人工膝关节置换的手术操作必备策略

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1、人工膝关节置换的手术操作人工膝关节置换的手术操作 必备策略必备策略 人工膝关节置换技术 n膝关节疾患的终极治疗手段 n随着手术技术和关节假体设计及制造的不断改进 其 10年以上的生存率达到90 以上 n随着手术技术的普及 很多方面已达成共识 但很多 问题仍处于争论之中 n膝关节置换术中对膝关节的松解非常重要 不能 用过量的截骨来替代膝关节的松解 n松解手术要根据膝关节畸形的类型采用不同的方 法 n 松解 切除 软组织平衡技术软组织平衡技术 皮肤切口 膝前正中切口 关节囊切开 髌旁内侧入路 软组织平衡技术软组织平衡技术 手术显露过程中完成软组织的初步松解 优点 操作容易 可反复使用 髌骨容易 外

2、翻 切 口便于延长 缺点 破坏伸膝装置 影响术 后康复锻炼 松解髌股韧带 切除髌下脂肪垫 软组织平衡技术软组织平衡技术 对切除脂肪垫的争议 保留 支撑并营养髌骨 避免髌腱挛缩 致术后关节僵硬 近来研究显示 切除髌下脂肪垫增加术 后膝前痛的几率 高2倍 切除 便于显露 暴露胫骨近端前方 Robert Michael Meneghini MD The Effect of Retropatellar Fat Pad Excision on Patellar Tendon Contracture and Functional Outcomes after Total Knee Arthroplasty

3、 The Journal of Arthroplasty Vol 22 No 6 Suppl 2 2007 胫骨侧关节囊的松解 骨赘的去除 软组织平衡技术软组织平衡技术 对于无明显畸形的膝关节 通过显露过程中的初步松解 即可达到满意的软组织平衡 而膝关节存在畸形者 则 需要软组织松解与合适的截 骨结合进行 软组织平衡技术软组织平衡技术 膝关节内外侧稳定结构的特点 内侧稳定结构多为腱性 静态平衡 术中 所达到的稳定性就是以后的稳定性 外侧稳定结构多为肌性 当肌肉收缩时会紧 缩外侧间隙 在外翻膝 内侧关节间隙张开 0 24 未超出正常膝关节的范围 5 0mm 在内翻膝 外侧关节间隙张开 0 18

4、轻度超过正常膝关节范围 5 0mm p 0 05 在内翻15 或外翻17 以内 侧副韧带并未 受到影响 这意味着大部分需要关节置换的膝关节的 内外侧副韧带并没有明显的拉长或挛缩 松解从胫骨开始 MCL在胫骨内侧面的附着点较宽广 前半部分在屈曲位紧张而在伸直位松弛 后斜部分在屈曲位松弛而在伸直位紧张 后关节囊在屈曲为松弛而在完全伸直时 紧张 后交叉韧带在屈曲位有2 内翻 是 外 翻的稳定者 软组织平衡技术软组织平衡技术 内翻畸形的处理 原则 松解MCL深层 切除交叉韧带 胫骨垂直力线截骨9mm 等量股骨截骨 后髁外旋截骨 应用间隙块置于屈曲间隙 评估内侧间 隙的紧张程度 并进一步松解 两种方 法

5、 MCL 浅层的pie crust 技术和在 胫骨远端松解 MCL 浅层 MCL在股骨止点的截骨位移 软组织平衡技术软组织平衡技术 内翻畸形的处理 顺序 M C LM C L Pes AnserinusPes Anserinus Direct tendon of semimembranosusDirect tendon of semimembranosusPosteromedial capsulePosteromedial capsule Posterior cruciate ligamentPosterior cruciate ligament 松解从股骨开始 屈 伸均紧张时 外侧副韧带LC

6、L 腘肌腱复合体 仅在伸直位紧张 髂胫束ITB 在伸直位是起到外侧稳定 而当屈膝90 时 对内翻应力不能起 到外侧稳定的作用 后外侧关节囊 在伸直位紧张 在屈曲 时是稳定的 注意避免腓总神经损伤 截骨时不能应用后髁连线外旋3 的方法 软组织平衡技术软组织平衡技术 外翻畸形的处理 原则 Piecrusting 技术 软组织平衡技术软组织平衡技术 外翻畸形的处理 软组织平衡技术软组织平衡技术 外翻畸形的处理 顺序 不统一 术中触诊最实用 Ileotibial bandIleotibial band Lateral collateral ligamentLateral collateral liga

