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1、血栓性疾病的实验室诊断 血栓性疾病的流行病学数据 主要内容 1 血液凝固抗血液凝固机制纤维蛋白溶解2 相关的实验室检测指标3 实验室质量控制4 检测结果的临床应用 血栓形成机制 本质 血液凝固生理性的血液凝固 止血 有限 病理性的血液凝固 血栓 失控 血管壁的止血作用 血小板的止血作用 血液凝固机制 凝血因子 目前主要认为有14个 1 国际委员会命名 其中 是 的激活态 已废除 2 激肽释放酶原 PK 3 高分子量激肽原 HMWK 凝血因子分类 1 维生素K依赖性凝血因子 凝血酶原 稳定因子 血浆凝血活酶成分PTC Stuart Prower因子2 接触因子 接触因子 血浆凝血活酶前质PTAP
2、K激肽释放酶原HMWK高分子量激肽原 凝血因子分类 3 对凝血酶敏感因子 纤维蛋白原 易变因子 抗血友病球蛋白 纤维蛋白稳定因子4 其他 组织凝血活酶 Ca2 凝血系统的实验室检查 抗血液凝固系统 内皮细胞细胞抗凝单核 巨噬细胞抗血液凝固系统肝细胞体液抗凝抗凝血酶PC系统 体液抗凝作用机制 1 抗凝血酶 AT 只有抗凝血酶III在临床上是有意义的 AT 是体内主要的抗凝物质 其抗凝作用占生理抗凝作用的70 80 AT 是肝素依赖的丝氨酸蛋白酶抑制物 分子中有肝素结合位点和凝血酶结合位点 抗凝机制 丝氨酸蛋白酶抑制物 形成1 1复合物灭活活性因子 除IIa外 IXa Xa XIa XIIa 肝素
3、作用于AT的赖氨酸残基从而大大增加AT的抗凝血酶活性2 PC系统 包括蛋白C 蛋白S 血栓调节蛋白 TM 及活化蛋白C抑制物 PC和PS均由肝脏合成 是依赖维生素K的抗凝物质 抗凝机制 凝血酶与TM以1 1比例结合形成复合物 后者使PC释放出小肽 生成活化蛋白C APC APC在PS的辅助下 形成FPS APC 磷脂复合物 该复合物可以灭活F a F a 抑制F a与血小板膜磷脂的结合 激活纤溶系统 增强AT 与凝血酶的结合 体液抗凝作用 肝素辅因子 a a a a aK AT 肝素 TFPI Ca2 a TM a aTF a APC PS PC 激活纤溶 TFPI 组织因子途径抑制物TM 血
4、栓调节蛋白 肝脏和内皮细胞合成 抗血液凝固系统 抗凝血系统相关实验室检查 AT 发色底物法 过量凝血酶与AT形成1 1复合物剩余凝血酶作用于发色底物 3 纤溶系统 作用 纤维蛋白溶解过程为一系列蛋白酶催化的连锁反应 分为两个阶段 1 纤溶酶原 PLG 被激活变为纤溶酶 PL 2 纤溶酶水解纤维蛋白 原 及其他蛋白 纤溶酶原激活途径 纤维蛋白 原 降解机制 D二聚体的多种类型 纤溶系统相关实验室检查 FDPs DD 免疫比浊法抗FDPs 抗DD单克隆抗体包被的胶乳颗粒影响因素 1 循环中存在DD DD E等分子量不同的片段2 各品牌试剂抗DD单抗 不同分子量的Fb碎片 结果可比性差要求 同一实验
5、室 连续检测 检测结果的临床应用 PT监测口服抗凝剂 华法林 INR 华法林有没有溶栓的作用 口服抗凝剂治疗的检测范围 APTT用于肝素治疗的监护 1 APTT对血浆肝素的浓度很敏感 是目前广泛应用的实验室监护指标 2 一般在肝素治疗期间 APTT维持在正常对照的1 5 3 0倍为宜 注意事项 1 APTT测定结果必须与肝素治疗范围的血浆浓度呈线性关系 否则不宜使用 2 肝素可致血小板减少 监测溶栓治疗的应用 出血发生率 5 30 严重出血发生率1 2 急救 停止溶栓 即用Fg PCC制品或抗纤溶药等 联合应用 Fg TT FDPs三项指标 纤维蛋白原的临床应用 纤维蛋白原增多 1 Fg是一种
