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1、从指南更新看 受体阻滞剂在高血压治疗中的地位 2010年中国高血压防治指南的更新 受体阻滞剂的优选降压人群 受体阻滞剂降压之外的靶器官保护作用 高选择性 受体阻滞剂的优势 2010中国高血压指南指出我国高血压防治任务艰巨 我国高血压的患病率呈明显的上升趋势 中国心血管病报告2010 中国高血压诊治现状令人担忧 知晓率 治疗率 控制率均低 中国心血管病报告2010 高血压患者百分比 2010年中国高血压指南的特点 与2005年指南比较的差别 2010年中国高血压指南的特点 与2005年指南比较的差别 2010年中国高血压指南的特点 与2005年指南比较的差别 强调综合干预的理念所有患者均要长期坚
2、持非药物疗法 大多数患者需要终身治疗大多数患者需要二种或以上药物联合治疗血压才能达标尽可能选用长效制剂 长期平稳有效控制高血压CCB ACEI ARB 利尿剂 受体阻滞剂及低剂量固定复方制剂均可作为高血压初始和维持治疗药的选择 受体阻滞剂可用于伴心绞痛 心动过速的高血压患者 5 高血压治疗方面的修改 按心血管风险分层 其他危险因素和病史1级高血压2级高血压3级高血压无低危中危高危1 2个其它危险因素中危中危很高危 3个危险因素高危高危很高危临床并发症或合并糖尿病很高危很高危很高危 调脂治疗 危险等级药物治疗开始值治疗目标值 mmol L mg dl mmol L mg dl 中危 伴其它危险
3、1项TC 6 2 240 TC 5 2 200 LDL C 4 1 160 LDL C 5 2 200 高危 CHD或CHD等危症TC 4 1 160 TC 4 1 160 等LDL C 2 6 100 LDL C 2 6 100 很高危 急性冠脉综合症 TC 4 1 160 TC 3 1 120 或缺血性心血管病合LDL C 2 1 80 LDL C 2 1 80 并糖尿病注 CHD 冠心病 TC 总胆固醇 LDL C 低密度脂蛋白胆固醇 2010年中国高血压指南的特点 与2005年指南比较的差别 对高血压伴冠心病心绞痛 心动过速者首选 受体阻滞剂对妊娠高血压 必要时使用小剂量 受体阻滞剂
4、血管扩张剂等对老年收缩期高血压 建议对DBP150mmHg者进行谨慎的小剂量利尿剂 ACEI ARB CCB治疗对难治性高血压 可用利尿剂 CCB ARB或ACEI 受体阻滞剂或 阻滞剂联合治疗 9 特殊人群高血压的处理 2010年中国高血压指南的特点 与2005年指南比较的差别 2010年中国高血压指南的特点 与2005年指南比较的差别 2010年中国高血压防治指南 进一步肯定了 受体阻滞剂一线降压地位 中国高血压防治指南 2010年修订版 2009年ESC ESH高血压指南再评价 五大类降压药均适用于高血压的初始和维持治疗 五类主要的降压药 受体阻滞剂 噻嗪类利尿剂 钙拮抗剂 ACEI A
5、RB都适用于高血压的初始和维持治疗大规模荟萃分析结果证实 五大类主要降压药 即利尿剂 ACEI CCB ARB 受体阻滞剂 在降压疗效方面无显著差异 ManciaG etal JHypertens 2009 27 2121 2158 不同地区最新的高血压诊治指南均明确指出 受体阻滞剂的优选降压人群 2010中国高血压防治指南 受体阻滞剂降压的强适应症 中国高血压防治指南 2010年修订版 伴冠心病的高血压患者伴心衰的高血压患者伴快速性心律失常的高血压患者交感神经活性增高的高血压患者高动力状态的高血压患者 19 受体阻滞剂治疗冠心病进展的重要机制 CruickshankJM IntJCardio
