《下肢深静脉血栓的预防和重点护理》由会员分享，可在线阅读，更多相关《下肢深静脉血栓的预防和重点护理（82页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、下肢深静脉血栓的预防和重点护理 定义 深静脉血栓形成 deepveinthrombosis DVT 是指血液在深静脉血管内不正常的凝结 阻塞管腔 导致静脉回流障碍 全身主干静脉均可发病 尤其是下肢静脉 又以左下肢最为多见 男性略多于女性 高危人群 高危人群如果没有预防措施 患小腿DVT的机会为40 80 髋部骨折及术后下肢骨折及术后尤其是术中应用止血带的原发下肢血管疾病高龄 女性 吸烟 糖尿病 肥胖心功能不全和以往有DVT形成史长期卧床患者 深静脉血栓形成的主要因素 静脉血流滞缓静脉壁的损伤血液高凝状态其它因素 1 静脉血流滞缓 常见于肢体制动或长期卧床的病人 静脉血流瘀滞 增加了激活的血小板
2、和凝血因子与静脉壁的接触时间 容易引起血栓形成 静脉瓣膜的瓣窝内血流缓慢 且易产生涡流 是产生血栓的主要部位 CompanyLogo 左下肢深静脉血栓形成高于右侧 是由于左髂总静脉位于右髂总动脉和骶骨岬之间 易受右髂总动脉骑跨压迫 造成远侧静脉回流障碍而发生血栓所致 CompanyLogo 2 静脉壁的损伤 1 化学性损伤 静脉内注射各种刺激性溶液和高渗溶液 如各种抗生素 有机碘溶液 高渗葡萄糖溶液等均不同程度地刺激静脉内膜 导致静脉炎和静脉血栓形成 2 机械性损伤 静脉局部挫伤 撕裂伤或骨折碎片创伤均可产生静脉血栓形成 股骨颈骨折损伤股总静脉 骨盆骨折常能损伤髂总静脉或其分支 均可并发髂股静
3、脉血栓形成 3 感染性损伤化脓性血栓性静脉炎由静脉周围感染灶引起 较为少见 如感染性子宫内膜炎 可引起子宫静脉的脓毒性血栓性静脉炎 血栓形成的过程 血管内膜粗糙 静脉内血流形成漩涡 血小板沉积 血小板继续沉淀形成小梁 小梁周有白细胞粘附血小板小梁间形成纤维蛋白网 网眼内充满红细胞血管腔阻塞 局部血流停滞血液凝固 CompanyLogo 3 血液高凝状态 常见于妊娠 产后或术后 创伤 肿瘤 长期服用避孕药等情况 而外科手术和创伤是并发深静脉血栓形成的常见诱因 如骨折等 可由于血小板数增高 凝血因子含量增加 抗凝血因子活性降低而造成血管内异常凝结形成血栓 CompanyLogo 血栓形成后可向主干
4、静脉的近端和远端滋长蔓延 其后在纤维蛋白溶解酶的作用下血栓可溶解消散 有时崩解断裂的血栓可成为栓子随血流进入肺动脉引起肺栓塞 但血栓形成后常激发的炎症反应使血栓与静脉壁粘连并逐渐纤维机化最终形成边缘毛糙管径粗细不一的再通静脉同时静脉瓣膜被破坏以至造成慢性深静脉功能不全下肢静脉血液逆流 类型 周围型 小腿中央型 髂骨混合型 周围型向近心侧发展 中央型向远心侧发展 下肢深静脉血栓形成的类型 CompanyLogo 常见部位 以下肢多见 通常首先发生在腓肠肌深静脉内 向上可以延伸至腘静脉 股静脉和髂静脉 上肢深静脉血栓较少见 可继发于静脉炎和导管留置术后 临床表现 一 疼痛是最早的症状 主要因血栓激
5、发静脉壁炎症反应和血栓远端静脉急剧扩张 刺激血管壁内末梢神经感受器的缘故 大多出现在小腿腓肠肌 大腿或腹股沟区域 大多数病人主诉下肢疼痛性痉挛或紧张感 活动后加剧 卧床休息或抬高患肢可减轻 CompanyLogo 二 肿胀 下肢肿胀是最主要的或者是唯一的症状 除少数因下腔静脉血栓形成而表现为双下肢肿胀外 绝大多数为单侧下肢肿胀 肿胀的程度依静脉闭塞的程度和范围而定 CompanyLogo 三 浅静脉曲张 是深静脉血栓形成后的继发性代偿反应 如果血栓累及深静脉主干 特别是髂 股静脉血栓段 可有明显的下腹部和腹股沟的浅静脉曲张 后期血栓机化常遗留静脉功能减退 导致浅表静脉曲张 色素沉着 溃疡 肿胀
