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1、产科麻醉与安全问题 武汉大学中南医院王焱林 产妇是病人吗 血容量 35 氧耗量 20to 50 分钟通气量 50 胃内容物返流误吸危险性增加硬膜外或蛛网膜下腔麻醉局麻药剂量减少30to50 子宫收缩减少血流 产科麻醉的历史 自从1847年1月19日 JamesY Simpson医生成功地为一名有骨盆畸形的产妇进行了分娩镇痛以来 产科麻醉已走过了160多年的历史产科麻醉虽然可以缓解伴随着分娩而产生的疼痛 但同时也带来了与产科麻醉相关的并发症 不仅给患者带来短期或长期的痛苦 还可造成孕产妇和新生儿的死亡产科麻醉在美国被认为是一个高风险和高法律诉讼的专业 RossBK ASAclosedclaims
2、inobstetrics lessonstolearn AnesthesiologyClinNAm2003 21 183 197 在综合医院中 产科手术量通常位居手术科室前三名 麻醉医生每天要完成大量产科手术的麻醉和分娩镇痛麻醉医生任务 每年1640万孕产妇 10万麻醉医师产妇分娩麻醉和镇痛新生儿复苏急救以及胎儿手术麻醉高危产妇围产期医疗中的重要力量 我国产科麻醉现状 产科麻醉相关并发症的发生率较高即使在美国医疗行业巨额赔偿的案件中 产科麻醉也位居高位各地区产科麻醉水平差距明显 特别是农村和中 西部薄弱地区围产期母婴安全水平较低 我国产科麻醉现状 WHO孕产妇死亡率实况报道第348号2014年
3、5月 2013年 28 9万名妇女在妊娠和分娩期间及分娩后死亡 每天约有800名妇女死于与妊娠和分娩有关的可预防疾病所有孕产妇死亡有99 发生在发展中国家生活在农村及较贫困地区的妇女 孕产妇死亡率较高少女面临的妊娠并发症和妊娠死亡风险比年长妇女大在分娩前后和分娩期间 熟练的护理可挽救妇女和新生儿的生命1990年至2013年 世界各地的孕产妇死亡率下降了近50 孕产妇死亡原因 80 的主要并发症有 大出血 大都是产后出血 感染 通常是在分娩后 妊娠高血压 子痫前兆和子痫 不安全的人工流产其余并发症由妊娠期间的疟疾和艾滋病等疾病引发或与之相关 WHO孕产妇死亡率实况报道第348号2014年5月 产
4、科麻醉死亡 美国1987 1990年间孕产妇死亡统计中 产科麻醉排在大出血 血栓栓塞 妊娠高血压疾病 感染 和心肌病之后占据第六位产科麻醉死亡 孕产妇死亡数 百万活产 1979 1981 4 31982 1984 3 31988 1990 1 71994 1996 1 1 Deneux TharauxD ObstetGynecol2005 106 684 692 中国卫生状况调查2013年鉴 硬膜外腔麻醉起效较慢 阻滞不全 硬膜外血肿 术后头痛腰 硬联合麻醉起效快 血压波动大神经并发症多全身麻醉插管困难 胃内容物误吸全麻药物对新生儿影响 产科麻醉的方式和风险 麻醉方法的选择取决于麻醉药 产妇和
5、胎儿的危险因素 以及麻醉医师的判断对于大多数剖宫产的产妇来说 神经阻滞的方法优于全麻在某些情况下如孕妇合并腰椎病变 胎儿心动过缓 子宫破裂 凝血障碍 穿刺部位感染 精神障碍 严重贫血 大出血 心衰 胎盘早剥或严重的胎盘滞留 或其他一些严重的并发症时 则全麻或局麻是比较好的选择 麻醉选择 可以选择全麻吗 全身麻醉的适应症 孕妇合并有凝血障碍 腰椎感染 精神障碍 心衰 产科急症等全身麻醉的优点 诱导迅速 心血管功能稳定 良好的气道控制全身麻醉的问题 气管插管失败和反流误吸 其他的问题如新生儿抑制 子宫收缩的抑制等 可通过良好的麻醉管理来有效地预防 麻醉选择 可以选择全麻吗 胎盘屏障 胎盘膜 脂质屏
