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1、脑血管病CerebrovascularDiseases 吉林省中医药科学院第一临床医院张水生 概述 脑血管病 指由脑血管病变所引起的脑功能障碍的一组疾病总称 流行病学特点 高发病率 高死亡率 高致残率 高复发率 脑血管病 年龄 性别差异 我国平均发病年龄约在60岁左右 比西方人群早10年左右发病率 患病率 死亡率随年龄增长 65岁以上人群增长极显著 75岁以上发病率是45 54岁组5 8倍 男性高于女性WHO MONICA调查 1 5 1 人群分布特征 发病率与环境 饮食习惯 气候 纬度 等因素有关 总体分布呈北高南低 西高东低的特征 纬度每增高5 脑卒中发病率增加64 0 10万死亡率增加6
2、 6 10万 危险因素 不可改变的因素年龄 性别 种族可以改变的因素高血压 血脂 糖尿病 心脏病避孕药物 体重指数 BMI 吸烟 饮酒短暂性脑缺血发作 TIA 其他因素 HCY等 脑部血液供应及特征 颈内动脉系统 前循环 主要通过颈内动脉 大脑中动脉和大脑前动脉供应大脑半球前3 5 主要通过颈内动脉 大脑中动脉和大脑前动脉供应大脑半球前3 5 椎 基底动脉系统 后循环 主要供应大脑半球后2 5部分 脑干和小脑的血液 主要供应大脑半球后2 5部分 脑干和小脑的血液 脑底动脉环 Willis 由前交通动脉 大脑前动脉起始段 颈内动脉末端 后交通动脉 大脑后动脉起始段组成 血液供应特征 脑的正常血液
3、和能量供应平均脑重1500g 占体重2 3 脑血流量 800 1200ml min是全身的15 20 氧耗量 45ml min 65L 24h占全身的25 糖耗量 4 8g h 115g 24h 20ml 100g min半暗带区 10ml 100g min缺血中心区 0 40 60 缺血 血流减少 血流正常 脑组织对血流的依赖性 2 脑的能量代谢特点血供丰富 代谢旺盛血流量 氧和糖供应的依赖性强对缺血 缺氧极其敏感阻断脑血流30秒 脑代谢发生改变阻断脑血流2分钟 神经元电活动停止阻断脑血流5分钟 出现不可逆损伤 脑血管疾病分类 缺血性 短暂性脑缺血发作 TIA 脑梗死 动脉粥样硬化性脑梗死脑
4、栓塞腔隙性脑梗死出血性 脑出血蛛网膜下腔出血 缺血性脑血管病IschemicCerebralvascularDiseases 短暂性脑缺血发作脑梗死动脉粥样硬化性血栓性脑梗死脑栓塞腔隙性脑梗塞分水岭梗死 短暂性脑缺血发作 TIA TransientIschemicAttack 由颅内血管病变引起的一过性或短暂性 局灶性脑或视网膜功能障碍 临床症状一般持续10 15分钟 多在1小时内 不超过24小时不遗留神经功能缺损症状和体征 结构性影像学 CT MRI 检查无责任病灶 微栓子学说脑血管痉挛学说血液成分改变血液动力学改变其它 病因及发病机制 附壁血栓及粥样硬化斑块 微栓子 血流 阻塞小血管 缺血
5、症状 血管痉挛 血流 症状缓解 血管狭窄 血液成分改变 血流动力学改变 TIA 发病机制 临床特征 发作性 短暂性 可逆性 反复性 TIA 临床表现 常见症状 特征性症状 眼动脉交叉瘫 Horner征交叉瘫 对侧肢体瘫痪 面瘫 肢体麻木 失语 优势侧半球 TIA 颈内动脉系统 眩晕 平衡障碍 可伴耳鸣 跌倒发作 dropattack 短暂性全面性遗忘症 TGA 视力障碍 TIA 椎 基底动脉系统 常见症状 特征性症状 辅助检查 头CT MRITCD MRA DSA血常规和生化检查 癫癎 尤其是部分发作 表现为短暂性肢体抽搐 持续时间短 EEG异常 影像学检查可发现异常 梅尼埃病 青年女性多见