6、l 2007 120 10 27 肾上腺素能受体阻滞剂的规范使用 人民卫生出版社 阻滞 受体阻滞剂显著降低高血压伴冠心病患者四年死亡率 HaimM etal AmJCardiol 1998 81 1455 1460 n 534 n 691 P 0 01 四年死亡率 受体阻滞剂显著降低心梗后高血压患者的死亡风险 美国心血管协作计划 心梗后患者 n 201 752 GottliebSS etal NEnglJMed 1998 339 489 497 比索洛尔降低冠心病患者心脏事件发生风险20 心脏事件 心源性死亡和非致死性心梗 PoldermansD etal EurHeartJ 2001 22
7、1353 1358 伴冠心病的高血压患者伴心衰的高血压患者伴快速性心律失常的高血压患者交感神经活性增高的高血压患者高动力状态的高血压患者 24 受体阻滞剂治疗心力衰竭的重要机制 心脏损伤 交感神经激活 疾病进展 比索洛尔 布新洛尔 卡维地洛 2受体 1受体 1受体 受体阻滞剂显著降低高血压伴心衰患者的全因死亡率 HerlitzJ etal JCardFail 2002 8 8 14 受体阻滞剂 n 741 安慰剂 n 876 39 S随访时间 月 全因死亡率 受体阻滞剂显著降低高血压伴心衰患者猝死率 HerlitzJ etal JCardFail 2002 8 8 14 安慰剂 n 876 受
8、体阻滞剂 n 741 49 猝死率 S随访时间 月 伴冠心病的高血压患者伴心衰的高血压患者伴快速性心律失常的高血压患者交感神经活性增高的高血压患者高动力状态的高血压患者 受体阻滞剂治疗快速性心律失常的独特机制 郭继鸿 中国心脏起搏与心电生理杂志 2005 19 331 334 Na 内流 K 外流 Ca 内流 类似IV类药 类似I类药 类似III类药 受体阻滞剂有效控制快速性心律失常 患者百分比 n 80例冠心病合并快速性心律失常患者 显效 心率降至80 min以下 或降低40 min以上 或转为窦性 有效 心率降至100 min以下 或降低20 min以上 无效 未达到上述指标 金志丽 等
9、中西医结合心脑血管病杂志 2008 6 1214 1215 受体阻滞剂显著降低心梗后心律失常患者全因死亡率 KennedyHL etal AmJCardiol 1994 74 674 680 全因死亡的存活率 受体阻滞剂显著降低心梗后心律失常患者心律失常死亡率及心脏骤停死亡率 KennedyHL etal AmJCardiol 1994 74 674 680 安慰剂 BB安慰剂 无BB抗心律失常药 BB抗心律失常药 无BB 275 100 203 99 141 98 70 96 29 96 19 96 592 100 434 97 285 95 147 93 81 88 51 86 241 1
10、00 186 96 121 96 59 92 27 88 13 88 627 100 436 95 283 91 163 89 84 86 49 81 心律失常死亡或心脏骤停死亡的存活率 随访时间 年 N存活率 伴冠心病的高血压患者伴心衰的高血压患者伴快速性心律失常的高血压患者交感神经活性增高的高血压患者高动力状态的高血压患者 哪些高血压患者存在交感活性亢进 肾上腺素能受体阻滞剂的规范使用 人民卫生出版社 ManciaG etal JHypertens 2007 25 1105 1187 肾上腺素能受体阻滞剂的规范使用 人民卫生出版社 ManciaG etal JHypertens 2007
11、25 1105 1187 STRONG研究 中青年高血压患者特点是心输出量增大 心率加快 65 60 5000 70 5500 75 6000 心率 次 分 65 5037 68 5624 71 6111 心输出量 ml min 正常血压 SBP 120 正常高值 SBP 120 139 高血压 SBP 140 正常血压 SBP 120 正常高值 SBP 120 139 高血压 SBP 140 DrukteinisJS etal Circulation 2007 115 221 227 37 比索洛尔更有效降低中青年患者的心率和血压 160 150 140 130 120 110 100 90