6、障 磷脂 蛋白质 易通过胎盘 脂溶性高 分子量小 电离度小 绝大多数麻醉药物都可以被动扩散的方式通过胎盘 影响因素 药物因素 非药物因素 胎盘两侧的药物浓度差 膜的厚度 扩散面积 子宫 脐静脉的血流速度 神经肌肉阻滞药 药物分子量 分子量小于500的物质是非常容易通过胎盘500 1000的分子量是不太容易透过胎盘1000以上的分子量是很难于透过胎盘的药物性质 脂溶性越高 越容易透过胎盘离子化程度越高 越不容易透过胎盘 胎盘屏障 麻醉药物对胎儿及新生儿的影响 吸入麻醉药 麻醉诱导药 阿片类药物和肌松药均无致畸作用 但用药需谨慎全身麻醉在对正在发育的胎儿大脑有潜在的毒性作用新生儿在分娩前如在子宫内
7、接触大量的麻醉药可能会出现短暂的呼吸抑制Sprung 497例全麻下剖宫产分娩的儿童学习缺陷的风险与直接阴道分娩的儿童无差异 因为接触麻醉药物时间有限丹麦一组大样本量研究表明 在婴儿时期接受疝修补术的儿童与正常儿童相比 在九年级考试中表现没有差异 Segal 2013ASA年会 RefresherCourseLectures 氯胺酮分子量是274 19 可迅速通过胎盘静注1 1 5mg kg对胎儿没有明显影响 不超过2mg kg氯胺酮增强子宫肌张力和收缩力 对有精神病史 妊高症或先兆子痫 子宫破裂的孕妇禁用氯胺酮增加母体肌张力 增加手术难度咪达唑仑咪唑安定半衰期较长 可能会影响新生儿的呼吸甚至
8、导致 睡婴 现象出现 全麻药对胎儿的影响 异丙酚丙泊酚是美国FDA确认对孕妇和胎儿不良影响比较小的一个麻醉药物迅速从新生儿循环清除 母乳中的浓度很低丙泊酚的脐静脉和母体之比是0 7 也就是说是比较容易透过胎盘的大剂量使用 用量超过2 5mg kg 可抑制新生儿呼吸易发生低血压 影响胎儿血供 故应慎重 全麻药对胎儿的影响 依托咪酯0 3mg kg用于孕妇的麻醉诱导 但插管反应较强 依托咪酯用于血压低 心血管功能较差的孕妇 全麻药对胎儿的影响 肌松剂 血浆假性胆碱脂酶缺乏者 可致新生儿窒息孕妇血浆胆碱脂酶的活性下降30 无论选择何种肌松药 达到足够肌松后才能放置咽喉镜和气管插管仅有很少的肌松药透过
9、胎盘 新生儿不受影响临床研究证实 母体注射肌松药不影响Apgar评分和神经行为评分 卤族类吸入药高浓度会抑制宫缩 导致胎儿取出后子宫收缩不良 增加手术出血量 因此 在胎儿娩出之前 或者以后 尽快的先把吸入药减浅 以免影响子宫收缩卤族类全麻药 可快速通过胎盘 但胎儿体内的浓度在相当长的时间内比母体中的浓度低 全麻药对胎儿的影响 芬太尼芬太尼可迅速通过胎盘 在分娩过程中使用芬太尼 肌注或静脉 新生儿纳络酮的使用率明显升高吗啡胎儿的呼吸中枢对吗啡极为敏感 常规剂量就会造成胎儿明显的呼吸抑制瑞芬太尼短时效 阿片受体激动剂 血液中被非特异性酯酶代谢 血浆中半衰期1 3min 持续使用无蓄积效应 瑞芬太尼
10、在胎儿和新生儿体内也快速的代谢 可以应用于产科麻醉 但是也需要注意新生儿呼吸抑制 全麻药对胎儿的影响 剖宫产全身麻醉的关键点 就是给药到胎儿娩出的时间小于10min切子宫到胎儿娩出的时间小于3min如果这两个时间点能够很好的把握的话 全麻对新生儿影响小 全麻的产科手术配合 产妇全身麻醉管理的措施 术前给予抗酸药制剂产妇采用子宫左倾位 左侧15 30度倾斜 诱导前充分供氧准备好吸引器以及预防气管插管失败的器械尽量缩短麻醉诱导至胎儿娩出的时间 要求手术铺巾后 开始麻醉诱导诱导采用静脉麻醉药复合肌松药 尽量使用不易通过胎盘或代谢快的药物 减少药物对胎儿的影响助手实施环状软骨压迫以闭锁食管来预防反流误
11、吸麻醉麻醉维持主要采用吸入麻醉为主 避免过度通气胎儿取出后 立即加深麻醉病人完全清醒后拔管 全麻所致麻醉死亡在孕产妇死亡中占据明显的地位 全麻和区域麻醉引起的死亡的相对比例明显不一样大多数健康产妇选择区域麻醉使用全麻的患者往往是那些伴有各种合并症的 包括区域麻醉的禁忌症 或病情紧急的高危孕产妇1979 1984年间的全麻和区域麻醉引起死亡的危险系数为2 3 1 而在1991 1996期间是6 7 1 HawkinsJLAnesthesiology1997 86 277 84 全麻容易引起孕产妇死亡的可能原因 妊娠生理的变化导致孕妇在全麻下的面罩通气和气管插管困难 而困难气道在全麻引起的死亡原因
