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1、全髋关节置换术的护理 苏州大学第一附属医院骨科卢含芳 引言 全髋置换术 THA 能有效恢复终极病变髋关节的功能手术疗效不仅与手术技术的优劣有关 与护理也密切相关术后护理与THA基础理论也密不可分 THA基础理论 重点阐述 THA的护理 THA基础理论 手术指征 手术指征 手术指征 禁忌症 THA假体设计和选择 按固定方式分类 骨水泥型和非骨水泥型假体系统目前常用非骨水泥型假体THA假体系统包括股骨假体和髋臼假体 股骨假体 髋臼假体 髋臼内衬 股骨头假体 关节面材料的选择 关节面的磨损是影响全髋关节假体长期寿命的关键因素常见有 高交联聚乙烯材料 金属对金属关节 陶瓷对陶瓷关节 全髋关节假体系统材
2、料多样 设计众多 难分伯仲假体选择应基于患者需求 考虑其预期寿命及活动量 以及骨骼质量和大小 同时兼顾手术者经验 并发症 病死率血肿形成异位骨化血栓栓塞神经损伤血管损伤 下肢不等长脱位骨折粗隆不愈合和移位感染 并发症与THA护理部分结合讨论 THA的护理 术前护理 术后护理 术后体位与翻身去枕平卧 下肢外展30 中立位 下肢中间垫软枕 必要时丁字鞋固定三防 防过度伸屈关节 防内旋 防内收膝下 足跟垫软垫 下肢抬高20 减轻水肿协助抬臀 避免皮肤破损 严密观察病情变化密切观察生命体征密切观察和掌握输液速度密切观察尿量糖尿病患者定时测血糖密切观察末梢血运及感觉密切观察伤口渗血 创口负压引流管的护理
3、确保负压引流通畅固定手术当天正压引流观察并记录引流液颜色 量和性质保持敷料干燥 清洁 定时换药术后2至3天引流量 50ml d时可予拔除引流管 术后患肢肿胀及疼痛的护理观察绷带松紧度 太紧予以适当松解 过度松解会增加伤口出血抬高患肢麻醉作用消失后出现疼痛 予止痛药物应警惕下肢深静脉血栓形成 术后饮食指导老年患者术后易出现贫血 低蛋白血症及水电解质紊乱 致精神饮食差 影响恢复饮食应利于消化吸收 增强免疫力清醒后6小时可少量多次流质饮食清淡富含营养饮食 多吃水果 多饮水 保持大便通畅糖尿病饮食 低盐低脂饮食戒烟禁酒 术后并发症的观察及预防 病死率 取决于手术时间 观察终点及选择人群住院期间病死率为
4、0 16 0 52 高危因素 男性 70岁 具有心血管疾病者 血肿形成 术前评估危险因素 抗凝药物 恶病质及凝血系统疾病 家族史或者既往手术出血较多的情况密切观察引流管出血增多很少需要手术处理 多数通过换药 停止抗凝 治疗凝血疾病 观察伤口可以处理手术指征 伤口裂开 边缘坏死骨筋膜室综合症及血肿感染 血栓栓塞 文献报道未接受预防治疗的THA患者DVT发生率42 57 其中近端为18 36 而肺栓塞发生率为0 9 28 0 致死性肺栓塞发生率为0 1 2 0 血栓栓塞部位可为骨盆 大腿和小腿的血管中 只有10 17 的DVT有明显临床症状 大多是肺栓塞临床症状也不典型密切观察体征 大腿和小腿疼痛
5、及压痛 Homan征阳性 单侧下肢红肿 低热和脉搏增快肺栓塞诊断 胸痛 胸闷 血氧饱和度低 心电图 全胸片及动脉血气分析影像学诊断静脉造影 金标准 价格贵 有创检查B超或多普勒超声 诊断小腿及股部血栓不如静脉造影 价格低 无创 可重复性 DVT预防措施的护理干预 基础预防护理干预术前综合危险因素评估护理观察生命体征 血氧饱和度观察患者呼吸情况 胸闷 胸痛 呼吸困难等观察患肢情况 疼痛 肿胀 压痛 皮色红紫 皮温高等Homans征及Neuhof征 机械预防护理干预弹力袜间歇气压装置按照各商家说明指导患者进行使用 药物预防护理干预明确药物禁忌症 密切观察药物副作用 主要是出血常用药物比较低分子肝素
6、 皮下注射 无需监测利伐沙班 口服 安全性更优 价格贵 脱位 THA术后脱位的平均发生率为3 原因 既往髋关节手术史后外侧切口一侧或双侧假体位置欠佳股骨撞击骨盆或残留骨赘软组织张力不足外展肌不全或无力大粗隆撕脱或不愈合围手术期不配合或髋关节处于极限位置 护理人员应咨询手术医师 并了解可能引起脱位的体位 这些体位因患者个体差异和手术其它因素所决定 文献报道 大直径球头较小直径球头脱位率更低 故本院在术中无特殊情况下 采用大直径股骨头假体患者可以早期下床活动 而采用小直径股骨头假体患者则卧床6周 避免早期脱位 假体之间碰撞的杠杆作用导致脱位 增加股骨头直径可增加假体碰撞之前运动弧 降低脱位率 大多
