腰椎管狭窄症(1)

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1、腰椎管狭窄症 手术治疗中的相关问题 青岛大学医学院附属医院脊柱外科 王志杰 手术目的 解 除 疼 痛 增 加 活 动 预 防 神 经 功 能 损 害 手术成功的关键是对所有被涉及的神经组织的完 全减压 减压的范围取决于对病理解剖的精确分析 保证手术远期效果的关键是脊柱稳定性的维持 避免医源性失稳的关键是保护小关节的完整性 为了保证减压的彻底 不得不破坏小关节 的完整性 融合就成为选择 融合范围 选 择性单节段融合 所 有的狭窄减压范围 下 胸椎到腰骶交接或 骨盆 依赖于 临 床 症 状 的 严 重 程 度 狭 窄 的 类 型 狭 窄 的 范 围 并 发 的 不 稳 或 畸 形 腰椎管狭窄症 中

2、央型椎管狭窄侧方型椎管狭窄 合并退行性腰椎滑脱 合并脊柱侧凸 后凸 复发 交界处狭窄 医源性不稳 减压 融合 入口区中央区出口区 关节突内侧 部分切除 关节突切除 椎板下潜行切除 神经孔 外侧减压 其他选择 全关节突切除 峡部切开 均需要融合及内固定 椎板切除减压 融合指征 1 柔韧性腰椎弯曲 2 进行性腰椎弯曲 3 凹侧神经根病 4 侧方屈曲像有侧方滑脱 5 腰椎前凸丧失 1 椎板切除减压 其他方法 2 多节段椎板切开术 3 腰椎椎板扩大成形术 4 腰椎椎板撑开成形术 5 棘突间撑开装置 内固定指征 1 矫正柔韧性 进行性腰椎弯曲 2 两个以上的运动节段融合 3 伴有腰椎滑脱的复发性椎管狭窄

3、 4 与相邻阶段比较 滑移 4mm 成角 10 减压与融合 生物力学研究显示椎问小关节 椎间盘 棘上韧 带和棘间韧带 黄韧带各提供39 29 19 和13 的稳定作用 减压术破坏了脊柱后方的结构 可引起脊柱不稳 定 因此对单纯腰椎管狭窄症患者施行融合术是非常 必要的 B assewitz H et al Clin Orthop 2001 384 54 减压与融合 Herkowitz Kurz 1991 关 注融合作用的前瞻 性随机研究 Herkowitz HN et al JBJS Am 1991 73 802 5 0病人行融合 3 6 的假关节形成 所 有病人都获得优良 效果 该结果得到许多

4、后来研究的支持 Katz et al Spine 1996 21 92 Caputy et al J Neurosurg 1992 77 669 Postacchini et al JBJS Br 1996 78 154 长节段减压与融合 Panagiotis 2006 前瞻性临床研究 4 1 例 长 节 段 腰 椎 管 狭 窄 症 减 压 范 围 行 全 融 合 内 固 定 随 访 3 6 年 获 得 持 久 的 满 意 效 果 正 确 选 择 病 人 准 确 判 断 减 压 节 段 P a n a g i o t i s Z E e t a l A c t a O r t h o p a

5、e d i c a 2 0 0 6 7 7 6 7 0 长节段减压与选择性融合 Grob 1993 前瞻性随机研究 Grob D et al Orthopade 1993 22 243 45例病人 椎管狭窄 无失稳 三组 单 纯减压 减压 选择 性融合 减压 全节 段融合 结果无差别 长节段减压与选择性融合 68岁男性 多节段中央椎管及侧隐窝狭窄 L4 L5退行性滑脱 行 L2 S1水平减压 术中L3 L4切除大部分小关节 L3 L5选择性融合 内固定 Sengupta DK et al Orthop Clin N Am 2003 34 281 长节段减压与选择性融合 随着融合节段的增加 其远

6、端未融合节段的运动 增加 S hone Y et al Spine 1998 23 1550 长节段脊柱融合可以导致远端未融合节段的应力 和活动增加 提高再手术率 S chlegel JD et al Spine 1996 21 970 L ee C et al Spine 1984 9 574 Q uinnell RC et al Spine 1981 6 263 N agets H et al spine 1993 18 2471 长节段减压与选择性融合 Lettice 2005 回 顾性研究 融合节 段数量对融合效果 的影响 盘 源性下腰痛 环 形融合重建 短 节段 长节段 142 82

7、 重 建手术的融合节段 对临床疗效没有影 响 Lettice JJ et al Spine 2005 30 675 长节段减压与选择性融合 长节段椎管狭窄融合指征 与 单节段或短节 段相同 取决 于节段稳定性 Irwin ZN et al Spine 2005 30 2208 老年性腰椎管狭窄症 老年性腰椎管狭窄是否需要融合 意见不一致 老年性腰椎管狭窄症 主张有限手术 病 情复杂化 并发症多 影响预后 Carreon Ly et al JBJS Am 2003 85 2089 老 年患者应遵循最小手 术侵袭原则 椎板切 除并不一定预示术后 腰椎不稳定 Pulido Rivas P et al

8、 Rev Neurol 2004 39 501 高 龄腰椎管狭窄症患者 其骨质增生和椎体问 骨桥形成 其稳定性 较好 则应在减压的 过程中尽量减少骨质 的破坏 不需行融合 内固定 曾 岩 等 中围脊柱脊髓杂志 2005 l5 479 老年性腰椎管狭窄症 建议融合固定 手 术失败病例中 56 是减压不充分造成的 Waguespack A et al Pain Med 2002 3 18 全 椎板切除可引起一些 不利影响 广泛的椎 板 棘间韧带和小关 节突等的切除可引起 或加重腰椎不稳 造 成术后顽固性腰痛 Schofferman J et al Spine J 2003 3 400 对 老年人行

