《NCCN宫颈癌临床实践指南》系统解读

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1、 NCCN宫颈癌临床实践指南 系统解读 内容提要 1背景2 2011年NCCN宫颈癌临床实践指南 主要更新3 2011年版NCCN宫颈癌临床实践指南 主要内容 1背景 2011年1月 美国NCCN公布了 2011年宫颈癌临床实践指南 该指南以2009年国际妇产科联盟 FIGO 年妇科肿瘤新分期标准为基础 对2010版NCCN宫颈癌临床实践指南进行了修订 2 2011年版指南 主要更新 1调整了原有的分期方法 以FIGO2009年妇科肿瘤新分期标准为基础 将 A期细分为 A1期 肿瘤直径 4cm 和 A2期 肿瘤直径 4cm 2在指南中新增了 放疗原则 一节 详细论述了宫颈癌放射治疗原则 3新版

2、指南中对于淋巴血管腔隙受累 而又有生育要求的 A1期患者 放宽了保留子宫的适应证 4对于 A2期患者 指南推荐的放疗方案由 近距离放疗 盆腔放疗 更新为 近距离放疗 盆腔放疗 即将常规盆腔放疗改为选择性 5新版指南缩小了宫颈广泛切除术的适应证 仅当肿瘤直径 2cm的 B1期患者才接受宫颈广泛切除 盆腔淋巴结切除 腹主动脉旁淋巴结取样 6在意外发现的宫颈癌中 2010年指南推荐 对于 B2期及以上的患者可选择性进行麻醉下膀胱镜 直肠镜检查 2011年指南则将这条建议删去 7随访一节中新增项目指出 需要就复发症状对患者进行宣教 此外还指出 PET CT对于发现孤立性复发灶或持续性病灶有帮助 有时可

3、为患者提供挽救性治愈机会 82010年指南指出 对于非中心性复发可进行 盆腔廓清术或肿瘤切除 并对切缘临近肿瘤或切缘阳性者给予术中放疗 2011年版删去 盆腔廓清术 提示此类患者不易接受或没有必要接受盆腔廓清术 9对于发生远处复发且病灶可切除者 2010年指南推荐治疗方法包括 放疗 同步化疗 2011年指南修改为 放疗 同步化疗 化疗由常规变为选择性 10新版指南中 治疗复发或转移性宫颈癌的一线联合方案 顺铂 紫杉醇 的证据等级由1级更新为2A级 二线方案中删除表柔比星和多柔比星脂质体级 小结综上所述 2011年NCCN指南主要进行的修改包括 采用了FIGO2009年分期标准 扩大了 A1期合

4、并淋巴血管腔隙浸润患者保守治疗的指征 这些患者也可仅接受宫颈切除术 再次修订了宫颈广泛切除术的指征 采用2008年指南推荐的适应证 只有肿瘤直径 2cm的 B1期患者才适合接受宫颈广泛切除术 3 2011年版NCCN宫颈癌临床实践指南 主要内容 3 1分期3 2治疗3 3宫颈癌的放疗原则3 4宫颈癌的化疗3 5HPV疫苗3 6妊娠合并宫颈癌 3 1分期 采用FIGO2009年更新后的临床分期标准 3 2治疗 3 2 1 A1期3 2 2 A2期3 2 3 B1和 A1期3 2 4 B2和 A2期3 2 5 B期 A期 B期 A期及 B2和 A2期3 2 6单纯子宫切除术时意外发现浸润性宫颈癌的

5、处理3 2 7局部复发的治疗3 2 8远处转移 A1期 A1期患者的初治治疗方法无淋巴血管腔隙浸润者 筋膜外子宫切除术 有生育要求或无法手术者 可行宫颈锥切 切缘阴性者术后随访观察 有淋巴血管腔隙浸润者 次广泛子宫切除 盆腔淋巴结切除术 有生育要求者行宫颈切除术 A2期 A2期患者的初治治疗方法共3种 广泛子宫切除 盆腔淋巴结切除 主动脉旁淋巴结取样 近距离放疗 盆腔放疗 A点剂量为75 80Gy 有生育要求者 采用宫颈广泛切除术 盆腔淋巴结切除 主动脉旁淋巴结取样 B1和 A1期 B1期和 A1患者的初治治疗方法共3种 广泛子宫切除 盆腔淋巴结切除 主动脉旁淋巴结取样 1级证据 盆腔放疗 近

6、距离放疗 A点剂量为80 85Gy 有生育要求的 B1期患者 如果肿瘤直径 2cm可行宫颈广泛切除术 盆腔淋巴结切除 依主动脉旁淋巴结取样 45岁以下且未绝经的早期鳞癌患者可保留卵巢 B2和 A2期 一 B2和 A2期患者的初治治疗方法共3种 盆腔放疗 包含顺铂的同期化疗 顺铂单药或顺铂加氟尿嘧啶 近距离放疗 A点总剂量 85Gy 1级证据 广泛子宫切除 盆腔淋巴结切除 主动脉旁淋巴结取样 2B1级证据 盆腔放疗 包含顺铂的同期化疗 近距离放疗 A点总剂量75 80Gy 放疗结束后行辅助性子宫切除术 3级证据 二 以上病例若选择了手术治疗 应根据术后病理检查结果决定是否需要补充治疗 1 当淋巴

