆管游离过长缺血 坏死所致 通常情况下 只要引流充分都可以逐渐愈合 胆瘘表现为腹腔引流管引出胆汁样液或腹腔穿刺出胆汁样液 一旦胆瘘发生应持续负压吸引 保持引流管通畅 避免发生吻合口附近胆汁的淤积 并保持吻合口附近皮肤的无菌 防止逆行感染 注意观察引出量 如果胆汁大量丢失 影响消化吸收 特别注意维持水电解质平衡 能量的补充 腹腔感染 腹腔感
14、染的发生多由胰瘘 胆瘘 腹腔出血等引流不畅引起 其处理及预防为主 护理要点 协助患者取半卧或间歇卧位以利引流 更换引流袋时严格无菌操作 保持伤口辅料干燥 肺部感染 护理上应该 1 有气管插管的病人监测两肺的呼吸音 及时吸痰 清除口腔 呼吸道内分泌物 保持呼吸道通畅 2 禁食病人每天做口腔护理两次 3 鼓励患者早期床上活动 定时予翻身 拍背 鼓励咳嗽 咳痰 深呼吸 4 足量使用抗生素 对痰不易咳出者 增加雾化吸入次数 由于全麻和气管插管对气道黏膜的损伤和刺激 引起气道分泌物增多 加上手术的巨大创伤进一步导致机体抵抗力降低 以及伤口疼痛致使患者不敢咳嗽等多种因素的影响 极易发生肺部感染 积极防止肺
15、部感染对于患者的术后康复和预后至关重要 营养支持 胰十二指肠切除范围广 手术创伤大 多伴有消瘦 乏力 纳差 黄疸 营养不良等症 手术后病人恢复慢 病程长 并发症发生率高 因此 给病人以营养支持显得尤为重要 营养支持不仅能改善病人的营养状况 为手术提供条件 更重要的是能降低手术死亡率和术后并发症发生率 加快组织恢复 促进病人康复 营养支持时间和途径营养支持时间 术前营养支持的时间取决于营养不良的程度和手术是否紧急 一般以7 14天为宜 时间过短难以达到预期的效果 过长则延迟手术而对病人不利 而且并发症也会增多 术后营养支持的时间应视病情而定 一般以病情稳定 已恢复经口饮食和能获得足够的营养为标准
16、 途径的选择营养支持的途径有肠内和肠外两大类 选择时应该考虑到 1 是否能经胃肠道营养 包括鼻胃管 鼻肠管 胃造口 空肠造口等 2 能否经周围静脉输注营养物质 3 营养支持时间的长短营养支持的方法分两个阶段术后第3 7d为第一阶段此时吻合口未愈合 患者禁食 带有胃管 经营养管输入营养液行肠内营养 患者所需能量50 75 有肠内营养提供 50 25 由肠外营养补充 营养液采用能全力 安素 复方营养要素 果汁 肉体 米汤把各种营养素混合采用重力滴注 浓度有稀渐稠 量由少到多 同时以氨基酸 脂肪乳的形式供给 给足量矿物质 维生素及微量元素 术后第7 14d为第二阶段 患者胃肠功能恢复 所需的全部能量由肠内营养提供 摄入方式完全经口进食 保持营养液新鲜 清洁卫生 24h内用完 防止胃肠道炎症 妥善固定鼻肠营养管 胶布qd更换 防止滑脱移位 正确留置鼻肠管是保证肠内营养顺利的关键 记录留置在外的导管长度 必要时拍片观察位置做适当调整 护理问题 胰十二指肠切除术也称Whipple术是治疗胰腺和壶腹周围恶性肿瘤 如胰头癌 壶腹部周围Ca 胆总管下段Ca等 的主要方法 是目前腹部手术外科最复杂手术之一