6、急性时相反应蛋白 其增加往往是机体的一种非特异性反应 a感染性疾病 b无菌性炎症 C外科手术 放射治疗 月经期及妊娠期2 心脑血管疾病 大都存在着Fg的异常增高 Fg能增强红细胞和血小板聚集性 3 恶性肿瘤 Fg呈高浓度水平 且较一般疾病显著增高 Fg属粘附蛋白家族 与恶性肿瘤的转移密切相关 其在肿瘤的转移过程中可作为不同粘附分子的配体 即起桥梁作用 4 肾病综合征 Fg含量增高为其重要特征 纤维蛋白在肾小球的沉积是肾病患者最常见的病理变化 35 的病例会发生血栓形成 32 恶性肿瘤转移时导致高凝状态的机制 血小板和纤维蛋白原包裹肿瘤细胞 D 二聚体 F F FIB 纤维蛋白原的临床应用 纤维
7、蛋白原降低 1 DIC中晚期 原发性纤溶 重症肝炎 肝硬化 2 作为蛇毒治疗 抗栓酶 去纤酶 和溶栓治疗 UK t PA 的监测指标 FIB在1 2 1 5g L 治疗安全有效 凝血酶时间的临床应用 凝血酶时间 TT 延长见于血浆纤维蛋白原减低或结构异常 临床应用肝素 或在肝病 肾病及系统性红斑狼疮时的肝素样抗凝物质增多 纤溶蛋白溶解系统功能亢进 抗凝血酶的临床应用 1 器官衰竭时AT合成降低 由于肝脏是合成AT的主要器官 因此在肝硬化 重症肝炎 肝癌晚期 急性肝功能衰竭 早产儿等 由于合成减少 AT活性与水平减低 且常与疾病严重程度相关 可伴发血栓形成 2 血浆AT丢失 肾病综合征时 由于A
8、T的分子量较小 易从尿液中随蛋白流失 肾病综合征患者尿蛋白排出量越大 血浆中AT越低 故常可导致肾静脉和深静脉血栓形成 此外 高血压所致慢性肾功能衰竭 烧伤和多发性创伤失血等原因也会造成AT的大量丢失 进而导致高凝状态或血栓形成 抗凝血酶的临床应用 3 AT消耗增加导致活性降低 见于血栓前期和血栓性疾病 凝血系统活化 消耗AT 增加血栓风险和加重血栓性疾病的程度 如心绞痛 心肌梗死 脑血管疾病 颅内静脉窦及脑静脉血栓形成 DIC 外科手术后 口服避孕药 深静脉血栓形成 肺梗死时 AT活性显著降低 其降低程度与疾病的发生发展密切相关 4 败血症与AT AT活性处于低水平与败血症所致DIC患者的死
9、亡风险密切相关 许多研究显示 AT活性越低 患者死亡率越高 阻止患者AT水平的持续下降 能够降低严重败血症和败血症休克患者的死亡率 抗凝血酶的临床应用 5 前DIC AT活性降低是DIC前期的重要特点 6 肝素抵抗 肝素是AT的辅因子 两者结合 AT的生物效应 灭活凝血酶的速率 可提高1000 2000倍 最终抑制丝氨酸蛋白酶的效应还是取决于AT的活性 有研究报道 当AT的活性为70 时 肝素的作用约降低65 当AT活性为50 时 肝素的作用只有原来的1 5 说明当体内AT活性降低时 单纯应用肝素治疗 其疗效受到明显影响 检测发现AT活性低于50 肝素效应与预期不符时 应考虑补充AT 抗凝血酶
10、 的临床应用 病理性增高 表明血液抗凝活性增强 1 出血性疾病 如血友病 AA 心瓣膜病 2 尿毒症肾移植 3 服抗凝药物后 病理性降低 1 先天性抗凝血酶 缺乏症 CRM 型和CRM 型2 AT 合成降低 见于肝脏疾病 肝功能障碍 3 AT 丢失增加 见于肾病综合症 4 AT 消耗增加 见于血栓前期和血栓性疾病 抗肿瘤治疗对抗凝血系统的影响 FDP和DD联合检测的临床应用 1 D D用于排除低 中临床危险度评估 PTP 的VTE DVT PTE 灵敏度82 100 特异度32 52 阴性预测值99 100 对高度PTP患者 D D的排除意义不大 此时可直接用影像学检查做诊断 B超 静脉造影等
11、 FDP和DD联合检测的临床应用 2 DIC诊断的应用敏感度 特异度 诊断效率 单用FDPs1006787单用D D916180FDPs D D919495 FDP和DD联合检测的临床应用 3 鉴别原发性纤溶和继发性纤溶 DIC FDPsD D原发性纤溶 N继发性纤溶 持续升高早期升高后期渐渐下降再结合PLT BPC Fg 3P试验 PT APTT等可帮助鉴别原发性纤溶和继发性纤溶 FDP和DD联合检测的临床应用 4 溶血栓治疗在溶栓药 UK SK rt PA 作用下 血栓完全溶解 溶栓2hFDP D D明显升高2 12h开始下降48h降至基线水平2周后恢复至正常水平血栓部分溶解 溶栓2hFD