7、结阴性但合并高危因素 原发肿瘤体积较大 有宫颈深层间质浸润和 或淋巴血管腔隙侵犯 可补充盆腔放疗 1级证据 以顺铂为基础的同期化疗 2B级证据 2 淋巴结阴性且无高危因素者可选择观察 3 若盆腔淋巴结阳性 和 或 切缘阳性 和 或 宫旁淋巴结阳性 术后需要行盆腔放疗 包含顺铂的同期化疗 1级证据 阴道近距离放疗 阴道切缘阳性者 4 主动脉旁淋巴结取样阳性者 经胸部CT或PET检查未见其他远处转移 可采用主动脉旁淋巴结放疗 包含顺铂的同期化疗 盆腔放疗 阴道近距离放疗 5 如有远处转移 可先在可疑处活检 活检阴性者采用主动脉旁淋巴结放疗 包含顺铂的同期化疗 盆腔放疗 阴道近距离放疗 活检阳性者则

8、采用全身治疗 个体化的放疗 B期 A期 B期 A期及 B2和 A2期 B期 A期 B期 A期及 B2和 A2期患者的治疗可选择先进行影像学评估或先进行手术分期 一 影像学评估 CT MRI PET 1 未发现淋巴结转移 可行盆腔放疗 包含顺铂的同期化疗 1级证据 阴道近距离放疗 2 发现肿大淋巴结 有3种情况 盆腔LN 主动脉旁LN 盆腔放疗 阴道近距离放疗 包含顺铂的同期化疗 1级证据 主动脉旁淋巴结放疗 或行腹膜外淋巴结切除术 术后病理为主动脉旁淋巴结阴性者 行盆腔放疗 阴道近距离放疗 包含顺铂的同期化疗 1级证据 术后病理为主动脉旁淋巴结阳性者 可行延伸野放疗 阴道近距离放疗 包含顺铂的

9、同期化疗 盆腔LN和主动脉旁LN均 选择性腹膜外淋巴结切除 术后延伸野放疗 阴道近距离放疗 包含顺铂的同期化疗 影像学检查发现有远处转移 并有临床指征在可疑处活检证实淋巴结转移者 进行全身治疗 个体化的放疗 二 手术分期进行腹膜外或腹腔镜下淋巴结切除术 2B级证据 1 LN 行盆腔放疗 包含顺铂的同期化疗 1级证据 阴道近距离放疗 2 盆腔LN 主动脉旁LN 行盆腔放疗 包含顺铂的同期化疗 1级证据 阴道近距离放疗 3 主动脉旁LN 先进行影像学检查 未见其他远处转移者 行盆腔放疗 主动脉旁放疗 包含顺铂的同期化疗 阴道近距离放疗 发现有远处转移者 有指征时选择性在可疑处活检 活检阴性时 行盆

10、腔放疗 主动脉旁放疗 包含顺铂的同期化疗 阴道近距离放疗 活检阳性者行全身治疗 个体化的放疗 单纯子宫切除术时意外发现浸润性宫颈癌 1 A1期 先复核病理切片 无淋巴血管腔隙浸润可随访 2 A1期有淋巴血管腔隙浸润或 A2期者 先进行全身评估 若切缘阴性且影像学检查未发现病灶 可选择的治疗方法有2种 盆腔放疗 近距离放疗 包含顺铂的同期化疗 宫旁广泛切除 阴道上段切除 盆腔淋巴结切除 依主动脉旁淋巴结取样 术后LN 者 可观察 LN 但有高危因素 原发肿瘤较大 发现宫颈间质深层浸润和 或淋巴血管腔隙侵犯时 则需要补充盆腔放疗 阴道近距离放疗 术后盆腔LN 和 或 切缘受累和 或 宫旁阳性时 补

11、充盆腔放疗 若主动脉旁淋巴结阳性 还需行主动脉旁放疗 包含顺铂的同期化疗 如果阴道切缘阳性 则还需行个体化经阴道近距离放疗 3 如果原简单子宫切除术后的切缘阳性或有大块病灶残留或影像学检查发现病灶时 处理方法有2种 影像学检查未发现LN肿大 可补充盆腔放疗 若主动脉旁LN 还需行主动脉旁放疗 包含顺铂的同期化疗 如果阴道切缘阳性 则还需行个体化经阴道近距离放疗 影像学检查发现LN肿大 可考虑切除肿大的LN后行盆腔放疗 若主动脉旁LN 还需行主动脉旁放疗 包含顺铂的同期化疗 如果阴道切缘阳性 还需行个体化经阴道近距离放疗 局部复发的治疗 一 既往无放疗史或复发灶位于既往放疗野外 1 若估计病灶可