12、 80 70 60 多沙唑嗪 氨氯地平 安慰剂 赖诺普利 苄氟噻嗪 比索洛尔 血压 mmHg 心率 bpm DearyAJ etal JHypertens 2002 20 771 777 38 受体阻滞剂更有效预防中年高血压患者心肌梗死的发生 MiallWF Greenberg Cambridge CambridgeUniversityPress 1987 78 94 入组时35 64岁 n 17 354 心梗发生率 P 0 0001 肾上腺素能受体阻滞剂的规范使用 人民卫生出版社 ManciaG etal JHypertens 2007 25 1105 1187 40 伴2型糖尿病 DM2
13、的高血压患者交感神经活性显著升高 HuggettRJ etal Hypertension 2004 44 847 852 交感活性 Impulses 100beats EHT DM2 EHT DM2 NT EHT 原发性高血压NT 血压正常 41 bs 100hb MSNAP 0 01 减肥前n 10 Pg ml 减肥16周后n 10 NEP 0 05 肥胖者交感神经活性显著升高 GuidoGrassi etal Circulation 1998 97 2037 2042 MSNA 肌肉交感神经活性NE 去甲肾上腺素 减肥前n 10 减肥16周后n 10 42 伴代谢综合征 MS 的高血压患者
14、交感神经活性显著升高 HuggettRJ etal Hypertension 2004 44 847 852 n 69例 交感活性 Impulses 100beats 无MS和EHT EHT MS MS EHT EHT 原发性高血压 43 判断交感活性亢进的指标 心率是交感神经张力变化的 窗口 朱大年主编 生理学 第7版 人民卫生出版社 2003年美国JNC7指南2010年 中国高血压防治指南 44 糖脂代谢异常时 必要时也可选用高选择性 受体阻滞剂 受体阻滞剂 尤其是选择性 1受体阻滞剂作为联合用药之一对2型糖尿病患者有益 ChobanianAV etal JAMA 2003 289 256
15、0 2572 中国高血压防治指南 2010年修订版 45 受体阻滞剂对糖尿病患者全因死亡率的影响优于ACEI HolmanRR etal NEnglJMed 2008 359 1565 1576 n 592例 ACEI 受体阻滞剂 UKPDS研究20年随访 全因死亡率 肾上腺素能受体阻滞剂的规范使用 人民卫生出版社 ManciaG etal JHypertens 2007 25 1105 1187 47 麻醉 手术创伤 疼痛 应激状态 交感活性亢进 受体激活 氧耗 围手术期心血管事件发生 DevereauxPJ etal CMAJ 2005 173 627 634 围手术期患者交感活性亢进 出
16、血 48 比索洛尔降低围手术期心脏事件 相对风险90 手术后天数 28 心脏事件 心源性死亡和非致命性心梗 7 14 21 标准治疗 40 30 20 10 0 p 0 001 比索洛尔 发生心脏事件的患者百分比 存在风险例数 标准治疗5338373735比索洛尔5958575757 DECREASEI PoldermansD etal NEnglJMed 1999 341 1789 1794 伴冠心病的高血压患者伴心衰的高血压患者伴快速性心律失常的高血压患者交感神经活性增高的高血压患者高动力状态的高血压患者 甲亢患者交感活性较正常人显著升高 50 两者差异的95 CIP 0 05 n 14 n 14 尿中去甲肾上腺素含量 mmol 24h BurggraafJ etal AmJPhysiolEndocrinolMetab 2001 281 E190 195 甲亢患者多伴有心律失常 心电图异常率 P 0 001 n 60 n 60 孟华 等 中国中医药现代远程教育 2010 8 164 心电图改变以窦性心动过速 房颤为主 高选择性 受体阻滞剂更有效控制甲亢患者快速心律失常 心率 次 分