6、等为DVT综合征 CompanyLogo DVT的辅助检查 血浆D二聚体测定彩色多普勒超声探查 可作为DVT患者的常规检查方法 静脉造影 是DVT诊断的 金标准 放射性核素血管扫描检查螺旋CT静脉造影 下肢深静脉血栓形成及肺栓塞风险评估表 表1外科 骨科 患者VTE的危险分级及发生率 表2骨科大手术后VTE的发生率 骨科大手术患者VTE的危险分度 三 观察要点 观察是重点 1 患肢有无肿胀 最常见的最主要临床表现是一侧肢体突然肿胀 患肢肿胀对深静脉血栓确诊具有较高的价值 观察患肢肿胀和浅静脉扩张的程度 远端动脉搏动情况 皮肤温度 色泽和感觉等 每日测量比较记录患肢不同平面周径 2 观察患肢疼痛
7、 发生时间 部位 程度 如患者感觉肿痛感或胀痛加重 周径明显增大 皮肤发绀 潮红 皮肤温度升高 可能发生静脉血栓 三 观察要点 观察是重点 3 每日做1次小腿腓肠肌的扪诊检查 如有压痛 可做腓肠肌局部压痛 Homans征 阳性者提示腓肠肌静脉丛有血栓形成 4 行溶栓病人观察 穿刺处 皮肤 粘膜 鼻 牙龈 脏器 消化道及颅内出血征象 5 肺栓塞 PE 症状 观察有无胸痛 呼吸困难 咳嗽 出汗 咯血 休克 晕厥等肺栓塞 PE 症状 四 加强宣教提高患者的警惕性 讲解DVT的病因及后果 讲解引起DVT的危险因素 严格禁烟 多饮水 大便通畅 控血糖控脂 早期活动重要性 指导功能锻炼 冬季保温 讲解下肢
8、DVT常见的症状 如有不适及时告知 预防 戒烟 控制原发疾病 控制血压偏瘫患者避免患侧输液尽量避免下肢输液尽量避免静脉注射对血管有刺激性的药物避免在同一静脉进行多次穿刺穿刺部位如出现炎症反应立即重新建立静脉通道尽量减少扎止血带的时间推广普及留置套管针高危人群术后常规抗凝治疗尽量避免术后无指征应用止血药深静脉血栓重在预防 深静脉血栓重在预防 加强评估 做好高危人群宣教抬高下肢 早期活动 促进静脉血液回流对大手术后的病人 应抬高下肢20 30 下肢远端高于近端 尽量避免膝下垫枕 过度屈曲 影响静脉回流 鼓励病人深呼吸及咳嗽 对高危因素或高凝状态的病人 最有效的预防方法是增加活动量 鼓励病人早期下床
9、活动 术后24h就应开始做下肢抬高训练 不能下床者 应鼓励并督促病人在床上主动做足屈伸运动 不能活动者 由护士或家属被动按摩下肢腿部比目鱼肌和排肠肌 五 预防DVT的措施 基本预防物理预防药物预防 血管解剖 为什么左侧高于右侧 左下肢深静脉血栓高于右侧左髂总静脉位于右髂总动脉和骶骨岬之间 易受右髂总动脉骑跨压迫 造成远侧静脉回流障碍而发生血栓所致 早期功能锻炼 基本预防措施 8鼓励患者早期活动尽早下床 被动运动 卧床 术毕即可按摩比目鱼肌和腓肠肌 踝关节被动运动 尤其是左侧a人工挤压腓肠肌 避开伤口行从足部到大腿由远到近被动按摩 尤其是比目鱼肌和腓肠肌30分 次 3次 d b足踝关节旋转运动
10、30次 组 6组 d 早期功能锻炼 基本预防措施 8鼓励患者早期活动尽早下床 主动运动 卧床开始 清醒后或术后6h a股四头肌等长收缩 50 100次 组 根据病人情况3 4组 d或5 10组 d 双下肢同做 b主动做足踝关节旋转运动 方法同前 主动 用力 最大限度 反复的屈伸踝关节加踝绕环 30次 分c如病情允许可做膝关节伸屈运动 深静脉血栓重在预防 机械预防可采用气动压迫或使用分级压力袜等 气动压迫是对套在肢体末端的袖套充气和放气来促进血液流动和深静脉回流至心脏 分级压力袜是通过外部压力作用于静脉管壁 来增加血液流速和促进血液回流 它能提供不同程度的外部压力 许多学者认为 联合应用分级弹力
11、袜和低分子量肝素的效果最佳 下列禁用机械预防措施 充血性心力衰竭 肺水肿和下肢严重水肿下肢深静脉血栓症 血栓性静脉炎或肺栓塞下肢局部情况异常 皮炎 坏疽 近期接受皮肤移植术 下肢血管严重硬化或其他缺血性血管病及下肢严重畸形等 物理预防方法 梯度压力弹力袜 GCS 间歇充气加压装置 IPC 足底静脉泵 VFP 1 Homans征 将患者足向背侧急剧弯曲时 可引起小腿肌肉深部疼痛 为Homans征阳性2 测量部位 髌骨上缘15cm髌骨下缘10cm 几个概念 几个概念 3 股四头肌等长收缩 坐位或卧位伸直膝关节 绷大腿肌肉5秒放松2秒为1次或绷10s放松10s为一次 检查锻炼方法是否正确 可将双手放
