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1、局部晚期甲状腺手术的 专科护理 袁慧 甲状腺手术进展史 第一代手术 死亡率高达40 70 第二代手术 以保留甲状腺后被膜以回避损伤喉返神经为特点的 甲状腺手术 避而不见 第三代手术 以喉返神经为中心的甲状腺手术 犹抱琵琶半遮面 第四代手术 以甲状旁腺及其微血管系统为中心 兼顾喉返神经 的甲状腺切除手术 渐入佳境 第五代手术 在第四代手术理念的基础上的所有腔镜及腔镜辅助 的甲状腺手术 超视距作战 摘自崔雨田 山西省肿瘤医院2011年10月 头颈科主任 蒋斌 各类带蒂 游离组织 瓣在头颈肿瘤术后缺 损的修复 鼻内镜下的微创手术 甲状腺恶性肿瘤手术 方面有较高造诣 每年完成头颈部手术 1000多例
2、甲状 腺癌 病灶 侵犯 食管 甲状腺癌侵犯颈段食管 修复 食管 缺损 的颏 下瓣 重建 后食 管腔 一月后颈段食管造影 食管残端 空肠段切取 食管入口 血管吻合 食管 肠管吻合 侵及气管甲状腺癌根治加气管袖状切除 气管袖状切除术后体位 颈段气管袖状切除术后内镜图 气管部分切除皮瓣修复内镜图 针对这类病人 如何护理 手术病人交接 吸氧 生命体征的观察 手术病人病情观察及护理 伤口的观察和护理 体位 皮肤的观察和护理 呼吸道的观察和护理 术后引流管及导管的观察和护理 包括更换引流袋和倾倒 引流液或尿液 鼻饲 胃肠减压护理 并发症的预防和观察 出血 口腔护理 皮瓣护理 血管 重建 咽瘘的护理 术后病
3、人的功能锻炼及指导 术后病人的饮食宣教 出院病人健康指导 需要专业化的护理 成立专科护理小组 危重小组 气道小组 营养小组 皮瓣小组 管道小组 静疗小组 疼痛小组 压疮小组 健教小组 护 理 副主任护师 头颈 普外科护士长 江苏省耳鼻喉科专业 委员会委员 2011年被聘为省级临 床护理实践专家库成 员 2014年参与省级年轻 护士实践能力考核 内容 术后出血的预防及护理 危重小组 1 气管切开护理 气道小组 2 营养支持 营养小组 3 术后出血的预防及护理 危重小组 甲状腺术后出血的循证问题 出血的原因 出血的时间 出血的部位 出血的临床表现 甲状腺术后出血的原因 医疗方面的原因 疾病自身的原
4、因 患者方面的原因 医疗方面的原因 诱因 激烈的咳嗽 呕吐 屈颈或颈部过 多活动 Valsalva活动 不恰当的起床活动 更好敷料操作 不 明原因 血管结扎线滑脱 电凝血管再开发 医生的手术技巧和经 验 疾病自身的原因 甲状腺创面渗血 胸骨后甲状腺肿 患者方面的原因 具有出血倾向的疾病 应用抗凝或抗血小板 药物 既往有甲状腺手术史 大于3 肿物 高血压 糖尿病 长期吸烟史 甲状腺术后出血的时间 一般认为常发生在6 8h 通常发生在12h 48h内 极少数发生在术后7天甚至更长 甲状腺术后出血的部位 皮下及颈阔肌 颈前肌 残余甲状腺 甲状腺血管 不明部位 甲状腺术后出血的临床表现 浅层 颈部瘀斑
5、 切口渗血 颈部进行性肿胀 但没有 憋气症状 深层 病人主诉 局部疼痛 颈部有压力感 吞咽困难 体征 颈部进行性肿胀 呼吸困难或喘鸣或紫绀 引流量明显增多 流出鲜血 切口渗血 喉镜检查粘膜苍白水肿 甲状腺术后出血的 预防性循证护理 充分的术前准备 术中的严密止血 术后的规范护理 术后的重点观察 紧急处理 心理护理 充分的术前准备 全身评估 完善各项检查 对症治疗 体位练习 健康教育 术后的规范护理 体位 术后6h绝对卧床 麻醉清醒和血压平 稳后由平卧位改为半卧位 颈部活动 保持头颈呈一直线 限制颈部 过伸及快速的左右运动 生命体征的观察 术后48h内严密观察体温 脉搏 呼吸 血 压及血氧保护度