7、数脱位发生于术后3月患者出现髋关节活动后过度疼痛 关节向内或向外的任何异常姿势伴主动和被动活动受限或肢体短缩提示可能脱位 感染 感染是THA的一项严重并发症 表现为疼痛 功能丧失 治疗花费增加等 常需要将所有假体取出 发生率为1 2 细菌感染的机制 切口感染切口周围局部感染扩散远处感染灶血源性扩散潜伏感染复发 临床表现早期 疼痛 发热 伤口引流处皮肤发红功能恢复良好但疼痛持续存在不减轻提示慢性感染术后大量引流 多处伤口发红及术后长时间抗生素治疗也应特别注意 查体重点查关节活动度皮肤是否发红 肿胀是否有窦道生成是否有波动感 肺部感染 老年患者卧床后易引起肺部感染 嘱其多饮水鼓励患者自行做咳嗽 深
8、呼吸 扩胸等运动或利用拉手抬起伸屈以促进呼吸及血液循环必要时给予沐舒坦或生理盐水行雾化治疗 压疮 术后卧床需要及害怕疼痛而减少活动会导致患者皮肤长期受压 予气垫床 每2h给患者翻身 拍背 或嘱患者抬臀 按摩骶尾部保持床单清洁 干燥 无异物 随时更换湿污的床单 被套指导患者家属或护工正确使用便盆 避免拖 拉 推 拽等动作 以免皮肤破损发生压疮 泌尿道感染 保留导尿患者 每天用呋喃西林液清洁尿道口2次鼓励患者多饮水多排尿勤换洗内裤 保持会阴部干燥 清洁尿管定时开放 训练膀胱功能 争取术后2 3d拔除尿管 术后功能锻炼 正确的功能锻炼可促进患者恢复体力 增加肌力 增大关节的活动度为防止继发性损伤 康
9、复计划的制定必须遵循个体化 渐进性 全面性的原则应注意掌握练习进度 个别对待 采取循序渐进的原则 注意坚持 并根据患者的耐受程度随时调整 练习肌肉应先小腿后大腿再臀部的原则所有动作均应以患肢外展中立位为前提 以避免患髋关节内收 内旋 防止假体脱落 床上活动手术当天避免过多活动 搬动时小心抬起臀部 注意合适体位 防假体脱位及切口出血正确搬运患者 保护患侧髋部 始终保持患肢外展中立位患侧侧卧时 两腿之间应夹三角枕 避免髋关节内收每2h1次帮助抬臀 按摩以防压疮发生使用坐便器时应首先使床头抬高30 左右 使髋关节稍成屈膝位 下肢外展 内旋的基础上将坐便器送入 注意保护患侧髋关节 床上功能锻炼术后即可
10、以收缩 舒张的方法做股四头肌 臀中肌的肌肉等收缩锻炼术后第1d指导患者做踝关节主动伸屈活动以促进下肢静脉回流 收缩股四头肌 臀肌等 使肌肉保持一定的张力 防止肌肉萎缩鼓励患者自动活动双上肢 握拳 屈伸肘 腕关节 前屈后伸 外展内收肩关节 引体向上运动等活动 保持上肢肌力同时有助于保持呼吸功能正常 注意运动量由小到大 活动时间由短到长 所有的床上活动均在患肢外展中立位的状态下进行指导患者自行髋 膝关节屈伸练习 每天2 3次 每次15 20min 注意屈髋不能 90 指导患者在床上进行直腿抬高训练 抬高时足跟离床 20cm 空中停留5 15s 每天可练3O 5O次 离床功能锻炼起床之前需坐高 如感
11、头晕 卧床后再坐起 反复几次 避免体位性低血压下床方法 患者先移至健侧床边 健侧腿先离床并使脚着地 患肢外展 屈髋 45 由他人协助抬起上身使患侧腿离床并使脚着地 再拄双杖站起上床时按相反方向进行 即患肢先上床 离床活动第1d可各在上 下午床旁拄双拐站立5 10min 无不适时在床周行走数步离床活动第2d开始拄双拐在病室行走5 10min 上 下午以及睡前各1次 注意事项 立位行走练习根据手术及患者恢复情况而不同 术后3 5d即可扶起借助行器并需在旁给予协助下床活动指导患者上下床 下床行走时保持两腿分开 双手提起助行器向前移动10cm左右再放下 依靠助行器支撑身体的重量 患肢迈向前一小步 继续向前移动助行器 健肢再向前走一步 与患侧平行或稍向前 再重复上述动作在转弯时应以健侧为支点 患侧向健侧转动 逐步移动患肢完成转弯动作 以避免患肢过度外旋活动中有家属或医护人员协助并观察患者面色 呼吸 脉搏 以防止发生意外 出院指导 自行上 下床指导体位指导肌肉和关节活动训练及负重指导日常生活指导用药指导及定期随诊 THANKYOU
