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1、冠心病外科治疗现状及 手术技术 内蒙古自治区医院心血管外科 李伟 冠心病流行病学 n男性25 979 10万 女性6 240 10万 WHO n男性12 203 10万 女性5 96 10万 中国 n年龄 男性 40岁 女性 50岁 男 女7 1 60岁 男 女1 1 n死亡率 男性81 5 10万 女性45 2 10万 中国 冠状动脉搭桥术 n应用自体血管移 植物在狭窄冠状 动脉远端和主动 脉之间建立血管 旁路 左主干病变图 三支病变图 弥漫性病变图 三支病变图2 冠状动脉搭桥术历史 n1962Sabiston首例VG RCA n1966KolessovLIMA LAD n1967Faval
2、oroVG RCA成功 n1968GreenLIMA 左冠系统 n1973CarpentierRA n1981MirhoseiniTMR n1987Pym Summa GEA n1985Benetti BuffoloOPCAB n1995BenettiMIDCAB n1998StephensonRobotic 手术适应症 n稳定型心绞痛内科治疗无效 n不稳定型心绞痛 n左主干病变及相当左主干病变 n三支血管病变伴左室功能减退 n二支血管病变伴前降支近端狭窄 n心梗后心绞痛 n急性心肌梗塞伴心源性休克 nPTCA失败 n心绞痛复发再次搭桥术 n川崎病 手术时机 n左主干 急症手术 EMERGEN
3、CY n不稳定性心绞痛 尽早手术 URGENT nAMI心源性休克 紧急手术 RUSH TO OR nAMI 8小时内或1周后 nCVA 4周后 n房颤 左室血栓 抗凝3 4周 术前检查 n冠状动脉造影 nUCG nEKG n同位素心肌 血池扫描 n肝肾功能 甲状腺功能 电解质 血糖 n肺功能 n颈动脉彩色B超 术前准备 n呼吸道准备 呼吸锻炼 戒烟 n心血管系统准备 倍他阻滞剂 Ca拮抗剂 利尿剂 n术前一周停用抗凝药物 n控制血糖90 n历史 1961年Geotz第一次在人体应用IMA 1964年Kolesov第一例IMA与OM吻合 1968年Green第一例LIMA与LAD吻合 狗 19
4、74年5 7 的心外科医生应用LIMA 1980年13 的心外科医生应用LIMA 1990年Gardmer研究表明 大于70岁的患者 LIMA更 有效 n示意图 优点简化手术步骤 只需与主 动脉进行一次吻合 不仅减少吻合时 间 由于只需在主动脉打一个孔 相 应减少了对主动脉的损伤 减少术中 出血和吻合口出血几率 使用易扣装 置虽然增加了手术操作难度 但避免 了对血管内膜的损伤 对升主动脉钙 化比较严重的患者有较为重要的意义 这一张幻灯太过突然 什么 的优点 另外是否应该加上静 脉桥吻合方法或是简单写 原理 同前 IMA的获取方法 nIMA及其旁组织 1 2 cm 一起游离 下达第6 肋 上至第
5、1肋 第1分支需切断 n注意 减少电灼损伤 避免高压扩张IMA 避免暴力撕断侧支 夹层分离 弃用 血流要求 100ml min 骨骼化 IMA利弊 有利于胸骨血运 增加胸骨血运 50 较带蒂IMA长 但易于损伤IMA 易痉挛 CABG SV PDA 手术存活率 n美国心脏病学会统计术后1月 1年 5年 10年 15年手术存活率分别为96 5 95 88 75 60 血管桥通畅率 n静脉桥10年通畅率约为50 60 n乳内动脉10年通畅率约为90 标准的移植血管 2 大隐静脉 SVG 优点 易获取 易操作 早期血流量大 长度足够 缺点 闭塞率高 第一年 10 20 第二年 增加2 4 10年达5
6、0 要点 轻柔以肝素扩张 防止破裂 小心游离 减少挤压和牵拉 最好采用血液而非低张液体以维持内皮细胞活性 应用抗血小板药物 提高移植物远期通畅率 方法 常规方法 改良方法 内镜辅助 并发症 伤口愈合问题 血液回流问题 CABG LIMA LAD 其他可替代的移植血管 n胃网膜右动脉 n腹壁下动脉 n小隐静脉 n上肢血管 头静脉 贵要静脉 n同种异体血管 n人造血管 手术技术 n目标血管 直径 1 5mm 无病变 n次序 OM Ramus DIA RCA PDA LAD n原则 从远到近 静脉由外向内 动脉由内向外 n端侧吻合与序贯吻合 n连续缝线 远端吻合口 VG 7 0 IMA7 8 0 近
7、端吻合口 5 6 0 心包牵引缝线位置 冠状动脉旁路吻合方式 n远端吻合 1 旁路与靶血管端 侧吻合 2 旁路与靶血管侧 侧吻合 序 贯吻合 近端吻合 1 旁路与升主动脉端 侧吻合 2 旁路与旁路端 侧吻合 T或Y 型吻合 冠状动脉吻合口形态及大小 n旁路材料一端剪成斜形 足掌形 30 45度 周径稍大于冠状动脉切口 n旁路序贯吻合切口常为纵切口 横切口一 般不超过1 3周径 n升主动脉近端吻合口一般用4 0 4 7mm打 孔器 旁路吻合口较大约为1cm 冠状动脉吻合基本技术 1 n缝线的选择 远端吻合用 7 0 8 0 Prolene线 n吻合进针基本原则 旁路移植物由外向内 冠状动脉由内向