6、 术后的重点观察 敷料观察 引流管观察 手术部位观察 颈部两侧及背后的观察 进行性吸气性呼吸困难 耐心询问患者有无颈部压迫胀疼感 胸闷 烦躁和呼吸困难 紧急处理 床边常规放置气管切 开包 拆线包 无菌 手套 吸引器 吸氧 装置 手电筒 应急演练 心理护理 气管切开后的护理 气道小组 主要内容 病区环境管理 气道评估 吸痰的原则及操作流 程 痰液评估及湿化 气管套管管理 感染预防与控制 出院健康教育 气道评估 气道局部情况重点评估气管切开时间 气 管切开处切口情况 气管导管性质 一次 性套管 金属套管 痰液的性质 量 呛咳的反应程度 湿化液的选择 全身情况重点评估患者营养状况 有无并 发症 吸痰
7、的原则 适时吸痰 术后2 3d痰液较多 随时吸 痰 按需吸痰 术后3d后 按需吸痰 吸痰依据 1 在气道导管可以看到分泌物 2 可在床旁听到痰鸣音或呼吸哮鸣音 3 咳嗽 4 呼吸窘迫 5 呼吸音减弱 6 呼吸困难 4 血氧分压或血氧饱和度突然降低 痰液粘稠分级及湿化量 痰液粘稠分级级 区别别 稀痰 中度粘痰 重度粘痰 痰液性状稀痰较 度粘稠明显粘稠 痰液颜颜色米汤或白色泡沫状白色或黄白色粘痰黄色伴血丝痰 血 痰 能否咳出易咳出用力咳不易咳出 吸痰后玻璃头头内 壁痰液滞留情况 无易被冲净大量滞留 不易冲 净吸痰管常因负 压过大而塌陷 持续续湿化量 h2 3ml h 我科微 泵调至刻度3 稀 痰连
8、续3天后可以 停用 改为间隙湿 化 4 6 ml h 我科微泵调至刻 度5 8 10ml h 我科微泵调至刻 度7 间间隙补补加湿化液 量及时间时间 持续湿化停用后2ml 2h 2ml 8h 每班一次 刺激性咳嗽 2ml 4h 每班二 次 刺激性咳 嗽 备备注 湿化程度 1 湿化不足 痰痂形成 2 湿化过度 呼吸急促 痰液呈水样 Spo2下降3 以上 气道湿化判断效果的标准 湿化满意 分泌物稀薄 能顺利通过吸痰管 导 管内无结痂 安静 呼吸道通畅 湿化不足 分泌物黏稠 吸引困难 可有突然的 呼吸困难 发绀加重 湿化过度 分泌物过分稀薄 咳嗽频繁 需不断 吸引 听诊肺部和气管内痰鸣音多 烦躁不安
9、 发绀加重 在湿化过程中密切观察湿化程度 合理调节 滴速 若湿化不足则加大湿化量 若湿化过度则 及时调慢滴速 营养支持 营养小组 肠内or肠外 20世纪80年代末对肠功能有一再认识 屏障功能 免疫器官 生物屏障 1980年 发现烧伤病人有肠源性感染 肠粘膜屏障障碍 肠道内毒素 细菌移位 淋巴 门静脉系统 CATABOLISM SIRS SEPSIS MODS 1996年D Wilmore研究发现 应急后肠道是一中心器官 只需24h的禁食肠 黏膜便开始萎缩 2007年J Macfie 研究发现 胃肠道是MODS的发动机 保护肠粘膜屏障功能是危重病人治疗措施之一 防止肠细 菌易位所致的继发性感染