9、后路减压融 合安全 低并发症 内固定不增加并发症 的发生率 Cassinelli EH et al Spine 2007 32 230 椎间盘影像学变化与 融合范围的选择 不稳节段邻近椎间盘在MR T2像显示为黑色 时 是否需要包括在融合范围之内 目前仍然有争论 椎间盘影像学变化与 融合范围的选择 主张融合 缓 解腰痛 盘 源性疼痛 预 防症状性邻近节段 退变的发生 降 低翻修机会 A lbert TJ Spine 1999 24 1268 R ay CD Spine 1997 22 667 V accaro AR Spine 1997 22 2030 K uslich SC Spine 19

10、98 23 1267 椎间盘影像学变化与 融合范围的选择 不主张融合 不 明确的疾病自然史 邻 近节段不稳 5 43 退变相关翻修 率低 2 15 多 节段融合后假关节 的发生率高于单节 段 影 像学的临床意义不 确定 正 常的生理性退变 病 理性改变 H erkowitz HN Spine 1999 24 1268 A xelsson P Spine 1997 22 414 J ohnsson KE Clin Orthop 1992 279 82 A mundsen T Spine 2000 25 1424 A tlas SJ Spine 2000 25 556 椎间盘影像学变化与 融合范围

11、的选择 主张根据激惹性椎间盘造影来决定 A lbert TJ Spine 1999 24 1268 通过激惹性椎间盘造影判断的术前椎间盘状态与 腰椎融合后的治疗效果没有关联 W illems PC et al Spine 2007 32 1094 腰椎管狭窄症合并腰椎间盘突出 发生率不一 5 27 在椎板减压侧后方融合的同时行椎间盘切 除术 从 一侧完成 保护前 纵韧带的完整性 Panagiotis ZE et al Acta Orthopaedica 2006 77 670 Garfin SR et al Instr Course Lect 2000 49 361 Postacchini F

12、 Spine 1999 24 1043 内固定 内固定能否提高融合 率 内固定能否提高手术 效果 目前意见不统一 内固定 可以明显的提高融合率 Mardjetko SM Spine 1994 19 2256s Yuan HA Spine 1994 19 2279s 坚强内固定会产生应力遮挡作用 使植骨 块吸收 影响融合 Nork SE et al Spine 1999 24 561 融合评价标准的不可靠性 内固定 对临床效果的影响 K onno 2000 对 于腰椎管狭窄伴有不 稳定的患者减压加内 固定融合组和单纯减 压组 在 3年随访时两组的症状 和体征改善无明显差 异 但 内固定组的下腰痛

13、的 发生率明显减少 Konno S Spine 2000 25 l533 内固定 对临床效果的影响 F ischgrund 1996 前瞻 性随机对照研究 内 固定可以显著的提 高融合率但是不改 变临床效果 Fischgrund et al Spine 1997 22 2807 1997 Volvo Award K ornblum Fischgrund 2004 评 价融合对疗效的远期 作用 融 合可以改善腰以及 下肢症状 Kornblum MB Fischgrund JS Spine 2004 29 726 内固定 F ritzell 2001 2002 前瞻性多中 心随机研究 随 着内固定

14、技术改 进 融合率随之 提高 但在疼痛 功能障碍 抑 郁症状 2年后 整体满意率等临 床预后方面没有 改变 Fritzell P et al Spine 2001 26 2521 2001 Volvo Award Fritzell P et al Spine 2002 27 1131 内固定 Bono 2005 对 20年间 1979 2000 文献进行分析 评价 了内固定的作用 腰 椎间盘突出症 内固 定不能提高融合率和 临床效果 退 行性腰椎滑脱 内固 定可以提高融合率和 临床效果 退 行性腰椎疾患 不管 稳定抑或不稳定 内 固定仅有助于获得高 融合率 Bono CM et al Spin

15、e 2005 30 227 内固定 内固定的最佳构成模式 目 前 有 争 议 P f e i f f e r M e t a l E u r S p i n e J 1 9 9 7 6 2 4 9 J o h n s t o n C E I I e t a l S p i n e 1 9 9 0 1 5 9 0 8 单 侧 椎 弓 根 固 定 可 以 获 得 与 双 侧 相 同 的 效 果 S u k K S e t a l S p i n e 2 0 0 0 2 5 1 8 4 3 K a b i n s M B e t a l J S p i n a l D i s o r d 1 9 9

16、 2 5 3 9 F e r n a n d e z F a i r e n M e t a l S p i n e 2 0 0 7 3 2 3 9 5 医生因素 Irwin 2005 Irvin ZN et al Spine 2005 30 2208 30位骨科 22 与神经外科医师 8 对不同退行性腰 椎疾病治疗方案的选择 8 8 的手术对象是脊柱 外科疾患 无 畸形与不稳的多节段 椎管狭窄症 伴 有椎体滑脱的腰椎管 狭窄症 伴 有神经根管狭窄的峡 部裂性腰椎滑脱 伴 有退行性侧凸的腰椎 管狭窄症 椎 板减压术后再次腰椎 管狭窄症 结果只对峡部裂性腰椎滑脱治疗意见一致 医生因素 年轻医生倾向于推荐融合内固定 骨科医生倾向于使用融合内固定 影响因素 年 龄 接 受专业训练 个 人经验 Irvin ZN et al Spine 2005 30 2208 退行性腰椎疾患的融合指征 融合对再手术率的影响 回 顾性队列研究 1 990 1993 N 24882 椎 间盘退变 椎间盘突出 椎管狭窄 椎体滑脱 减 压 融合 初 次手术1年后的再手术发生 率 11年的总发生率 对 年龄 性别 诊断