7、ment Popliteal Popliteal tendontendon Posterolateral capsulePosterolateral capsule Posterior cruciate ligamentPosterior cruciate ligament n导致屈曲挛缩 畸形的原因是多 方面的 但是 后侧骨赘的形 成 后方关节囊粘连 关节囊 交叉韧带 腘绳 肌加重固定 屈曲挛缩 的情况 抑制膝关节 的伸直 股骨髁后方组织应 完 全松解 在屈曲挛缩 非常明显 时 通常需要松解腓肠肌的中 外侧 松解并切除后叉韧带 软组织平衡技术软组织平衡技术 屈曲挛缩畸形 软组织平衡技术软组织

8、平衡技术 屈曲挛缩畸形 分度 度 轻度 屈曲畸形角度 在15 以内 II 度 中度 屈曲畸形在 15 30 之间 III度 重度 屈曲畸形超过 30 常规去骨赘 松解软组织 等量截骨技术确定合适的对线 合适的股骨和胫骨旋转对线 去除后方的骨赘 松解粘连的后关节囊 如果MCL LCL等张 合适的PCL张力 平衡的屈伸间隙 可用CR 如果伸直间隙 EG FG 适当增加胫骨后倾 不能超过10 松解PCL 一 般在股骨侧松解 先松解PCL的前外侧部 切除PCL改成PS 软组织平衡技术软组织平衡技术 屈曲挛缩畸形 度 PCL多挛缩 难于平衡 需切除并选用PS假体 胫骨近端垂直力线截骨8 10mm 股骨远

9、端2mm的额 外截骨 常规测定股骨假体大小 完成后续截骨 清理股骨后髁后方的骨赘 清除残留的PCL组织 松解后关节囊 如果仍有屈曲挛缩 则松解股骨后方的关节囊等组 织 包括松解腓肠肌内外侧头 如还有屈曲挛缩 进一步股骨远端截骨 软组织平衡技术软组织平衡技术 屈曲挛缩畸形 II度 多是类风湿性关节炎 限制性假体 髁限制性假体 旋转铰链膝假体 软组织平衡技术软组织平衡技术 屈曲挛缩畸形 III度 截骨技术截骨技术 基于以下原则 合适的假体尺寸 假体对线以恢复力学轴线创建 一平等 平衡的屈伸间隙以及优 化的髌骨运动轨迹 两种技术 等量截骨技术 间隙技术 截骨技术截骨技术 前后截骨决定股骨假体的外旋和

10、屈曲 间隙 过度外旋加宽屈曲时的内侧间 隙 导致屈曲不稳 股骨假体内旋常 引起髌骨外侧倾斜或髌股关节不稳 等量截骨技术等量截骨技术 股骨远端垂直力学轴线 通常外翻5 7 截骨 截骨厚度与所选用 假体厚度相同 如果有明显的屈曲挛缩畸形 额外截骨 一般2mm 以加宽伸直间隙 截骨技术截骨技术 后髁截骨厚度应与假体一致 通常 使用后参考定位 选择的股骨假体 后髁厚度应等同或略小于截骨厚度 以免屈曲间隙紧张 胫骨近端垂直力线截骨并有0 5度的 后倾 截骨厚度与假体厚度一致 保护髌腱和侧副韧带 等量截骨技术等量截骨技术 截骨技术截骨技术 胫骨近端垂直力线截骨 应用间隙块或张力器平衡屈 伸间 隙 然后通过

11、进一步松解内外侧使内 外翻应力达到平衡 去除内 外及后方骨赘 屈 伸间隙初步平衡 如果伸膝间隙 EG 屈曲间隙 FG 股骨远端额外截骨或 松解股骨侧后关节囊 如果FG 20 CRCR与与PSPS假体的选择假体的选择 具有本体感觉 PCL 切除后本体感觉变差 这在上下楼梯时明 显 PCL 切除后在步态上不具优势 PCL 切除型假体设计在长期磨损方面也不具优势 形合度一致或不一致都会增加磨损 没有证据表明哪种设计 PCL保留或切除 更具优势 进来研究显示 PCL切除后仍应用CR假体并获得屈伸平衡 在稳 定性 活动范围以及胫骨假体透光线方面无明显差别 Stern and Insall PCL 切除