10、MODS 肠黏膜细胞只有直接与食糜接触才能促进 增殖 生长的生理特性 肠且有激素分泌功能 肠外营养不具有这些作用 因此为维护肠黏膜屏障功能 肠内营养优 于肠外营养 当肠道有功能 能安全使用时 使用它 肠内营养禁忌症 肠梗阻 肠道缺血 严重腹胀或腹腔间室综合症 对于严重腹胀 腹泻 经一般处理无改善 的病人 建议暂时停用肠内营养 针对头颈科的病人 采用肠内营养 CSCO肿瘤营养治疗专家委员会 为了降低感染风险 推荐首选肠内营养 建议肿瘤患者的营养治疗采用标准配方 常用肠内营养制剂 危重病人营养支持2006年指南中推荐 瑞高 瑞素 瑞代 瑞先 安素 百普力 能全力 能全素 益菲佳 益力佳 维沃 标准
11、配方蛋白粉维生素片 鸡汤 骨头汤 匀浆膳 营养全面均衡 补充每日所需 营养素单一 1杯蛋白粉 含蛋白质8g VS 安素 8 9g 营养单一 无热量来源 营养素不充足 油腻 多不饱和 脂肪酸 制备麻烦 费用 较高 制备麻烦 成分配比不 稳定 易造成二次 污染 标准配方比普通营养品更全面均衡 建议用量 详细用法用量请看产品说明书 均衡营养补充 正常饮食 流质饮食 无法饮食 主要营养来源 EN输注方法 推注法 间歇重力滴注 连续经泵滴注 改良式 EN输注方法 分次推注 方法 少于200ml的营养液通过营养管在10min内注 入 优点 类似于正常餐食的间隔时间 符合人类的生理 需求 缺点 易引起腹胀
12、腹泻等胃肠道并发症 EN输注方法 间歇输注 方法 将250 400ml的营养液通过泵滴注 持续30 60min 速率10 30ml min 根据营养液总量分4 6 次 d 输注 每天保证累计4 6h 间歇期 优点 有助于恢复胃液正常的酸碱状态及维持正常的上消化 道菌群 缺点 易发生反流 腹泻 胃潴留等并发症 EN输注方法 持续输注 方法 持续营养管内泵注12 24h 输入的量 浓度 速率根据患者的耐受程度从低值逐渐增加至需 要量 优点 发生反流 腹泻 胃潴留等并发症较间歇 输 注少 缺点 胃液pH 值升高 而有利于细菌的繁殖 同时 肺炎发生率亦增加 EN输注方法 间歇输注的改良 方法 依据胃排
13、空时间制定输注与间歇的时间比例 每输注4h 停止1h 并用温开水20ml 冲洗营养管一次 等下一小时输注 前常规回抽胃内残余量 优点 避免了造成细菌繁殖 避免了腹胀 腹泻 胃潴留等并发症 为准确安排肠内营养提供科学依据 EN输注方法 连续输注的改良 方法 循环输注即输注时间为12 16h 内 每天同一时间应 用 并保证一定间歇期 6 8h 优点 维持了正常的消化道环境 减少了胃肠道并发症 EN支持开始时间 有研究证实手术后早期EN 支持可降低手术创伤 所致的高代谢率 减少肠源性感染的发生 有 利于病人康复 经研究证明手术后第一天 24 小时 开始EN支持是安全可行的 EN的护理要点 定时冲管
14、持续输注期间每4小时用38 的温开水30ml脉冲冲管 六度的管理 六度 温度 角度 速度 舒适度 浓度 清洁度 早期EN支持的并发症 p胃肠道并发症 p代谢并发症 p感染并发症 p机械并发症 p精神心理并发症 肠内营养的管理与肠道喂养 安全性评估 肠内营养耐受性的分级和管理 营养支持疗效的监测 监测指标侧重于营养状态 免疫功能 器 官功能和生活质量的变化 以及对住院日 并发症 毒副反应等短期指标的改进方 面 而不适于采用对生存率 死亡率等远 期指标的观察 结 论 甲状腺 气管切开 营养支持已不仅仅是一种辅助的治疗手段 而是综合治疗的重要组成部分 规范的 营养支持应该成为肿瘤患者的基本治疗 质量安全 我的责任