6、有眩晕 耳鸣 听力减退三主征 伴有恶心 呕吐等 时间超过24小时 有眼震 偏头痛 可有偏盲和轻瘫 但多见于年轻人 有剧烈头痛 发作时间超过24小时 其他 耳石症 MS 颅内肿瘤等有时表现为TIA 另外 低血糖 慢性硬膜下血肿也可以出现TIA症状 需要注意鉴别 TIA 诊断及鉴别诊断 诊断主要依靠病史 鉴别诊断 完全性中风的前兆 意义重大 治疗以抗血小板聚集为主首选阿司匹林治疗 推荐剂量为50 300mg d 或氯吡格雷治疗 抗凝治疗 伴发房颤和冠心病的降纤药物 TIA患者存在血液成分的改变病因治疗检查并积极治疗控制危险因素干预处理外科手术治疗颈动脉病变 内膜剥离术 神经介入治疗颈动脉狭窄 扩张
7、 支架术 TIA 治疗 TIA患者发生卒中的几率明显高于一般人群 一次TIA后1个月后发生卒中的几率为4 8 1年内12 13 5年内则达24 29 不同病因的TIA患者预后不同 颈内系统症状的TIA有70 的人预后不佳 而椎基底动脉系统TIA发生脑梗死的比例较少 在评价TIA患者时 应尽快确定病因以判断预后和决定治疗 TIA 预后 常用的TIA风险评估量表有ABCD评分加利福尼亚评分ABCD2评分目前临床常应用ABCD2评分 TIA 风险评估 评分0 6 高危 6 7分 中危 4 5分 低危 0 3分 此评分法综合ABCD和加利福尼亚评分二者特点 ABCD2评分 Lancet2007 369
8、 9558 283 ABCD2评分的风险度 脑梗死CerebralInfarction 1完全前循环梗死 TACI 三联征 高级神经活动障碍 同向偏盲 对侧较严重的运动和 或 感觉障碍 多为MCA近段主干闭塞2部分前循环梗死 PACI 三联征中的两个 或只高级神经活动障碍 或感觉运动缺损较TACI局限 多是MCA远段主干或ACA及分支闭塞3后循环梗死 POCI 同侧脑神经瘫痪及对侧感觉运动障碍 双侧感觉运动障碍 双眼协同活动及小脑功能障碍4腔隙性梗死 LACI 牛津郡社区卒中研究分型 OCSP 动脉粥样硬化性血栓性脑梗死脑栓塞腔隙性脑梗死分水岭梗死 临床常用分型 发病机制 动脉粥样硬化性血栓性
9、脑梗死CerebralThrombosis 在脑动脉粥样硬化等原因引起的血管壁病变的基础上 管腔狭窄 闭塞或有血栓形成 造成局部脑组织因血液供应中断而发生缺血 缺氧性坏死 引起相应的神经系统症状和体征 发病率最高 约占全部中风的70 80 发生在颅底动脉环 基底动脉 颈动脉分叉处 病理 梗塞后6小时以内 肉眼见不到明显病变8 48小时 出现明显的脑肿胀 脑沟变窄 脑回扁平 脑灰白质界线不清7 14天脑组织软化 坏死 开始液化坏死组织被吞噬和清除 胶质增生形成疤痕 大的软化灶形成囊腔 病理生理 中心坏死区 局部脑缺血后其中心部位的脑细胞在5 8分钟内既可发生不可逆性的坏死 缺血半暗带 周边区即为
10、缺血 半暗区 中包含了大量休眠的脑细胞 位于 半暗区 内的脑组织既可发展为坏死 也可以在及时恢复血流后保持该脑组织形态学的完整性 并且有可能恢复脑的功能 治疗目标 缺血半暗带Penumbra 缺血半暗带 缺血半暗带 临床表现 依据解剖部位不同可分为两大类 颈内动脉系统 前循环 梗死 椎 基底动脉系统 后循环 梗死 一 颈内动脉系统 前循环 梗死 1 颈内动脉血栓形成 无症状型 侧枝循环代偿良好 可以全无症状 急性梗塞型 表现有对侧瘫痪 同向偏盲 偏身感觉障碍 失语 失认 Horner征等 反复发作型 侧枝循环代偿不良 引起TIA 出现视神经交叉瘫 颅主要动脉闭塞的表现 2 大脑中动脉血栓形成主
11、干闭塞 表现对侧典型三偏综合征 优势半球受累出现失语症 非优势半球受累出现体象障碍 主干闭塞引起大面积的脑梗死 多有不同程度的意识障碍 严重时可出现脑疝 甚至死亡 皮质支闭塞 上部分支卒中表现为对侧以面 舌 上肢为重的感觉 运动障碍 伴Broca失语或体象障碍 无偏盲 下部分支卒中表现为对侧同向性偏盲及失用等 无偏瘫 优势半球受累出现Wernicke失语等 深穿支闭塞 内囊梗死 三偏 3 大脑前动脉血栓形成前交通动脉前主干闭塞可无症状 前交通动脉后主干闭塞常有对侧中枢性面舌瘫及下肢瘫 小便障碍 精神症状 强握摸索吸吮反射 优势半球病变可出现Broca失语等 皮质支闭塞表现为对侧中枢性下肢瘫及感