12、P D D升高72h仍维持在较高水平 以后下降速度较慢 溶栓治疗过程中 FDP DD不变 FDP和DD联合检测的临床应用 5 临床评估FDP D D的生理因素 假阳性 年龄 随年龄增高而增高 80岁 饮食 高脂饮食 酗酒活动 剧烈运动月经 月经期和月经后妊娠 产褥期肥胖 不良的生活习惯 FDP和DD联合检测的临床应用 5 临床评估FDP D D的病理因素 对排除VTE诊断为假阴性 抗凝治疗 24h 小血管血栓 上静脉血栓 幼儿静脉血栓 纤溶活性下降 血栓形成 14天 陈旧性血栓 等 因此 FDP D D水平 正常参考范围下限 不能轻易排除血栓形成 问题 DD结果正常 能否排除VTE DIC诊断
13、中的应用 DIC诊断中的应用 DIC与原发性纤溶症的鉴别 静脉血栓栓塞预防和治疗的专家共识 2006 深静脉血栓形成的诊断和治疗指南 2012年第二版 ICU病人深静脉血栓形成预防指南 2009 内科住院患者静脉血栓栓塞症预防的中国专家建议 2015第二版 中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南 2015第二版 中国肿瘤相关静脉血栓栓塞的预防与治疗专家共识 2015第二版 急性肺血栓栓塞症诊断治疗专家共识 2015第二版 下肢深静脉血栓形成介入治疗规范的专家共识 2011 易栓症诊断中国专家共识 2012 创伤骨科患者深静脉血栓形成筛查与治疗的专家共识 2013 D 二聚体检测 急诊临床应用专家
14、共识 2013 围术期深静脉血栓 肺动脉血栓栓塞症的诊断 预防与治疗专家共识 2014 医院内静脉血栓栓塞症预防与管理建议 2015 2015年12月启动 中国血栓性疾病防治指南 制定 血栓性疾病诊疗的专家共识 含盖血液凝固系统 抗凝系统和纤溶系统为临床提供患者血栓与止血功能的基础信息能实现自动化快速检测成本较低 便于普及 PT APTT Fbg TT AT FDP D Dimer 常规七项检测的临床应用 提示高凝状态 PT APTT TTN FgAT FDP D Dimer PT APTT TT FgATN FDP和D DimerN 提示低凝状态 DIC的早期诊断和动态监测 外科手术前后的血
15、栓形成及出血监测 静脉栓塞性疾病早期排除及风险评估 病理产科血栓风险评估及产后大出血监测 儿科疾病高凝状态监测及预后评估 恶性肿瘤 白血病早期识别 血栓及出血监测 肝脏疾病 重症肝炎 肝硬化 常规七项检测的临床应用 肾脏疾病 肾病综合征 肾移植术后 心血管疾病病情评估 心力衰竭 房颤 旁路手术 糖尿病并发症的监测 脑出血 脑梗死鉴别和治疗监测 严重感染 溶栓治疗评估及血栓复发的监测 抗凝治疗的动态监测及停药后血栓风险评估 介入治疗疗效及再堵塞风险评估 常规七项检测的临床应用 手术前后出凝血状态评估各种手术前检测凝血七项 可为临床提供较全面的术前评估患者出凝血功能 决定是否手术的依据 具有非常重
16、要的临床意义 是预防手术出血 保证手术安全 消除医疗隐患的必要步骤 术后监测患者凝血七项 是预防术后出血 血栓形成 疗效判断及预后评估的重要依据 术前患者VTE的风险性评估 指仅含有所列危险因素中的一项 外科术后 血栓形成的机制 手术损伤血管内皮损伤 凝血因子活化 抗凝血和纤溶减弱 术后制动血流瘀滞 加重血管内皮损伤 利于血栓形成 血液成分改变促凝物质 炎性物质 加重高凝状态 各种手术与VTE的发生率 1 各种手术与VTE的发生率 2 骨科手术前后D 二聚体动态监测 张英 骨科手术患者动态监测D一二聚体的变化及临床意义 中国实用医药2010年12月第5卷第35期 结论 血浆D 二聚体是目前预测骨科术后深静脉血栓的发生比较快速 简便 敏感的实验室指标 可为术后并发DVT的早期临床预测和诊断提供依据 创伤患者静脉血栓形成危险度评分 RAPT RAPT 5分为低风险 DVT发生率为3 6 5 14分为中等风险 DVT发生率为16 1 14分为高风险 DVT发生率为40 7 创伤骨科患者DVT的筛查流程图 创伤骨科患者 D 二聚体检测 阳性 阴性 RAPT评分 5分 5分 排除诊断 动态监测D
