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1、g GEMedicalSystemsTraininginPartnership 腹部磁共振检查 通用电气医疗集团临床应用部郭子义Emailziyi guo MP13600027488 腹部检查目的 发现病变病变定性显示病变内部改变鉴别诊断显示血管治疗监测 腹部标准扫描序列 脂肪抑制T2FSE成像双回波T1FSPGR加权成像脂肪抑制FIESTA成像弥散加权成像动态增强扫描 LAVA 腹部扫描序列 脂肪抑制T2FSE成像常规非压脂T2加权图像肝脏与脾脏信号差异小肝脏阳性病变多表现为不同程度的高信号在较亮的背景下 肝内病变对比不够好 T2w FatSat T2SSFSE 腹部扫描序列 屏气T1双回波
2、成像 inphase和outofphase 双回波指的是水和脂肪质子进动频率相位方向一致时的图像 即inphase 水和脂肪进动频率相位方向相反时 即outofphase inphase图像 TE时间是4 2msOutofphase图像 TE时间为2 2ms采用屏气扫描 一次屏气 15 20sec 同时采集到inphase和outofphase的图像 腹部扫描序列 屏气T1双回波成像 inphase和outofphase inphaseT1图像即常规T1对比度outofphaseT1图像在组织和脂肪交界面处可以见到明显的黑线勾画 各方向均有 双回波T1图像观察时应该将窗宽窗位调节到完全一致 正
3、常肝脏的inphaseT1图像较outofphaseT1图像信号稍高 只有轻微差别 腹部扫描序列 屏气T1双回波成像 inphase和outofphase 双回波T1最主要的临床意义是outofphase图像对水脂混合物的显示非常敏感 当肝脏有脂肪浸润时 在outofphase图像上肝实质表现为信号减低 图像对比明显 肝细胞癌脂肪变性 InPhase OutofPhase 镜下脂肪变 腹部扫描序列 DWI图像 参数设定去除自由水信号的干扰 反映肿瘤实质的细胞密度 B值选择 在保证SNR条件下 建议使用较高的B值 一方面可以使DWI图像对恶性病变更加敏感 另一方面可以最大限度地降低T2shine
4、through效应的影响 B值建议使用500 800 腹部扫描序列 DWI图像 DWI ADC值 ADC值分析消除T2ShineThrough影响不同组织成分的ADC值不同恶性病变由于组织致密 细胞大而密 细胞外间隙小 ADC值一般减低 大约在1 10 3mm2 s ADC 0 88 10 3 6 88e 05 腹部扫描序列 屏气DWI图像 ADC值分析不同组织成分的ADC值不同囊肿性病变 由于病变内部多数为自由水ADC值一般较高 大约在3 10 3mm s左右 ADC 3 95 10 3 2 6e 04 腹部扫描序列 屏气DWI图像 ADC值分析不同组织成分的ADC值不同海绵状血管瘤 ADC
5、值介于自由水和致密性病变之间 大约在2 10 3mm s左右 ADC 2 3 10 3 1 7e 04 腹部扫描序列 屏气脂肪抑制FIESTA 对比度 既不是T1WI 也不是T2WI对比度属于T2 T1液体物质显示为高信号 在腹部成像包括胆道系统 血管 囊性病变 腹部扫描序列 屏气脂肪抑制FIESTA 应用价值 无需注射造影剂 观察血管性病变静脉血栓 Budd Chiari畸形肝移植患者对血管的评价观察肿瘤血供观察胆道系统疾病 腹部扫描序列 动态增强扫描 LAVA 一次扫描 单倍剂量CM全面的腹部检查 超快多动脉期成像高SNR高CNR速度快动态增强与血管造影同时显示精细扫描 经典的三期动态增强