12、觉障碍 对侧肢体短暂性共济失调 精神障碍 强握摸索反射等 深穿支闭塞可致对侧中枢性面舌及上肢轻瘫 常有额叶性共济失调 二 椎 基底动脉系统 后循环 梗死 1 大脑后动脉血栓形成主干闭塞导致对侧同向性偏盲上部视野重 优势半球受累出现命名性失语 失读等 双侧受损可有皮质盲 面容失认症幻视和行为综合症 深穿支闭塞 红核丘脑综合征 丘脑穿通动脉阻塞出现病变小脑性共济失调 意向性震颤 舞蹈样不自主运动 对侧轻度丘脑型感觉障碍 丘脑综合征 丘脑膝状体动脉阻塞出现对侧偏身深感觉障碍 自发剧痛 共济失调 轻偏瘫及舞蹈 手足徐动症等 2 椎 基底动脉不同部位梗塞 大脑脚综合征 Weber 病灶侧动眼神经麻痹 对
13、侧偏瘫 中脑被盖综合征 Benedikt 病灶侧动眼神经麻痹 对侧肢体不自主运动 桥脑腹外侧综合征 Millard Gubler 病灶侧外展神经和周围性面瘫 对侧偏瘫 对侧偏身感觉障碍 脑桥腹内侧综合征 Fovile 病灶侧凝视麻痹 周围性面瘫 对侧偏瘫 脑桥被盖下部综合征 病灶侧展神经瘫 面神经核性麻痹 眼球震颤 病灶侧凝视麻痹 同侧共济失调 对侧痛温觉障碍 深感觉障碍 闭锁综合症 桥脑基底部双侧梗塞 意识清楚 但四肢瘫 双面瘫 不能张口说话 吞咽不能 仅保存睁闭眼和眼球垂直运动功能来表达自己的意愿 基底动脉尖综合症 基底动脉顶端 双侧大脑后动脉 小脑上动脉 后交通动脉闭塞引起 出现视觉障碍
14、 动眼神经麻痹 意识障碍 行为异常 意向性震颤 小脑性共济失调 偏侧投掷及异常运动 肢瘫 锥体束征 延髓背外侧综合征 Wallenberg 突发眩晕 恶心呕吐 眼球震颤 真性球麻痹 患侧面部及对侧偏身痛温觉障碍 患侧小脑性共济失调和Horner征 延髓旁正中综合征 Dejerine 病灶侧舌肌瘫痪及萎缩 对侧肢体中枢性瘫痪 对侧肢体深感觉障碍 Jackson综合征 病灶侧舌肌萎缩 对侧中枢性瘫痪 迷走 副神经麻痹 3 小脑梗塞小脑梗塞 可伴脑干损害 同侧肢体共济失调 肌张力减低 平衡障碍 站立不稳 眼球震颤 眩晕呕吐 继发脑水肿后 颅内压增高 可头痛 意识障碍 辅助检查 血液流变学 血小板聚集
15、 血粘度增高脑脊液检查 大多正常脑血管功能检查 经颅多谱勒超 TCD 脑循环动力学检查 CVA 脑血流和代谢检查 SPECT PET神经影像检查 CT MRI DSAMRI新技术 f MRI MRS DWI PWI 8小时 MRIT2相无明显病变 96小时 MRIT2相明显的梗塞灶 8小时 MRI弥散相明显的梗塞灶 神经影像检查 48小时 CT显示明显病灶 120小时 CT显示明显梗塞灶伴水肿带 超早期 3 6小时 评价缺血半暗区 灌注MRI PWI 灌注MRI PWI MRI T2 MRI DWI MRA 寻找脑血管异常的检查手段 颈动脉的超声波检查 寻找脑血管异常的检查手段 经颅多谱勒超声
16、波检查 寻找脑血管异常的检查手段 血管造影技术 DSA CTA MRA 缺血性脑血管病治疗原则 提高缺血区血液灌注增加氧的供应和利用降低脑代谢防止并发症防治中风复发 临床治疗 恢复脑血流 改善脑循环超早期溶栓治疗 rt PA UK 早期抗凝降纤治疗 低分子肝素 降纤酶 传统扩容稀释治疗 低分子右旋糖酐 神经保护治疗钙离子拮抗剂 自由基清除剂等脑水肿治疗 脱水药物的应用防治并发症 预防坠积性肺炎 控制感染等 预防中风再发 抗血小板聚集治疗 急性脑梗死的抢救 循证医学证实有效的治疗依次为卒中组织化治疗 卒中单元 溶栓治疗 rt PA 抗血小板聚集 阿司匹林类 抗凝治疗 肝素类药物 溶栓治疗 国内外公认的抢救治疗手段 时间就是大脑 溶栓治疗 显著减少了死亡及严重残疾 大大改善了生存者的生活质量 药物选择 组织型纤溶酶原激活物 t PA 尿激酶 UK 治疗途径 动脉溶栓 静脉溶栓选择标准 时间窗 挽救缺血半暗区 发病后3 6小时以内 CT阴性掌握适应症和禁忌症防治颅内出血的并发症 1适应证6h以内 体征持续存在超过1小时 且比较严重 NIHSS7 22分 CT已排除颅内出血 且无早期脑梗死低密