8、外 n多数情况下一个吻合口需8 10针左右 n吻合完毕打结前通过注水或开放血流充分排气 冠状动脉吻合基本技术 2 n靶血管切开 动脉刀刺破 靶血管 角剪近远端扩 大切口 5mm左右 注 意不损伤后壁 n远端吻合 左侧 LAD MA DA 一 般从移植物脚跟进针 移 植物顺时针方向 冠脉逆 时针方向 冠状动脉吻合基本技术 3 n远端吻合 右侧 RCA PDA LPA 通 常从近脚尖进针 移 植物逆时针方向 冠 脉顺时针方向 冠状动脉吻合基本技术 4 序贯吻合 移植物纵切口常用 吻合 边对角 移植物 顺时针 冠脉逆时针 两吻合口间的距离合 适 移植物不宜过长 造成扭曲或过短张力 过大 冠状动脉吻合
9、基本技术 5 近端吻合 a 去除升主动脉前壁心外膜组织 侧壁钳部分钳闭主动脉 b 升主动脉打孔 c 充盈心脏 测量移植物长度 d 移植物末端剪成斜状 开口约 1cm e 5 0 6 0 Prolene线近脚侧进针 左侧移植物顺时针 升主动脉 脉逆时针 右侧相反 f 吻合完毕后缝线呈辐射形排列 充分排气 冠状动脉血管桥通畅的判定 n方法 超声瞬时流量仪 n一般平均流量在20 ml min以上 低于5 ml min提示桥有问题 n搏动指数 PI 超过5提示手术有问题 n平均流量影响因素 a 桥以及靶血管的大小和质 量 b 平均动脉压 c 冠状动脉床搏动性能 常温off pump冠脉搭桥 n手术间保
10、持常温 20 23摄氏度 加温毯 n备体外循环 n特殊器械 l特殊撑开器系统 l可弯曲组织固定系统 l不同内径冠脉分流器 l吹 雾系统 术后处理 nPOD 维持血流动力学平稳 尽早拔管 止痛泵 nPOD1 转入普通病房 口服 NTG ASA 倍他乐克 床边活动 nPOD2 低脂饮食 拔胸管停止痛泵 下床活 动 nPOD3 停补液 抗菌素 nPOD4 6 增加活动量 nPOD7 出院 术后康复 n院内早期下床活动 n出院运动处方 n家庭教育 n饮食指导 n心理指导 n戒烟 n药物 降脂 降压 控制血糖 手术死亡率及相关因素 n手术死亡率2 3 n影响因素 n主要影响因素 急症手术 年龄 再次手术
11、 性别 LVEF 左主干病变 冠脉病变数目 n其他相关因素 近期MI PTCA史 室性心律失常 CHF MR n其他合并症 糖尿病 脑梗塞 周围血管病变 COPD 和肾功能不全等 远期疗效 n心绞痛缓解 95 复发10年10 15 n再次冠脉搭桥术 10年20 n长期生存率 5年92 93 10年79 80 n移植血管通畅率 nVG 1年90 5年80 10年50 nIMA 1年98 5年95 10年90 nRA 1年94 5年83 nGEA 1周 81月97 2 5年92 nIEA 1 60月79 21月95 7 中国冠脉外科现状 n20000例 年 20 增长率 nIMA应用率30 97
12、n少数医院常规微创搭桥 n手术死亡率0 5 10 发展方向 n全动脉移植物 n微创冠状动脉搭桥术 n杂交心肌血管重建术 n机器人搭桥术 n血管吻合装置 n基因搭桥术 动脉血管移植物 n标准CABG IMA至LAD VG至其他血管 Loop FD N Eng J Med 1986 314 1 6 nBIMA优于SIMA 远期死亡率 再次手术 率和血管成形率 Lytle BW J Thorac Cardiovasc Surg 1999 117 855 72 n全动脉化CABG n10年生存率无差别 n避免再次CABG n减少心脏事件发生率 微创冠脉搭桥术定义 n不用体外循环心脏不停跳 类类型切口
13、适应应症 MIDCAB 前胸肋间间小切口单单支血管病变变 OPCAB胸骨正中切口多支血管病变变 微创冠脉搭桥术优点 n降低手术死亡率和并发症 n减少体外循环对机体的损伤 n术后恢复快 n疼痛轻 n出血输血少 n缩短住院时间 n医疗费用降低 适 应 症 n理论上 所有病人 n尤其适应体外循环高危患者 n高龄 70岁 n心功能低下 EF 40 n肝肾功能不良 n升主动脉钙化 n有出血倾向 n中风后遗症 n再次搭桥患者 通 畅 率 n远期通畅率 体外 96 99 微创 92 98 n18月通畅率 99 Calafiore A Ann Thorac Surg 1998 66 998 1001 杂交 Hybrid 技术 nMIDCAB PTCA n二支 三支血管病变 n外科高风险 n主动脉硬化 n大心脏 OPCAB难度大 n高危PTCA nLM及LAD近端病变 谢 谢