12、94 survival at 13 years Rand PCL 保留 96 survival at 10 years Warren et al 1993 Clin Orthop Rel Res 297 182 7 PCLPCL Young Hoo Kim A Recession of Posterior Cruciate Ligament in Posterior Cruciate Retaining Total Knee Arthrosplasty J Arthroplasty 2008 23 7 999 1004 CRCR与与PSPS假体的选择假体的选择 英国 Wilco C H Jac

13、obs Medline EMBASE the Cochrane database 搜集1966 2004 所有 关 于CR和PS 的文献并进行meta analysis分析 Range of motion PS 占优 Roll back 当对PCL在屈曲位的松解不充分时 后滚不出现 太紧 有限的屈曲范围且衬垫后部应力增加 太松 屈曲位不稳 Proprioceptive properties 本体感觉 CR占优 Wilco C H Jacobs Retention versus removal of the posterior cruciate ligament in total knee re

14、placement Acta Orthopaedica 2005 76 6 757 768 CRCR技术要点技术要点 PCLPCL的平衡的平衡 Pull Out Lift Off Test Pull Out 1 安装假体试模并屈膝90 2 如果胫骨试件在膝屈曲位能够从股骨假体试模下方 拔出 说明PCL张力和屈曲稳定性不充分 3 如果胫骨试件带有弧形衬垫能够轻松地滑进位置 说明间隙和PCL太松 应增加胫骨衬垫厚度 CRCR与与PSPS假体的选择假体的选择 CRCR技术要点技术要点 PCLPCL的平衡的平衡 Pull Out Lift Off Test Lift Off 髌骨翻转回正常位置 屈膝9

15、0 100 检 查胫骨试件与截骨界面 如果假体试件翘 起 PCL太紧 需松解 常在股骨侧松解 PCL 先松解前外侧 Lift Off假阳性发生在股骨后髁骨赘未清 除时发生的撞击 在活动衬垫设计的膝假体中 屈膝90 注意衬垫在胫骨托的前后位置 如果PCL太 紧 衬垫将向后滑动 如果太松 则向前 滑动 CRCR与与PSPS假体的选择假体的选择 PCL过紧 屈膝时前方翘起 松解后 PCL张力合适 胫骨衬 垫贴附在胫骨截骨表面 活动衬垫 屈膝时向胫骨托后方 滑动 说明PCL过紧 总结总结 1 稳定的 PCL 切除型或稳定的PCL 保留型设计 都产生较好的结果 2 不接受存在前后不稳定的PCL保留型假体

16、的 TKA 3 后稳定型假体具有更宽的手术容忍度 CRCR与与PSPS假体的选择假体的选择 PCL Retaining Pre opCRCR与与PSPS假体的选择假体的选择 PCL Retaining Post op CRCR与与PSPS假体的选择假体的选择 后稳定型 术前 CRCR与与PSPS假体的选择假体的选择 后稳定型 术后 CRCR与与PSPS假体的选择假体的选择 固定平台假体固定平台假体 v关节形合度一致性和关节活动性的矛盾 球面对平面产生高接触应力 导致聚乙烯高度磨损 关节对合好 压应力小 关节稳定 但关节活动相对受限 增加关节活动度 只能减少关节一致性 胫骨平台压应力 增大 vv 自身无调整旋转对线的能力 对手术技术的宽容度低 轻微的旋转不良即可产生较明显的局部扭力 易松动 v松动主要出现在髌骨和胫骨平台 松动原因主要由于全膝置换后在运动时有向后的滑动和旋转 运动 导 致髌骨和胫骨假体与骨之间产生较大的煎力 v胫骨假体衬垫脱出的几率小 固定平台与活动衬垫假体的选择固定平台与活动衬垫假体的选择 Insall 任何固定衬垫假体设计都不能解 决低接触应力与自由旋转之间的矛盾 限