6、 腹部扫描序列 20ml 2ml s GD DTPA15ml NaCl 注药开始 动脉高峰 门脉高峰 平衡期 延迟期 0s 25 30s 50 55s 150s 300s 10 15s 35 45 75 90s 150s 300s 吸气呼气屏气 冠状面门脉扫描 平衡期 延迟期 15s 20s 动脉期扫描开始 喘两口气屏住 冠状面下腔扫描 180s K空间中心 K空间中心 腹部扫描序列 动态增强扫描 LAVA 超快速肝脏多动脉期成像与简单的三期动态增强扫描相比 提供更多的病理信息提高疾病检测的敏感性提高诊断的精确性 LAVA图像点评在全肝覆盖 4mm层厚 512重建矩阵的基础上 一次屏气扫描3个
7、时相 即扫描3遍 总共19秒钟 肝内部结构显示清晰 病变勾画清楚 影像所见 1 动脉中晚期期可见多发结节状强化 2 全部结节状强化于门脉期消失 3 实质期肝脏呈现均匀强化 腹部扫描序列 多动脉期成像 腹部扫描序列 动态增强扫描 LAVA 高分辨率动态增强扫描 壶腹部检查薄层 高分辨率成像 清晰显示壶腹部细微结构明确壶腹部病变起源局部病变精确定性诊断 MRCP显示胆总管下段狭窄 是否是结石所致 LAVA动态增强门静脉期扫描显示胆总管下段及壁内段强化 LAVA动态增强早期未见强化病灶 LAVA增强后重建 实质和血管重建病灶的强化特点病灶和血管结构的关系血管重建 LAVA临床应用小节 快速扫描 多动
8、脉期成像单次屏气完成动脉早期 中期 晚期成像高分辨率成像 壶腹部薄层扫描2 3mm 重建1mm 1 5mm 成像高SNR成像 6 10sec高分辨率成像仍可以保证高质量的图像高对比度 彻底的脂肪抑制 清晰的病变强化 均匀的血管显示技术成熟 操作简便 常规技术人员既可以完成一站式检查 单次检查可同时评价病变的形态 结构 组织成份 血供 周围血管情况 LAVA壶腹周围癌诊断中的应用 壶腹周围癌的定义 壶腹周围癌 发生于十二指肠大乳头邻近的肿瘤病理分类 胰头癌 下段胆总管癌 壶腹癌 壶腹周围十二指肠癌壶腹周围癌的病理分型 胰头癌 最常见 约占85 下段胆总管癌 约占6 壶腹癌和十二指肠乳头癌 9 胆
9、囊管 胆囊管 肝总管 胆总管 胰管 肝胰壶腹 壶腹周围癌的病理分型示意图 壶腹周围癌影像学诊断任务 明确病变明确病变的起源明确病变的浸润范围 问题与挑战 能否更早的发现和诊断病变 临床的认识 壶腹区复杂的解剖关系 影像学手段的敏感性和特异性能否准确判断肿瘤的起源 诊断的经验 影像学手段所能提供的空间分辨率能否准确判断病变的浸润范围 胆胰疾病MR诊断的现状 常规扫描序列病变的边界和浸润范围显示不清MRCP虽有助于判断梗阻和梗阻水平 但对梗阻原因的判断主要基于间接征像不同类型的壶腹周围病变治疗方案和预后明显不同胰腺癌可切除性的几率判断 为什么进行LAVA扫描 LAVA具有足够的信噪比和空间分辨率
10、能否显示壶腹区细微病变并进而为诊断提供直接征像 多方位LAVA扫描有利于显示病变及其与周围结构的关系磁共振对比增强机制不同于CT增强 延迟强化是否可获得更好的软组织对比 胰头癌 胆胰汇合角增大 可否切除 3DMRCP显示胰腺癌典型的四管征 能否手术切除 MRCP虽然可以显示梗阻型胆管扩张和梗阻的水平 但梗阻的原因 3DMRCP显示低位胆总管梗阻 结石还是肿瘤 3DMRCP及2DFatsatFIESTA显示低位胆总管梗阻 原因 如何进行LAVA扫描 壶腹区范围小结构复杂 能否准确显示胆胰管和十二指肠等结构 十二指肠蠕动很快 特别是壶腹周围病变常常伴有肠功能紊乱 肠道积气蠕动加快 不利于局部细微结
11、构显示 能否克服 胆胰管走行方向变化多端 能否保证能否保证足够高的成功显示率 空腹 减少食物残渣扫描前饮水600 800ml 充盈十二指肠稍后肌注654 2 10 20mg 减少十二指肠的蠕动 扫描方法的改进 灵活定位 病例一 LAVA动脉期扫描未见明显强化 男 48岁 该病例平扫显示梗阻行胆管扩张 增强扫描于动脉期病变强化不明显 门静脉期后明显强化 LAVA门脉期扫描病变明显强化 LAVA延迟扫描仍可见病变强化 病例二 SSFSE FatSatFIESTA LAVA动脉期扫描未见明显强化 LAVA门脉早期 LAVA门脉晚期因十二指肠充分扩张病变显示更佳 LAVA延迟扫描 病例三 3DMRCP