12、切除 可切除病灶 再行肿瘤靶向放疗 以铂为基础的化疗 近距离放疗 2 治疗后再复发者 处理方式有3种 化疗 支持治疗和参加临床试验 二 既往有放疗史或病灶位于既往放疗野内 需鉴别复发灶的性质 1 如果是中心性复发 处理方法有2种 行盆腔脏器去除术 术中放疗 仔细选择病灶 2cm的病例行广泛子宫切除术或近距离放疗 治疗后如果再发生复发 选择化疗 支持治疗和参加临床试验 2 如果为非中心性复发 处理方式有5种 切除肿瘤并对切缘临近肿瘤或切缘阳性者给予术中放疗 肿瘤靶向放疗 化疗 化疗 支持治疗 临床试验 远处转移 一 多部位或无法切除病灶 处理方式有2种 化疗和支持治疗 二 如果病灶可切除 处理方

13、式有3种 考虑行病灶切除 术中放疗 放疗 同期化疗 化疗 3 3宫颈癌的放疗原则 3 3 1EBRT3 3 2近距离放疗3 3 3放疗剂量3 3 4初治宫颈癌的治疗性放疗3 3 5子宫切除术后的辅助放疗3 3 6术中放疗 外照射放疗 EBRT CT辅助进行放疗计划设计 治疗时使用适形挡板是进行EBRT的标准方案 判断肿瘤有无浸润周围软组织和宫旁组织时 MRI的效果最佳 如果患者未接受手术 使用PET有助于判断淋巴结的情况 如果患者有明显的病灶 EBRT的体积要覆盖整个病灶 宫旁组织 宫骶韧带 骶前LN及其他可能发生转移的LN 此外 还要保证覆盖一定范围正常阴道组织 至少在病灶外3cm 如果手术

14、未发现LN转移或影像学检查未发现肿大LN 放疗野体积需要包括髂外LN 髂内LN和闭孔底部 如果患者发生LN转移的风险较大 如肿瘤体积较大 可疑或发现真骨盆下段有异常LN 放疗野还需要覆盖髂总LN区 如果发生髂总或腹主动脉旁LN转移 则需要进行延伸野放疗 放疗野需包括腹主动脉旁 上界达到肾血管水平 甚至需要进一步向头侧延伸放疗野 以包括受累LN 对于镜下微小LN转移灶 放疗剂量约为45Gy 分割放疗时 常规剂量为每天1 8 2 0Gy 如果存在大块局限性病灶 则需要追加高度适形放疗 剂量为10 15Gy 多数接受EBRT的宫颈癌患者 在放疗期间会接受同期含铂方案化疗 单药使用顺铂或顺铂 氟尿嘧啶

15、 初始治疗选择放疗的患者 其方案中必须包括近距离照射 常可通过腔内施源器完成 施源器由宫腔内管和阴道插植物保持器组成 根据患者及肿瘤的解剖特点来选择近距离放疗时使用的阴道部件 包括卵圆体 环状体和阴道圆筒 这些阴道部件都与宫腔内管相连 如果患者还需要接受EBRT 多数情况下在放疗后期肿瘤体积明显缩小时进行近距离放疗 较容易使近距离放疗器械处于合适的位置 部分极早期患者 如 A2期 只需要近距离放疗即治愈 如果患者肿瘤形态较为特殊 无法进行近距离放疗 最好行间质插植放疗 但是 这种治疗方式最好在有相关治疗经验的医院进行 并由专家完成 部分已接受子宫切除术的患者 尤其是阴道黏膜切缘阳性的患者 可通

16、过阴道圆筒完成EBRT增强放疗 近距离放疗 一 近距离放疗时 最常用的剂量参数系统中明确规定了A点 还依据解剖学特点通过指南规定了在子宫和阴道中 放射性源放置和活性分布 的具体方法及要求 除A点外 也需要在规定的B点 膀胱点和直肠点上计算放射剂量 目前 有研究者正在致力于通过 3 D影像学技术 引导进行近距离放疗 使肿瘤充分接受到植入照射剂量 同时尽可能保护临近脏器 膀胱 直肠和肠管 但是所有相关研究和经验以及效果比较都是以A点剂量系统为基础的 目前的临床实践也主要使用这一系统 使用影像学技术引导进行近距离放疗时 需要注意保持肿瘤和A点接受的放疗剂量比 不应使这一比值降低 NCCN指南中推荐使用的A点剂量系统以低剂量率分割放疗系统为基础 该系统已得到广泛应用 进行EBRT时 推荐的分割放疗方案为每天1 8 2 0Gy 进行近距离放疗时 通过低剂量率 LDR 放疗给予A点接受的剂量 假定剂量为40 70cGy h 如果使用高剂量率 HDR 技术进行近距离放疗 则需要通过线性二次方模型等将HDR额定A点剂量转换为A点的LDR生物学等价剂量 目前联合使用EBRT时 可用的近距离放疗方法有很多