12、于髌骨两侧并推动髌骨 若髌骨不能活动 则股四头肌坚强有力 4 足踝关节旋转运动 由踝关节屈 内翻 伸 外翻组合而成的踝关节 环转 运动 每个动作维持3s 具体方法为 左手固定患者踝部 右手握足前部做足踝关节旋转运动 药物预防措施 药物预防 应以抗凝血酶的药物为主低剂量肝素 LDH 2500uH 2次 d 低分子肝素 LMWH 其作用起效快 作用维持时间长 皮下注射后2 3h 抗凝作用达高峰 作用时间长达20h 只须皮下注射1次 d 人工全膝关节置换术DVT的药物预防 一 目前有下列三种方法 选其中之一 1 术前12h或术后12 24h 硬膜外腔导管拔除后2 4h 开始皮下给予常规剂量低分子肝素
13、 或术后4 6h开始给予常规剂量的一半 次日增加至常规剂量 2 戊聚糖钠 2 5mg 术后6 8h开始应用 国内尚未上市 3 术前或术后当晚开始应用维生素K拮抗剂 用药剂量需要作监测 维持国际标准化比值 internationalnormalizedratio INR 在2 0 2 5 勿超过3 0 上述三种抗凝方法的任一种用药时间一般不少于7 10d 二 上述药物的联合应用会增加出血并发症的可能性 故不推荐联合用药 三 不建议单独应用低剂量普通肝素 阿司匹林 右旋糖酐 逐级加压弹力袜或足底静脉泵预防血栓 不建议预防性置入下腔静脉过滤器 髋部骨折手术DVT的药物预防 二 如果手术延迟 建议自入
14、院之日起到手术期间应用低分子肝素预防血栓 如术前已应用药物抗凝 应尽量避免硬膜外麻醉 如果患者出血风险较高而禁忌抗凝时 建议选用机械性预防措施 术后持续用药时间不少于7 10d 联合疗法 国际预防静脉血栓栓塞研究会推荐不同的预防方法低危人群 使用GEC预防 同时鼓励患者尽早下床活动 中危人群 使用小剂量肝素 LMWH 右旋糖昔和阿司匹林预防 亦推荐持续使用IPC方法直至患者能下地行走后 穿GEC预防 高危人群 推荐同时使用药物和机械预防方法 即选用LMWH 同时使用IPC比较有效 对于创伤病人有DVT高危因素 同时禁忌抗凝治疗 又无法使用物理方法预防时 应尽早植入下腔静脉滤器 最好在48h内
15、能有效预防PE 对于手术患者 还可通过硬膜外麻醉 加快手术过程 减少术中出血 术后早期活动等来降低DVT的发生率 注意事项 一 采取各种预防及治疗措施前 应参阅药物及医疗器械制造商提供的使用指南或产品说明 二 对DVT高危患者应采用基本预防 机械预防和药物预防联合应用的综合措施 有高出血危险的患者应慎用药物预防措施 以机械预防措施为主 辅以基本预防措施 三 不建议单独采用阿司匹林预防DVT 四 决定低分子量肝素 维生素K拮抗剂 戊聚糖钠等药物剂量时 应考虑患者的肝 肾功能和血小板计数的情况 五 应用抗凝药物后 如出现严重出血倾向 应根据具体情况做相应的检查 或请血液科等相关科室会诊 及时处理
16、六 椎管周围血肿虽然少见 但其后果严重 因此 在行椎管内操作 如手术 穿刺等 后的短时间内 应注意小心使用或避免使用抗凝药物 应在用药前做穿刺或置管 在药物作用最小时 下次给药前2h 拔管或拔针 拔管或拔针后2h或更长时间再给低分子量肝素 七 使用低分子量肝素的禁忌证是血小板减少症和严重的凝血障碍 药物预防禁忌证 既往颅内出血既往胃肠道出血急性颅内损害 肿物血小板低于100 109 L类风湿视网膜病患者抗凝可能眼内出血 相对禁忌证 药物预防禁忌证 近期活动性出血及凝血障碍骨筋膜室综合征严重头颅外伤或急性脊髓损伤血小板低于20 109 L肝素诱发血小板减少症 HIT 禁用肝素和LMWH孕妇禁用华法林 绝对禁忌证 六 DVT护理措施 1绝对卧床休息10 14d 抬高患肢20 30 制动 禁止按摩 热敷 理疗及做剧烈运动 避免用力排便 以免造成栓子脱落 并发肺栓塞 2 每班观察下肢肿胀程度及皮肤温度 色泽及足背动脉搏动 每日测量并记录患肢不同平面的周径并记录 以判断疗效 溶栓护理 DVT护理措施 1 注射部位 静脉溶栓的药物首选患肢静脉 静脉穿刺时止血带不宜捆扎过紧 最好选择静脉留置针 尽量