12、中是最常见的全麻多使用于急症手术 患者的术前病史检查和手术的准备往往不够充分区域麻醉失败后 譬如肥胖患者 或有区域麻醉的禁忌症的患者 可能是困难气道的高危人群 HawkinsJL ClinObstetGynecol2003 46 679 87 剖宫产手术的麻醉 椎管内麻醉 ASA产科麻醉操作指南更新 椎管内麻醉可改善产妇和新生儿的预后腰硬联合麻醉VS硬膜外麻醉两种麻醉方式在第二产程中没有明显差异腰硬联合麻醉在第一产程中能取得更好的镇痛作用腰硬联合麻醉所需药量更少 局麻药的选择 硬膜外罗哌卡因和左旋布比卡因 在缩短阻滞恢复时间和降低局麻药毒性的安全性已得到认可 但仍应避免误注入血管内硬膜外2 利
13、多卡因和3 氯普鲁卡因 遵循合理给药原则 如追加给药 控制总量 预防局麻药中毒 可安全使用鞘内布比卡因 15mg 运动平面恢复至T10 162min12mg 140min6 6mg 舒芬太尼3 3 g110min LawrenceTsen HailCaesar AnesthesiaforCesareanDelivery2013ASA年会 RefresherCourseLectures 硬膜外麻醉 起效快不快 是个问题 硬膜外腔麻醉 硬膜外是一个潜在的腔隙 通过硬脊膜和脊髓相隔硬膜外阻滞主要靠药物的渗透和浸润 因此起效的速度取决于硬膜外的结构 药物渗透的速度等腰麻是麻醉药物直接进入蛛网膜下腔 直
14、接作用于脊髓 起效快 硬膜外麻醉 效果好不好 是个问题 硬膜外腔麻醉 T10 L1支配 主要来源于子宫收缩和宫颈扩张的疼痛S2 S4支配 主要来源于会阴部压迫硬膜外阻滞平面较广 有时难以阻滞全面 硬膜外腔麻醉 硬膜外麻醉 做还是不做 是个问题1 孕妇凝血功能处于矛盾状态 血小板数量下降 血液稀释和孕期血小板消耗 高凝状况 凝血因子 和 等因子均有增加 血浆纤维蛋白原也增加 血小板功能增强 2 孕妇硬膜外血管处于怒张状态 容易被硬膜外穿刺针和硬膜外导管损伤3 妊娠期血小板减少症 特发性血小板减少症 ITP HELLP综合征等因此 全面评估孕妇术前凝血功能是关键 腰 硬联合麻醉 起效快 血压波动大
15、 神经并发症多起效快 加快手术运转血压波动大 母体循环抑制 恶心 呕吐 眩晕等新生儿低氧血症 酸血症 Apgar评分降低等1 胎儿及子宫直接压迫下腔静脉 静脉回心血量急剧减少 心排量下降 仰卧位综合症 2 交感神经阻滞 动 静脉扩张 肌肉松弛较快 机体代偿不及 导致静脉容量血管扩张 回心血量减少 血压下降3 阻滞平面过高 如达心交感神经支配平面 则心率减慢 加重血压下降程度 腰 硬联合麻醉 椎管内麻醉 低血压能预防吗 椎管内麻醉引起的严重而持久的低血压可影响子宫和绒毛间的血流 可导致胎儿缺氧 酸中毒甚至新生儿窒息处理向左推移子宫补充血容量及早使用缩血管药物 甲氧明 苯肾上腺素 Lawrence
16、Tsen HailCaesar AnesthesiaforCesareanDelivery2013ASA年会 RefresherCourseLectures 产科麻醉低血压 1MercierFJ AnesthAnalg2011 113 677 80 2 LittlefordJ CanJAnaesth 2004 51 6 586 609 3 LaudenbachV etal IntJObstetAnesth2009 18 142 9 4 HartmannB JungerA KlasenJ etal AnesthAnalg 2002 94 6 1521 9 剖宫产麻醉中低血压发生率高达15 46 8 4 危及产妇 胎儿 新生儿安危 亟需关注 低血压的发生 提示循环平衡已被打破 目前临床保障循环稳定策略 容量术前预负荷 晶体 胶体 晶胶联合术中临时补充 晶体 胶体 晶胶联合血管活性药术中临时补救性使用 麻黄碱 甲氧明摆放手术体位 纵观目前的防治策略 单用改变体位 补充容量不能完全解决循环不稳 尤其是低血压 问题 同时孕妇自身容量负荷重 可能加重肺水肿 心衰等 容量预注 容量补充 血管活性药补