12、SourceImage 3DMRCPMIPImage LAVA轴位扫描示胆总管逐渐变细 LAVA扫描示梗阻层面小结节样强化 LAVA扫描示梗阻层面远端胆管 LAVA冠状位扫描胆总管内可见强化结节 病例四 2DFIESTA序列显示胆总管扩张 胆总管末端可疑软组织病变 2DFIESTA序列显示胰管扩张 轴位LAVA扫描显示扩张胆总管 轴位LAVA扫描示胆总管腔内软组织信号病变 冠状位LAVA扫描提示胆总管末端腔内病变 病例五 3DMRCPSourceImage 2DFatSatFIESTA Dualecho扫描显示胆总管扩张并可见其内扩张的胰管 胆总管及胰管扩张 LAVA扫描无强化 LAVA扫描无
13、强化 病例六 胆管中段中断 病例七 病例八 病例九 病例一 男 62岁 进行性梗阻性黄疸一月来院就诊 行ERCP检查失败 行MRCP检查示肝内小胆管及左右肝管明显扩张 胆囊未显示 术前诊断 梗阻性胆管扩张 梗阻水平在肝总管 梗阻原因考虑胆管癌可能 术后病理 肝总管癌 MRCP的临床价值 MRCP的临床价值 病例二 男 71岁 进行性梗阻性黄疸二月余来院就诊 MRCP示肝内胆管 胆总管及胆囊扩张 梗阻水平在胆总管下端 术前诊断 梗阻性胆管胆囊扩张 梗阻水平在胆总管下端 梗阻原因考虑为胆管癌可能 术后诊断 壶腹周围癌 病例三 女 44岁 因阵发性上腹部绞痛三天就诊 超声查提示胆囊结石 肝外胆管轻度
14、扩张 MRCP示胆囊结石 胆总管轻度扩张 于胆总管下端可见小类圆形低信号充盈缺损 肝内胆管不扩张 术前诊断 胆囊结石 胆总管下段结石 手术证实为胆囊结石 胆总管下段结石 病例四 女 68岁 因上腹部绞痛入院 超声检查提示胆囊结石遂行胆囊切除术 术后病人仍有上腹部绞痛发作 行MRCP检查示 胆总管轻度扩张 胰管显示清晰 于胆总管 胰管汇合处可见小类圆形低信号充盈缺损 再次手术证实为胆管内结石 讨论 MRCP利用水具有极长的横向弛豫时间 当TE时间超过一定限度时 大多数背景组织已不产生MR信号但此时含水结构如胆管 胆囊及肠道等仍可得以显示 不同原因导致胆管不同节段 不同程度梗阻 进而导致胆汁排泄不
15、畅并滞留于因此而扩张的胆道内 是为胆道水成像MRCP的病理基础 MRCP的临床定位 以往对于梗阻性黄疸的病人为查明其梗阻部位及原因一般行ERCP检查 ERCP是一种有创的检查而且具有极大的盲目性 MRCP简便易行成功率高 病人在无任何创伤痛苦的前提下 在极短的时间内便可获取优质的胆道水成像 目前MRCP已逐步取代了ERCP并成为这一类病人术前的首选检查 MRCP的诊断价值 1明确有无梗阻及梗阻的程度在本组病例一及病例二中 梗阻以上胆道明显扩张 这高度提示我们可能存在完全梗阻 而病例三及四中胆管仅轻度扩张 这提示我们可能仅有不完全梗阻的存在 这些对于梗阻原因的判断极有帮助 2明确梗阻部位明确梗阻
16、部位对于外科手术方式及入路的选择具有重要的指导意义 本组病例一 二中尽管都存在明显的胆道扩张 但在病例一中胆囊未显示 这提示我们其梗阻部位应在肝总管水平 注 该患者无胆囊手术史 胆囊所以不显影是因为肝总管梗阻后不能经由胆囊管向胆囊内排泄胆汁 进而导致胆囊变小而无法显示 病例二则显示胆囊也明显扩张 体会 MR是胰胆管病变综合诊断和评价方法MRCP可以提供胆胰管的信息 可以替代诊断ERCPLAVA增强可以提供更丰富的诊断信息和更直接的诊断征像LAVA使胆胰管疾病的诊断和分型更容易更可行 用我们不变的信念去改变医生诊断的理念 1HMRS临床应用简介广泛应用于多个部位的诊断 神经系统 胸腺 甲状腺 子宫颈 乳腺 前列腺显示细胞代谢异常 提示疾病的病理进程提供诊断和预后的信息 附1HMRS在肝脏中的应用 GE在MRS成像中的优势 业界最佳的磁场均匀度梯度匀场 超导匀场 高阶匀场三管齐下高密度线圈保证扫描的SNR操作简单的扫描软件 PRESS STEAM 简单易行的临床波谱后处理软件 FUNCTOOL 肝脏1HMRS扫描方法 bodycoil发射 8chbodycoil接受PRESS 单体素采集
